I. Актуальність теми

Тема 1. Особливості адаптації, організація виходжування та годування недоношених дітей

Недоношені діти. Етіологічні фактори недоношеності. Анатомо­фізіологічні особливості. Ступені морфологічної та нейро-функщональної зрілості недоношених дітей. Особливості адаптації недоношених новонароджених та синдроми дизадаптації. Диференціальна діагностика гіпербілірубінемії у недоношених. Затримка внутрішньоутробного розвитку плода (ЗВУР): причини, діагностика, лікування, профілактика.

Принципи виходжування недоношених дітей в пологовому будинку та на другому етані виходжування. Особливості вигодовування недоношених дітей. Екстрена допомога при основних невідкладних станах у недоношених новонарод­жених: дихальній недостатності, парезі кишечника, гіпербілірубінемії, гіпоглікемії.

За даними статистики недоношені діти складають 4 - 12% всіх новонароджених, на Україні — біля 5%. Недоношеність є однією з важливих проблем охорони здоров’я в усьому світі. В неонатальному періоді вони гинуть в 20-30 разів частіше, вади розвитку у 10 разів частіше, ніж у доношених. Ці діти дають 60% перинатальної смертності. Значна частина недоношених дітей, які вижили, страждають фізичною, інтелектуальною неповноцінністю. Недоношеність є не тільки медичною, але і соціальною проблемою.

За даними ВООЗ, передчасним є народження дитини до закінчення повних 37 тижнів вагітності або раніше 259 днів. Критеріями недоношеності також рахується маса тіла при народженні менше 2500г і довжиною менше 45см. Критерієм життєздатності донедавно рахували строк гестації 28 тижнів і масу 1000,0 г. У зв’язку з рекомендаціями ВООЗ (1997), “права людини” має плід масою тіла 500,0 г і більше. На Україні невідкладну допомогу новонародженим проводять, починаючи з 500,0 г.

Профілактика передчасних пологів, удосконалення виходжування недоношених дітей є одним із шляхів зниження дитячої смертності. Значну роль у вирішенні цієї проблеми відіграє злагоджена робота терапевтів, акушерів-гінекологів, педіатрів.

Однією з найважливіших проблем сучасної медичної науки є проблема виходжування та реабілітації новонародженішх, що народилися з низькою масою тіла, обумовленою пренатальною гіпотрофією або затримкою внутрішньоутробного розвитку (ЗВУРР). Затримку внутрішньоутробного росту і розвитку діагностують у дітей, що мають недостатню масу тіла при народженні по відношенню до гестаційного віку. Згідно визначенню ВООЗ, діти, які народилися з масою тіла менше 2500г, визначаються як “малі для строку”. Низька маса тіла при народженні веде за собою не тільки високий ризик неонатальної захворюваності та летальності, але і негативно відображається на подальшому фізичному та психичному розвитку. Доведено, що наслідки ЗВУРР не зникають до 3–6 років. Перинатальна смертність у дітей із ЗВУРР в 4–10 разів вища, ніж при неускладненій вагітності. Найбільш частішою причиною мертвонародження при ЗВУРР є внутршшьоутробна асфіксія, котра пов’язана з дефіцитом глікогену у серці плода. У дітей, що народилися з малою масою тіла (меньше 2500г), смертність досягає 30%.

ІІ. Навчальні цілі заняття (з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

II. 1. Студент повинен мати уявлення (ознайомитися): α1

- Про місце недоношеності, ЗВУР в структурі анте- та перинатальної патології;

- Про статистичні дані щодо захворюваності, частоти виникнення ускладнень, летальності, найближчого та віддаленого прогнозу хворих;

- Про історію наукового вивчення та внесок відчизняних вчених;

II. 2. Студент повинен знати (засвоїти): α2

- етіологію недоношеності, ЗВУР;

- анатомофізіологічні особливості недоношеної дитини;

- критерії морфологічної та нейро-функціональної зрілості недоношених;

- особливості адаптації недоношених дітей та синдроми дизадаптації;

- ключові ланки патогенезу ЗВУР;

- клінічну класифікацію ступінів недоношеності та ЗВУР;

- типові клінічні прояви ЗВУР;

- лабораторну та інструментальну діагностику ЗВУР;

- диференційну діагностику гіпербілірубінемій у недоношених;

- принципи виходжування недоношених дітей;

- принципи лікування ЗВУР;

- особливості вигодування недоношених дітей та дітей з ЗВУР;

- профілактику недоношеності та ЗВУР;

- екстрену допомогу при основних невідкладних станах у недоношених новонароджених.

II. 3. Студент повинен оволодіти: α3

Навичками:

- Збирання скарг та анамнезу захворювання;

- Обстеження недоношеної дитини та дитини з ЗВУР та виявлення основних симптомів і синдромів;

- Сформулювати та обгрунтувати попередній діагноз;

- Визначення плану лабораторного та інструментального обстеження хворого (згідно стандартам діагностики);

Вміннями:

- інтерпритувати результати лабораторних та інструментальних досліджень;

- провести диференційну діагностику по основному синдрому враження у недоношеного новонародженого;

- провести диференційний діагноз між ЗВУР та внутріутробною гіпотрофією;

- надати рекомендації стосовно способу вигодовування, режиму та дієти недоношеної дитини та хворого на ЗВУР, враховуючи ступінь недоношеності і ЗВУР, важкість стану та супутню патологію;

- Скласти план виходжування та лікування неодошеного новонародженого та хворого на ЗВУР (згідно стандартам лікування) з урахуванням наявності ускладнень та супутньої патології;

- Надати невідклажну допомогу в екстримальних ситуаціях та невідкладних станах.

ІІІ. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)

- Студент повинен навчитися дотримуватися правил поведінки, принципів лікарської етики та деонтології біля ліжка недоношеного новонародженого та хворого на ЗВУР;

- Оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з родиною новонародженої дитини;

- Засвоїти почуття професійної відповідальності за своєчасність та адекватність надання кваліфікованої медичної допомоги.

ІV. Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліна	Знати	Вміти
1. Попередні (забезпечуючі)
Нормальна анатомія	Будову бронхо-легеневої системи, ЦНС, ССС, гепатобіліарної. СВС недоношеної дитини, кровопостачання та інервацію
Гістологія	Будову плеври, легенів, альвеол, судинної, гапатобіліарної системи, головного мозку
Нормальна фізіологія	Фізіологію органів та систем недоношених дітей в нормі, нормативні показники лабораторних та інструментальних методів дослідження, їхнє значення	Оцінити дані лабораторних та інструментальних методів обстеження пацієнта
Патологічна фізіологія	Ключові ланки патогенезу ЗВУР, гіпербілірубінемій
Патологічна анатомія	Морфологічні особливості розвитку варіантів ЗВУР в залежності від ступеня недоношеності та преморбідного фону	Аналізувати та інтерпретувати дані клінічного обстеження та додаткових методів обстеження хворих
Фармакологія	Фармакокінетику, фармакодинаміку, побічні еффекти медикаментозних препаратів, які застосовуються при виходжуванні недоношених дітей та лікуванні хворих на ЗВУР, гіпотрофію, гіпербілірубінемію, дихальну недостатність	Призначити лікування в залежності від ступеню доношеності та морфо-функціональної зрілості, індивідуальних особли­востей хворого, періоду захворювання. Означити оптимальний режим прийому та дози препара­тів. Виписати рецепти.
Пропедевтика дитячих хвороб	Основні етапи та методи клінічного обстеження хворого	Зібрати скарги, анамнез хвороби, життя, виявити основні фактори ризику недоношеності та МФЗ, провести об’єктивне обстеження хворого по органам і системам, виявити клінічні ознаки дизадаптації, недоношеності та МФЗ, інтерпретувати дані додаткових лабораторних та інструментальних досліджень
Променева діагностика	Нормативні показники оглядової рентгенографії органів грудної порожнини	Інтерпретувати дані оглядової рентгенографії органів грудної порожнини
2. Наступні (забезпечувані)
Госпітальна педіатрія	Клінічні прояви дизадаптації серцевосудиної системи, ускладнень гіпербілірубінемій, тактика лікування	Визначати клінічні прояви дизадаптацій ССС ускладнень гіпербілірубінемій, вміти призначити лікування
3. Внутрішньопредметна інтеграція
Бронхолегенева дисплазія	Клінічні прояви бронхолегеневої дисплазії та аномалій розвитку легеневої системи	Встановлювати характер­ні клінічні ознаки бронхо­легеневої дисплазії та проводити диференційну діагностику
Атрезія ЖВШ	Симптоми атрезії ЖВШ та гепатиту	Визначати клінічні ознаки атрезії ЖВШ та гепатиту проводити диференційну діагностику
Внутрішньочерепні крововиливи	Клінічні прояви внутрішньочерепних крововиливів	Визначати клінічні ознаки внутрішньочерепних крововиливів та проводити диференційну діагностику

V. Зміст теми

I. ПРИЧИНИ НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ:

1. Соціально–економічні і демографічні:

- харчування вагітної;

- характер медичного обслуговування;

- професійні шкідливості;

- сімейний стан матері;

- небажана вагітність;

- кліматичні та сезонні фактори;

2. Соціально–біологічні:

- вік батьків,

- шкідливі звички батьків,

- число попередніх медичних абортів,

- наявність спонтанних абортів,

- інтервал між пологами,

- результат попередньої вагітності,

- звичне невиношування,

- багатоплідна вагітність;

3. Клінічні:

а) з боку матері:

- інфекційні захворювання матері,

- ускладення даної вагітності (токсикози, неправильне положення плода, аномальне прикріплення плаценти);

- хронічні соматичні захворювання матері;

- оперативні втручання під час вагітності (особливо лапаротомія);

- хронічні гінекологічні захворювання матері;

- психічні та фізичні травми вагітної;

- імунологічна несумісність матері і плода;

- аномалії розвитку жіночих статевих органів, особливо матки;

б) з боку плода:

- внутрішньоутробні інфекції;

- хромосомні захворювання плода;

- аномалії розвитку плода.

II. ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ НЕДОНОШЕНОСТІ:

СТУПІНЬ НЕДОНОШЕНОСТІ	ГЕСТАЦІЙНИЙ ВІК, ТИЖДЕНЬ ВАГІТНОСТІ	МАСА ПРИ НАРОДЖЕННІ, Г
І ступінь	37–35	2500–2001
ІІ ступінь	34–32	2000–1501
ІІІ ступінь	31–29	1500–1001
IV ступінь (екстремальнонедоношені)	28 і менше	500–1000

ЗОВНІШНІ ОЗНАКИ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ:

1. Непропорційна будова тіла (довжина тіла 38 — 45см; окружність голови 26-34см; окружність грудей 24 - 33см);

2. Шкіра тонка, зморшкувата, багато лануго (першородний пушок);

3. Підшкірно–жирова основа тонка;

4. Низьке розміщення пупкового кільця;

5. Нігтеві пластинки м’які, не досягають краю;

6. Відкрита статева щілина (у дівчаток);

7. Яєчка не опущені в калитку (у хлопчиків);

8. М’які хрящі;

9. Вуха щільно притиснуті до голови, низько розміщені;

10. Мозковий череп переважає над лицевим;

11. Мале і бокові тім’ячка відкриті;

12. Кістки черепа м’які, податливі, незарощення швів.

III. ФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІЗМУ НЕДОНОШЕНОЇ ДИТИНИ:

1. Органічна і функціональна незрілість органів та систем (нервової, серцево-судинної, дихальної, травної, сечовидільної);

2. Незрілість адаптаційних механізмів;

3. Низька резистентність організму.

ОСОБЛИВОСТІ ТРАНЗИТОРНИХ СТАНІВ У НЕДОНОШЕНИХ:

1. Фізіологічна жовтяниця (наростає до 7–8–го дня, утримуєтеся три тижні і довше, високі показники білірубіну, загроза білірубінової енцефалопатії, потребує лікування);

2. Фізіологічна еритема (триває до 2 тижнів, яскраво–червоного кольору);

3. Фізіологічна втрата маси складає 9–14%, відновлюється на 2–3 тиждень;

4. Токсична еритема, гормональний криз, сечокислий інфаркт, транзиторна лихоманка не спостерігаються у недоношених немовлят.

IV. ЕТАПИ ВИХОДЖУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ:

1. ПОЛОГОВИЙ БУДИНОК

Реанімація та стабілізація в пологовому залі (детальний та вчасно зібраний анамнез) підготовлений персонал; тепловий захист, вчасна інтубація, адекватна вентиляція, оксигенація; оцінка за шкалою Апгар і за шкалою Доунеса; лабораторна та рентгенологічна діагностика; вирішення проблем з дихальною системою (застосування сурфактанту), первинний туалет так як і доношеного, за виключенням купання дитини; переведення дитини у відділ патології новонародженого пологового будинку кувезне виходжування.

2. СПЕЦІАЛІЗОВАНИЙ:

A. Створення оптимальних умов зовнішнього середовища: кувез (усім недоношеним, що народилися з масою менше 2000,0) режим: tо — 32–34°С індивідуально, вологість 60%

B. Оксигенотерапія — залежно від загального стану.

C. Вигодовування: перше вигодовування залежить від терміну гестації, маси тіла, загального стану.

- при І–ІІ ст. недоношеності (НД) — пероральне харчування розпочинають через 3 години після народження введенням стерильної води в кількості 3–5 мл, потім 5% розчином глюкози, грудне молоко дають через 6–9 год (І ст. НД), 9–12 год (ІІ ст. НД).

- при ІІІ–IV ст. НД — пероральне харчування розпочинають через 6 годин введенням стерильної води в кількості 1–2 мл, пізніше 5% розчином глюкози; через 12–18 год (ІІІ ст. НД) 24–36 год (IV ст. НД) дають грудне молоко.

- методи вигодовування: діти менше 34 тижня годують зондом переривчастим (кожне годування), постійним — діти менше 1500,0, діти більше 34 тижнів гестації — годуються через соску.

- визначення кількості молока: перші 10 днів — формула Ромеля: (Д.Д. – добова доза, n – кількість днів, m – маса в грамах);

- після 10 дня— об’ємний метод Д.Д.=1/5 маси тіла, при чому при І ст. НД — розрахунок на ідеальну масу; при ІІ ст. НД — на фактичну (2 тижні), далі на ідеальну; при ІІІ–ІV ст. НД — на фактичну масу (до тримісячного віку).

3. Дитяча поліклініка

На педіатричній дільниці нагляд за недоношеними дітьми менше 1700,0 здійснюють педіатр і патронажна сестра 4 рази на місяць до 7 міс. віку;

Більших дітей — двічі на місяць до 4–х місяців, потім 1 раз в місяць.

V. Основні принципи ДИСПАНСЕРИЗАЦІЇ НЕДОНОШЕНИХ НЕМОВЛЯТ:

1. Динамічний нагляд за фізичним і психомоторним розвитком;

2. Контроль за проведенням раціонального вигодовування;

3. Профілактика, рання діагностика та лікування рахіту, анемії;

4. Своєчасне виявлення та лікування неврологічних і ортопедичних порушень, а також порушень функцій зору і слуху.

ПРОФІЛАКТИКА НАРОДЖЕННЯ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ:

1. Охорона здоров’я майбутньої мами, починаючи з дитинства.

2. Запобігання медичним абортам.

3. Створення сприятливих умов для вагітної в сім’ї та на виробництві.

4. Своєчасне виявлення вагітних із загрозою передчасних пологів.

Дата добавления: 2015-06-26