Методы

1. ОбъемныйметодГейбнераиЧерни (немецкие педиатры ХГХ-ХХ ве­ка) — таблица 25.

^ Таблица 25

Объемный метод расчета суточного объема пищи ребенку грудного возраста

Возраст ребенка	Необходимый объем пищи -часть от массы тела	Примечание
7-10 дней - 2 месяца	1/5	Общий объем пищи не должен превышать 1 литр
2-4 месяца	1/6
4-6 месяцев	1/7
6-12 месяцев	1/8

Как видно из таблицы 25, суточный объем пищи у здорового ребенка можно рассчитать после его взвешивания и расчета необходимой части от полученного показателя массы тела. Чем старше ребенок, тем меньший объем пищи относительно массы он принимает.

Пример: ребенку 5 месяцев, масса тела 6650 г, необходимый объем пищи в течение суток составляет 6650: 7 = 950мл. Количество пищи на одно корм­ление — 950мл: 5 = 190 мл.

Внимание!!! При нормальноймассе тела (отсутствие гипо- и паратрофии) все показатели рассчитываются на фактическую массу тела ребенка.

2. Более точным методом расчета суточного объема молока, особенно в случае паратрофии. гипотрофии и недоношенности, является калорийныйметодМаслова (отечественный педиатр XX века):

Ах Вх 1000

С

где: А — возрастные потребности в ккал/кг м.т. (табл. 26); В — фактическая масса тела ребенка (кг); С — калорийность 1 л женского молока (табл. 26)

^ Таблица 26

Суточные потребности ребенка грудного возраста в энергии

Возраст ребенка	Необходимое количество ккал/1 кг массы тела	Примечание
1-3 месяца	120 (125)	1л (=1000 мл) женского молока в среднем составляет 700 ккал
4-6 месяцев	115
7-9 месяцев	110
10-12 месяцев	100 (105)

Исходя, из данных таблицы 26, потребность ребенка в ккал на кг массы тела с возрастом уменьшается.

Примеры.

1. Ребенку 4 мес. Масса тела 6400 г. Расчет необходимого суточного коли­чества молока:

115x6,4x1000

V=- = 1051мл.

700

Так как у ребенка грудного возраста суточный объем пищи не должен превы­шать 1л (табл. 25), необходимое количество молока в данном случае составля­ет 1000мл. Объем молока на одно кормление — 1000мл:6 = 166 = 170мл.

^ 2. Ребенку 2 месяца, масса тела 3800г.

120 x 3,8x1000

V=-= 650мл молока — суточный объем.

700

На одно кормление — 650мл: 7 = 93 = 95мл.

Внимание.'Метод Маслова применяется лишь до введения прикорма, так как после приема разнообразной пищи расчет сделать невозможно.

^ Потребности ребенка в основных ингредиентах

Одновременно с составлением необходимого объема принимаемой пи­ши педиатр должен рассчитать такой состав продуктов, чтобы имеющиеся в них ингредиенты соответствовали потребностям ребенка (табл. 27).

^ Таблица 27

Суточная потребность детей первого года жизни в основных ингредиентах (г/кг массы тела)

Ингреди­енты	Возраст (месяцы)	Вид вскармливания
Естественное	Смешанное	Искусственное
Белки	до 4	2-2,5	3 (адаптированные смеси) 3,5 (неадаптирован­ные смеси)	3 (адаптированные смеси) 4(неадаптирован­ные смеси)
4-9	3-3,5	3-3,5	3,5-4
9-12	3,5-4
Жиры	до 4	6,5-6
4-9	6-5,5
9-12	5,5-5
Углеводы	1-12	12-14

Внимательно рассмотрите таблицу 27. Из указанных данных следует:

1) в течение первого года жизни потребность малыша в белках увеличива­ется и зависит от вида вскармливания;

2) потребность в жирах уменьшается, в углеводах — остается без измене­ний, однако цифры одинаковы при всех видах вскармливания.

Внимание! Разница между потребностями ребенка и получаемым количест­вом ингредиентов не должна превышать 1 г (< >).

^ Однако при этом количество получаемых углеводов может превысить по­требности на 10 г.

При естественном вскармливании до 4,5-5 месяцев основным продук­том малыша является материнское молоко, количество которого и состав его ингредиентов рассчитывается по указанным правилам. Затем в питание вводится прикорм.

^ Введение прикорма

Прикорм — это постепенная замена материнского молока приготовленной пищей. Ко времени введения прикорма ферментная система кишечника ре­бенка уже достаточно зрелая (англ. mature) для того, чтобы полноценно пе­реварить и всосать всю дополнительную, кроме молока, пищу.

^ Необходимость прикорма обоснована следующим:

- постепенно количество молока у матери уменьшается;

- в грудном молоке достаточное для нормального развития ребенка коли­чество белков, жиров, углеводов имеется только до 4-5 месяцев малыша;

- в продуктах растительного происхождения имеются минеральные ве­щества, потребность в которых к концу первого полугодия увеличи­вается;

- для правильного функционирования желудочно-кишечного тракта нужна клетчатка, которой нет в материнском молоке;

- жевание (англ. mastication) во время прикорма — один из факторов правильного развития аппарата речи;

- благодаря прикорму ребенок постепенно приучается к приготовлен­ной пище и отвыкает от материнского молока.

I прикорм вводится обычно в 4,5-5 месяцев или когда масса тела ребенка уд­ваивается (англ. doubling) по сравнению с массой при рождении. Внимание:

- даже при удвоении массы тела прикорм вводится не ранее ^ 4 месяцев;

- по современным данным, в случае нормального развития ребенка прикорм можно ввести и в бмесяцев (но не позже!).

Возраст, в котором рекомендуется первая дача прикорма, несколько от­личается в разных странах:

• ^ Американская ассоциация педиатров — в возрасте свыше 5-6месяцев;

• Индия — не позже 6 месяцев;

• ВОЗ рекомендует введение прикорма не ранее 6-го месяца. Большинство детей первый прикорм получают в виде овощного пюре.

В случаях, когда ребенок плохо набирает массу тела или имеет неустойчи­вый стул (склонность к диспептическим расстройствам), целесообразно на­чинать введения прикорма со злаковой (англ. cereals) молочной каши.

^ Общие правила введения прикорма:

- в 4,5-5 месяцев ребенок переводится на 5-разовое вскармливание (через 4 часа); и на втором кормлении, т.е. в 10 часов, дается первый прикорм;

Внимание! Только одно кормление в течение суток заменяется приготовлен­ной пищей, остальные 4 раза малыш получает материнское молоко;

- первый раз приготовленная пища дается перед кормлением грудью, при этом нужно дать небольшое количество смеси — 15-20 мл, после

чего докормить малыша материнским молоком; затем в течение суток следует наблюдать за тем, как ребенок отреагировал на новую пищу, какой у него стул, состояние кожных покровов (вспомните экссуда-тивно-катаральный диатез);

при отсутствии нарушений на второй день можно дать малышу 50 мл прикорма и докормить грудным молоком;

на третий день малыш получает 70-80 мл приготовленной пищи и не­обходимый, но еще меньший объем материнского молока; и так далее ежедневно нужно увеличивать объем прикорма и умень­шать количество молока;

на протяжении 1-2недельоднокормлениеполностьюзаменяетсяпер­вымприкормом:

- прикорм нужно давать ложечкой, а не через соску, так как ребенок, легко пососав пищу из бутылочки, может отказаться от материнской груди, сосание которой требует более значительных усилий. Необхо­димо предупредить родителей, что ребенок не всегда с большим удо­вольствием принимает новую для него пищу, да еще из ложечки. Ма­ме необходимо набраться терпения и не торопиться, чтобы ребенок к этому привык;

- приготовленная пища должна быть гомогенной;

- по консистенции постепенно пищу жидкую (англ. thin) нужно заме­нить густой (англ. thick), которая приучает ребенка к жеванию;

- в целом полное введение первого прикорма занимает один месяц;

- прикорм можно начать, только когда ребенок здоров. Если малыш болен, необходимо дождаться его выздоровления.

При даче первого прикорма в виде овощногопюре первый раз блюдо обычно готовится из картофеля(варится на воде, лучше на овощном отва­ре — англ. broth; для приготовления гомогенной массы можно добавить не­много кипяченого коровьего молока). Как уже рассмотрено, на привыка­ние к первому прикорму уходит 1-2 недели.

Затем мама постепенно через 3-5 дней добавляет к картофелю по одно­мувиду другие овощи —морковь, капусту (англ. cabbage), кабачки (англ. veg­etable marrow), тыкву (англ. pumpkin), свеклу (англ. beet).

На 6 месяце в пюре постепенно вводится растительное, на 6-7 месяце — сливочное масло.

При введении I прикорма в виде молочнойкаши наиболее рациональны­ми считаются следующие злаки: рис, гречиха (англ. buckwheat), кукуруза (англ. maize, corn).

Внимание! На основании исследований последних лет считается, что в часто применяемых раньше манной и овсяной (англ. oatmeal) крупах имеется значительное количество белков глютена и птиалина, которые

способствуют возникновению у ребенка синдрома мальабсорбции (це-лиакии). Поэтому манную и овсяную кашу малышу раннего возраста лучше не давать.

Кроме соблюдения указанных общих методов введения первого прикор­ма, необходимо выполнять следующие правила приготовления и постепенно­го изменения состава каши:

- на протяжении первой недели ребенок получает 5% кашу, сваренную на половинном молоке, т.е. половина жидкости — это молоко, а вто­рая половина — это вода или, еще лучше, овощной отвар;

- затем на второй-четвертой неделях 5% каша постепенно заменяется на 8-10% кашу (на половинном молоке); после чего 10% каша варится на цельном молоке и к ней добавляется 3% сливочногомаслаи5% сахара:

- в целом на привыкание ребенка к одному виду злака тоже уходит 1 месяц.

Исследованиями последних лет установлено, что введение I прикорма в бо­лее ранний срок (до 4 месяцев) приводит к развитию следующих отрицатель­ных последствий:

- уменьшение количества грудного молока у матери (так как уменьшает­ся частота и активность сосания);

- появление анемии (так как уменьшается всасывание железа);

- частые бактериальные заболевания кишечника (в связи с нарушением правил гигиены);

- пищевая аллергия;

- вдальнейшем более частое возникновение гипертонической болезни, ожирения, атеросклероза.

Матери рекомендации по вскармливанию дает участковый или семейный врач. При госпитализации больного уже в приемном отделении дежурный врач на каждого ребенка первого года жизнизаполняет лист питания, в кото­ром по часам указываются необходимые продукты.

Если малышу 6 месяцев и ему полностью введен I прикорм, лист пита­ния будет иметь следующий вид (Внимание! В образцах здесь и далее суточ­ное количество принятой пищи — 1000 мл, на одно кормление — 1000: 5 = 200мл. Лист питания пока неполный):

6.00	10.00	14.00	18.00	22.00
Гр. молоко* -200 мл	Овощное пюре - 200 мл	Гр. молоко -200 мл	Гр. молоко — 200 мл	Гр. молоко — 200 мл

*Гр. молоко — грудное молоко (такое сокращение здесь и далее)

После полной адаптации ребенка к первому виду приготовленной пищи вводится IIприкорм — примерно в 5,5-6 месяцев. Если первым было овощ­ное пюре, то вторым — каша и наоборот. II прикорм постепенно на протя­жении недели заменяет четвертое кормление, т.е. в 18.00.

Образец листа питания ребенку 6,5 месяцев:

6.00	10.00	14.00	18.00	22.00
Гр. молоко — 200 мл	Овощное пюре -200 мл	Гр. молоко — 200 мл	Рисовая каша 10% -200 мл	Гр. молоко -200 мл

Таким образом, при назначении I и II прикормов ребенок получает ма­теринское молоко 3 раза в день. Целесообразно 2 вида прикорма разделить, обеспечив между ними один раз кормление грудью, так как:

- в 6 часов утра мать кормит ребенка одной грудью, а во второй грудной железе, которой она кормила еще накануне, застаивается много мо­лока;

- не следует нагружать желудочно-кишечный тракт малыша после пер­вого прикорма в 10.00 вторым прикормом в 14.00 и таким образом дать ему отдохнуть.

Студенты часто спрашивают: почему прикормы не вводят в 6.00 и 22.00? Объяснение простое. Утром желательно и ребенку и матери еще отдыхать, кормление грудью более простое для матери, да и малыш после этого быст­ро уснет. Получение плотной пищи на ночь — это нагрузка на желудочно-кишечный тракт, а ему тоже нужно отдохнуть.

Если второй прикорм введен полностью (на первый и второй прикормы ребенок получает соответственно в 10.00 овощное пюре и в 18.00 кашу), обычно меняется время приемов таких видов прикормов — в 10.00 ребенок получает кашу, в 18.00 — овощное пюре.

На 7 месяце II прикорм расширяется и приобретает вид обеда: ребенок по­лучает нежирный мясной бульон, который постепенно заменяется супом, и овощное пюре. Соотношение между ними по объему приблизительно 1:2 (суп — 60-70 мл, овощное пюре — 140-130 мл). Эти два блюда мамы часто соединяют вместе. Получаемая пища называется суп-пюре овощной.

С 6 месяцев в рацион II прикорма вводятся сухарики, печенье (количест­во постепенно увеличивается от 3-5 г до 10-15 г в конце 1 года жизни). С 7 месяцев ребенок получает хлеб пшеничный — соответственно с 5 г до 10 г (табл. 28). Обычно мучные изделия размягчаются в бульоне.

С 7 месяцев в кормление вводится мясной фарш (из курятины, свинины, говядины). Начиная с небольших порций — ^ 5 г, постепенно увеличивается разовый прием фарша до 20-30 г.

С 8-9 месяцев ребенку 1-2 раза в неделю вместо мяса можно рекомендо­вать pjj6jQje_djapni.

Учитывая ферментативную незрелость желудочно-кишечного тракта ре­бенка, отсутствие или начало прорезывания зубов, мясо вначале необходи­мо давать в хорошо перетертом, лучше гомогенном виде. С возрастом мяс­ное блюдо готовится в более плотном виде, и к концу года ребенок получа­ет фрикадельки (англ. quenelle), котлеты (англ. cutlet). Максимальное коли­чество в этом возрасте на один раз — 70 г.

Внимание! Введение мучных изделий, мясного блюда не увеличивает общее

количество П прикорма.

Оно, как и раньше, должно составлять 200 г.

Поэтому количество супа-mope уменьшается.

Одновременно при расширении П прикорма следует постепенно при­учитьребенка к другим злакам — гречневой, кукурузной, затем к манной и овсяной каше.

Образец листа питания ребенку 7,5 месяцев:

6.00	10.00	14.00	18.00	22.00
Гр. молоко -200 мл	Рисовая каша 10%- 200 мл	Гр. молоко -200 мл	Суп на мясном бульоне -50 мл Овощное пюре - 115 г Мясной фарш - 30 г Печенье - 5 г	Гр. молоко -200 мл

На ^ 7-8 месяце ребенку в рацион питания вводится III прикорм. К этому времени в материнской груди образуется меньше молока, его застой в мо­лочных железах не является опасным, поэтому нет необходимости чередо­вать грудное молоко и прикормы. Ребенок растет и обед, который он полу­чал в 18.00, переносится на обеденное время взрослого человека — 14.00.

В 18.00 малыш получает III прикорм. Он уже разнообразный:

- нежирный — 9%, 20% жирности — творог (30 г и 50 г к концу 1 года) и кефир;

- сухарик, печенье, булка, залитые горячим молоком; таким образом, цельное коровье молоко можно давать ребенку в 7 месяцев;

- на 10 месяце жизни можно дать второй раз в день кашу, однако из дру­гой крупы.

Образец листа питания ребенку 10 месяцев:

6.00	10.00	14.00	18.00	22.00
Гр. молоко -200 мл	Рисовая каша 10% -200 мл	Суп на мясном бульоне -50 мл Овощное пюре - 100 г Мясной фарш - 40 г Хлеб-10 г	Творог 20%-40 г Кефир — 160 мл	Гр. молоко -200 мл

В настоящее время удобными являются сухие инстянтные кяпго, для при­готовления которых нужно только смешать сухой порошок с теплой кипяче­ной водой и перемешать. Преимуществом этих продуктов является гаранти­рованный состав, безопасность инфицирования, а также обогащение основ­ными витаминами, кальцием, железом и др. (см. «Приложение №4»).

А также изготавливаются консервированные продукты, которыми мож­но воспользоваться при введении прикорма в зависимости от возраста ре­бенка. Например:

• сухая молочная смесь «Колобок» (с толокном) — с 5-6 месяцев;

• «Бебимикс» (Югославия) с зеленым горошком и томатом, с картофе­лем и шпинатом (англ. spinach) — с 3 месяцев;

• овощное пюре «Топ-Топ» (Голландия) — на 6-м месяце;

• «Нестле» (Швейцария) — рисово-кукурузная каша с бифидобактери-ями, молочно-пшеничная каша, пшенично-овсяная, пшенично-ба-нановая и с другими фруктами, рисом, со многими злаками в одном составе — с 4-6 месяцев (варить их не надо);

• мясные консервы «Чебурашка» (свинина, говядина), «Петушок» (ку­риный фарш), «Мясное пюре» (говядина) — с 7 месяцев; «Говядина с языком» (пюре) — с 8 месяцев; «Телятина с печенью» — с 8 месяцев;

• «HiPP» (Австрия) — мясное пюре «Юниор» с рыбным, куриным, ин­дюшачьим, телячьим пюре и др. — с 8 месяцев;

• фруктово-творожное пюре «Дуэт», фруктовое пюре «Карапуз» (яб­лочное, тыквенное, вишневое и др.), «Банановое», овощные пюре и др.

Введение прикормов закончено. Так как у матери молока выделяется все меньше и меньше, то обычно с10-11 месяца первое, а к концу года последнее кормление заменяются цельным коровьим молоком, можно с печеньем или булкой.

Однако (Внимание!!!), если у матери имеется молоко, и она не работает, или рабочее время у нее короткое, то наиболее идеальным для нормального развития ребенка считается кормить его грудным молоком, хотя бы 1-2раза в день, и после первого года жизни (до тех пор, пока у матери будет молоко).

Дата добавления: 2015-06-04