Тема: Аффективные бредовые расстройства

Лекция 14

Маниакальные расстройства человека, как правило, проявляются в чрезмерно приподнятом настроении, в чрезмерной физической активности, а также в неестественном ускорении движений и речи.

Легкая форма маниакальных расстройств носит название гипомании. На протяжении всего жизненного цикла у человека могут наблюдаться и одни депрессивные фазы, так называемое депрессивное расстройство, и чередование депрессивных и маниакальных эпизодов, и лишь маниакальные фазы с фазами полного восстановления между ними. Наличие лишь эпизодов маниакальных расстройств с периодами восстановления носит название маниакально-депрессивный психоз.

Люди, страдающие лишь маниакальными расстройствами, переживают легкие депрессивные состояния, которые проявляются в виде снижения активности. Однако и находясь в депрессивной фазе человек в течение нескольких дней проявляет повышенную активность и ускорение речи. Гипомания и мания человека не такие распространенные явления, как депрессия. Поэтому большинство больных и не знают о наличии у них заболевания, обращаясь за медицинской помощью лишь находясь в подавленном состоянии. Во время постановки диагноза врач, в первую очередь, исключает соматическую болезнь, которая может явиться причиной расстройства.

Симптомы мании человека развиваются довольно быстро, как правило, в течение нескольких дней. На ранней стадии маниакальные расстройства, которая отличается своей умеренностью, больной пребывает в лучшем, чем обычно, настроении, выглядит более ярким, молодым и полным энергии. Человек пребывает в состоянии эйфории, однако может быть придирчивым и раздражительным. Иногда наблюдаются случаи откровенной враждебности и агрессии к окружающим людям. При этом пациент считает, что он в полном порядке. Отсутствие самокритики приводит к тому, что человек становится бестактным, нетерпеливым и навязчивым. Любая попытка воздействия на него вызывает лишь вспышки раздражительности.

При этом умственная деятельность больного увеличивается, способствуя возникновению состояния, которое называется «скачка идей». Человек легко отвлекается, очень часто перескакивает с одной темы на другую при разговоре с собеседником. Иногда наблюдаются ложные, сильно преувеличенные представления больного относительно своего материального положения, социальной значимости, способностей, как умственных, так и физических, собственной изобретательности. Преувеличение масштаба собственной личности может привести к тому, что больной начинает мнить себя самим Богом.

При развитии маниакального расстройства больной считает, что ему либо помогают какие-то люди, либо они его преследуют. Иногда возникают слуховые или зрительные галлюцинации, иллюзии, которых на самом деле не существует. У человека снижается потребность в сне. Больной принимает активное участие в различных сферах деятельности, включая и опасный бизнес, и азартные игры. Сексуальное поведение такого человека может иметь рискованные последствия. Однако при всем при этом больной не чувствует поджидающей его опасности, которую может повлечь подобный образ жизни.

В самых тяжелых случаях маниакальных расстройств физическая и умственная активность становится настолько высокой, что теряется любая связь между поведением и настроением, что влечет бессмысленное возбуждение. Подобный случай требует срочного и безотлагательного медицинского вмешательства, т.к. при отсутствии лечения человек может умереть от физического истощения. В случае менее тяжелой степени маниакального расстройства госпитализация может потребоваться для того, чтобы защитить и больного, и его семью от разрушительного финансового и сексуального краха.

Маниакально-депрессивный психоз – эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным восстановлением психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболевание может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (монополярный маниакальный психоз и монополярный депрессивный психоз).

До настоящего времени этиологические факторы возникновения маниакально-депрессивного психоза неизвестны. Однако выявлено несколько закономерностей в развитии этого заболевания. К ним относятся наследственное предрасположение, биохимические и биологические изменения в организме, возраст, пол (чаще болеют женщины) и конституциональные особенности.

Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередование аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков, отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни.

Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином «фаза», понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После окончания фазы полностью восстанавливается психическое здоровье. Продолжительность фаз от нескольких дней до нескольких лет (в среднем 2-6 месяцев).

Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность фаз. У некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще весной и осенью. У одних больных фазы возникают ежегодно, у других – наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни.

Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств:

1.пониженным настроением;

2.замедлением мыслительных процессов;

3.двигательной заторможенностью.

Психические нарушения. Пониженное настроение, подавленность, тоска являются наиболее характерными признаками депрессивной фазы. Выраженность эмоциональных нарушений бывает различной – от легких степеней подавленности и безрадостности до переживания витальной тоски, с безысходностью и отчаянием. Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у женщин.

В легких случаях эмоциональные нарушения проявляются в подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, плохим самочувствием, психической и физической утомляемостью. В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не могут вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявления аффекта тоски является состояние, получившее название «взрыв тоски». Оно проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, суицидальными попытками.

Обычно наблюдаются суточные колебания в выраженности депрессивных переживаний. Больные испытывают тоску и тревогу в утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается. Внешний вид больных соответствует их аффективным переживаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной головой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями.

Замедление мыслительных и ассоциативных процессов выражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой задержкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредотачивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное напряжение кажется непреодолимым. Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно. Нарушения мышления у депрессивных больных могут выражаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрессивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообвинения, самоуничижения. При легких депрессивных состояниях наблюдаются навязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомнения. В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие всякого чувства. У таких больных можно наблюдать и дереализацию, и деперсонализацию. При этом больные говорят, что мир воспринимается не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, окружающее похоже на декарации. При сомато-психической деперсонализации больные недостаточно четко воспринимают свое тело: «Я как бы растворяюсь в окружающем, не чувствую своих границ». У больных утрачивается ощущение сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью.

Выраженность двигательной заторможенности различна – от легких степеней до депрессивного ступора. Движения часто замедленны, позы однообразны. Больные жалуются, что им трудно двигаться и говорить.

Больные в депрессивном состоянии не строят планов на будущее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание – умереть. Стремление к самоубийству у таких больных наблюдается постоянно: в одних случаях это мимолетные мысли, в других эти мысли возникают периодически, особенно в утренние часы. При этом появляются тенденции обдумывания способа совершения самоубийства.

Вегетативные и соматические расстройства обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повышение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппетита, запоры, снижение массы тела.

Маниакальные состояния (фазы) характеризуются противоположными депрессии симптомами:

1. 1.повышенным настроением;

2. 2.ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций;

3. 3.психомоторным возбуждением.

Маниакальные состояния могут быть относительно легкие – гипомании, средней выраженности – типичные маниакальные состояния и тяжелые – мания с бредом величия, мания со спутанностью.

Развитие маниакального состояния чаще происходит постепенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшается настроение, появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью. Сон у таких больных непродолжительный, но глубокий, по утрам они легко встают и включаются в привычную деятельность. Самооценка обычно повышена, мимика живая. Неприятные события не оказывают влияния на настроение.

Аппетит чаще повышен, отмечаются колебания артериального давления, тахикардия.

При нарастании маниакального состояния настроение становится неадекватным: необычно жизнерадостным, больных охватывает жажда деятельности, однако из-за отвлекаемости внимания не могут довести дело до конца. Ассоциации у таких больных возникают по поверхностным признакам, темп мышления ускоряется.

При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, проявляют склонность к рисованию, однако с ухудшением состояния их деятельность принимает беспорядочный характер и теряет продуктивность.

Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоценивают свои внешние данные. В этом состоянии утрачивается чувство такта, больные становятся фамильярными, громко смеются, шутят, утрачивают чувство дистанции. При нарастании маниакального состояния больные становятся возбужденными, говорят без умолку, дают советы, во все вмешиваются, поют, танцуют. Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказать всю свою мысль, а выкрикивают только отдельные фразы, или слова (скачка идей). Из повышенного самочувствия и активности легко возникают бредовые идеи величия. Чаще всего речь идет о болезненном преувеличении своих талантов, красоты, заслуг. По содержанию эти идеи жизненны, но не соответствуют действительности. Так, один больной утверждал, что он играл главную роль в революции. При маниакальном состоянии не бывает абсурдных бредовых идей. Больные высказывают идеи, как бы шутя, легко могут от них отказаться. Эти идеи обычно не оказывают влияние на поведение больных.

Смешанные состояния наблюдаются у 20% больных маниакально-депрессивными психозами. Они могут возникать при переходе одной фазы в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. Например, депрессивное состояние сочетается с двигательным возбуждением и интеллектуальным торможением, депрессия – с ускорением интеллектуальной деятельности и двигательной заторможенностью.

Депрессивный синдром:

- Типичный депрессивный синдром характеризуется депрессивной триадой: гипотимией, подавленным, грустным, тоскливым настроением, замедлением мышления и двигательной заторможенностью. Диапазон гипотимических расстройств велик – от легкой подавленности, грусти до глубокой тоски, при которой больные испытывают тяжесть, боль в груди, бесперспективность и никчемность существования. Затруднения в ассоциативном процессе проявляются в обеднении мышления, мыслей мало, они текут медленно, прикованы к неприятным событиям: болезни, идеям самообвинения. Никакие приятные события не могут изменить направление этих мыслей. Ответы на вопросы у таких больных носят односложный характер, между вопросом и ответом часто возникают длительные паузы. Двигательная заторможенность проявляется в замедлении движений и речи. Речь тихая и вялая, медленная. Мимика скорбная, движения однообразны, больные подолгу могут оставаться в одной и той же позе. Иногда двигательная заторможенность может сменяться приступом возбуждения, взрывом тоски. Больной внезапно вскакивает, бьется головой об стену, царапает себе лицо, может поранить себя, выброситься из окна и т.д. При депрессиях часто наблюдаются суточные колебания (наиболее характерны для эндогенных депрессий). В ранние утренние часы больные испытывают безысходность, тоску, отчаяние. Именно в эти часы больные особенно опасны для себя, самоубийства чаще всего совершаются именно в это время. В зависимости от преобладания в структуре депрессии различных компонентов выделяют тревожную, тоскливую, апатическую депрессии и другие варианты депрессивного состояния.

- Маскированная депрессия (депрессия без депрессии) характеризуется преобладанием различных двигательных, чувствительных или вегетативных расстройств. Клинические проявления таких депрессий крайне разнообразны. Часто встречаются жалобы на расстройства сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения. Наблюдаются приступы болей в области сердца и желудка, иррадиирующие в другие участки тела. Эти расстройства часто сопровождаются нарушениями сна и аппетита. Сами депрессивные расстройства недостаточно отчетливы и маскируются соматическими жалобами. При маскированной депрессии:

1. больной длительно, упорно и безрезультатно лечится у врачей различных специальностей;

2. при обследовании таких больных не выявляется никаких заболеваний;

3. несмотря на неудачи больные упорно продолжают посещать врачей.

- Депрессивные эквиваленты предполагают периодически возникающие состояния, сопровождающиеся разнообразными жалобами и симптомами преимущественно вегетативного характера, заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном психозе.

Сравнительно-возрастные особенности депрессивного синдрома.

У детей дошкольного возраста депрессии проявляются вегетативными и двигательными нарушениями, так как этому возрасту свойственны именно эти формы реагирования.

В более раннем возрасте депрессии еще меньше напоминают депрессии. Дети становятся вялыми, двигательно беспокойными, у них нарушается аппетит, наблюдается потеря массы тела, нарушается ритм сна.

Депрессивные состояния могут возникать при эмоциональной депрессии, лишении ребенка контакта с матерью. Например, при помещении ребенка в лечебное учреждение вначале у него возникает двигательное возбуждение с плачем, отчаянием, затем появляется апатия, вялость, отказ от еды и игр, склонность к соматическим заболеваниям.

В возрасте 6-12 месяцев у детей, разлученных с матерью и находящихся в плохих условиях, появляется адинамия, анорексия (отвращение к пище), снижение или исчезновение реакций на внешние раздражители, задержка развития психики и моторики.

У детей раннего возраста чаще встречается адинамическая и тревожная депрессия. В дошкольном возрасте преобладают вегетативные и двигательные расстройства. При этом внешний вид детей свидетельствует о пониженном настроении: страдальческое выражение лица, поза, тихий голос. В этом возрасте отмечаются суточные колебания самочувствия, появляются ипохондрические жалобы на неприятные ощущения в различных частях тела.

У детей младшего школьного возраста на первый план выступают нарушения поведения: вялость, замкнутость, потеря интереса к играм, трудности в усвоении школьного материала. У некоторых детей наблюдается раздражительность, обидчивость, склонность к агрессии, прогулы школы. Жалоб на тоску у детей выявить не удается. Могут наблюдаться психосоматические эквиваленты: энурез, снижение аппетита, похудание, запоры.

В препубертатном возрасте уже обнаруживается депрессивный аффект, который сочетается с выраженными вегетативными расстройствами, головными болями, нарушениями сна, аппетита, запорами, стойкими ипохондрическими жалобами. У мальчиков часто преобладает раздражительность, у девочек – подавленность, слезливость, вялость.

В пубертатном возрасте клиническая картина депрессии приближается к депрессивным состояниям взрослых, но менее отчетливо выражена ассоциативная заторможенность. Больные достаточно активно высказывают идеи самообвинения и ипохондрические жалобы.

Особенности депрессивных синдромов позднего возраста связаны с изменениями психической деятельности человека и обусловлены процессами возрастной инволюции. Для депрессий позднего возраста характерна своеобразная «сниженность и измельчание» расстройств, отсутствие депрессивной самооценки и депрессивной переоценки прошлого (прошлое чаще воспринимается как благополучное и счастливое), преобладание опасений за здоровье, страх перед материальными затруднениями.

В позднем возрасте выделяют депрессии простые, с заторможенностью и тревожные. Простые депрессии с возрастом встречаются реже, и увеличивается число тревожно-ипохондрических и тревожно-бредовых состояний. Наибольшее число депрессивных состояний с тревогой приходится на возраст 60-69 лет.

При всех вариантах депрессивных состояний наблюдаются нарушения сна, аппетита, изменения массы тела, запоры и т.д.

Сравнительно-возрастные особенности течения маниакально-депрессивного психоза.

Маниакально-депрессивный психоз у детей. Очерченные клинически эндогенные аффетивные фазы маниакально-депрессивного психоза возникают в возрасте не ранее 12-14 лет, т.к. незрелость личностной структуры не допускает аффективных заболеваний. Однако за последние годы накоплены клинические наблюдения, свидетельствующие о закономерностях формирования аффективных расстройств у детей. При этом в клинических проявлениях аффективных фаз не содержится типичных симптомов. У детей ведущими являются вегетативные и соматические проявления, характеризующие аффективные расстройства. У детей при депрессиях чаще наблюдаются нарушения сна и питания, сопровождающиеся вялостью и медлительностью. У детей часто наблюдаются ночные страхи, нарушения засыпания, страхи темноты, жалобы на неприятные ощущения в разных частях тела. У младших школьников появляется собственно психический компонент: на фоне вегетативно-соматических нарушений наблюдаются затруднения в обучении, дети становятся менее общительными, молчаливыми, появляется несвойственная раньше застенчивость, робость.

Маниакальные состояния у детей, несмотря на атипичность, более заметны, чем депрессивные, т.к. обычно появляются нарушения поведения. Свойственные детям живость и веселость во время игр усиливаются, они становятся расторможенными и неуправляемыми, не соразмеряют свои возможности.

В подростковом периоде клинические проявления этого заболевания мало отличаются от проявлений у взрослых. В этом возрасте девочки заболевают в 3 раза чаще мальчиков. Заболевание начинается с депрессивной фазы. При маниакальных состояниях наряду с гиперактивностью, повышением самочувствия, отвлекаемостью обнаруживаются психопатоподобные формы поведения. Именно эти расстройства могут маскировать маниакльную фазу психоза. Психопатоподобное поведение проявляется в нарушении школьной дисциплины, алкоголизации, правонарушениях, агрессии.

Маниакально-депрессивный психоз в позднем возрасте значительно увеличивается частота депрессивных состояний, при этом отмечается усложнение и удлинение депрессивных фаз. В инволюционном возрасте наблюдается преобладание тревожно-ажитированных депрессий, когда наряду с тоской имеет место тревожное возбуждение. Такие депрессии протекают тяжело и нередко требуют госпитализации больного.

Маниакальные состояния в пожилом возрасте встречаются реже. Они протекают в виде гневливой мании с раздражительностью и конфликтностью. Нередко больные благодушны, суетливы, непродуктивны. Иногда преобладает дурашливость и гиперсексуальность. Возникновение маниакально-депрессивного психоза в позднем возрасте свидетельствует об ухудшении прогноза в связи с затяжным течением, устойчивостью к терапии и неполным выходом из болезненного состояния.

Дата добавления: 2015-06-04