Изменения в теории терапевтического процесса

Изменения в технических процедурах

Хотя Фрейд знал о случае Анны О. от Брейера в 1882 году и изучал гипноз у Шарко с октября 1885 по февраль 1886 гг., он ограничивался использованием общепринятых терапевтических методов того времени, когда начинал практиковать. На протяжении почти 20 месяцев он применял электростимуляцию, водолечение, массаж и т. д. (Джонес, 1953; Глава 12). Неудовлетворен­ный результатами, он начал использовать гипноз в декаб­ре 1887 г., очевидно, пытаясь подавить симптом пациента. В случае Эммы фон Н. (1889) Фрейд впервые исполь­зовал гипноз в целях катарсиса. Его терапевтический подход состоял в следующем: он гипнотизировал паци­ентку и приказывал ей рассказывать о происхождении каждого из ее симптомов. Он настойчиво спрашивал, что испугало ее, что вызвало рвоту или опечалило ее, когда происходили те события и т. д. Пациентка отве­чала серией воспоминаний, что сопровождалось сильным аффектам. В конце Фрейд внушал пациентке, чтобы она забыла эти воспоминания.

– 11 –

К 1892 году Фрейд осознал, что его способность гипнотизировать пациентов небезгранична, и он встал перед выбором: либо отказаться от катартического ле­чения, либо попытаться делать это без сомнамбуличес­кой стадии (Броер и Фрейд, 1893—95, с. 108). Чтобы объяснить свой подход, он напомнил, что Бернхейм продемонстрировал, что пациентов можно заставить вспомнить события просто путем внушения (с. 109). Фрейд, следовательно, пришел к предположению, что пациенты знают все, что имеет для них патогенное значение, и вопрос только в том, чтобы заставить их со­общить это. Он приказывал пациентам лечь, закрыть глаза и сконцентрироваться. Он надавливал на лоб и настойчиво говорил, что воспоминания должны появить­ся (с. 270).

Элизабет фон Р. (1892) была первой пациенткой, ко­торую Фрейд вылечил внушением в бодрствующем со­стоянии. К 1896 году Фрейд отказался от гипноза¹. Не совсем ясно, когда он отказался от использования вну­шения как основного терапевтического инструмента. Тем не менее, к 1896 г. Фрейд уже совершенно закон­чил свою работу над «Толкованием сновидений», хотя она не была опубликована до 1900 г. Вероятно, со спо­собностью постигать структуру и значение сновидений возросло его умение интерпретировать их. Как следст­вие этого, Фрейд получил возможность все более и бо­лее полагаться на спонтанное продуцирование материа­ла пациентом. Он мог использовать интерпретации и конструкции, чтобы достичь вытесненных воспоминаний.

Точной даты открытия процедуры свободных ассо­циаций нет. Вероятно, она постепенно развивалась между 1892 и 1896 годами, уверенно очищаясь от гипно­за, внушения, давления и опрашивания, которые сопро­вождали ее вначале (Джонес, 1953, с. 242—244). На­меки на нее появились уже в 1889 г., в случае Эммы фон Н. (Брейер, Фрейд, 1893—95, с. 56). Джонес опи­сывает исторический случай, когда Фрейд настойчиво расспрашивал Элизабет фон Р. и она упрекнула его в том, что он прерывает ход ее мыслей. Фрейд скромно принял этот совет, и метод свободной ассоциации сде­лал гигантский шаг вперед.

__________

¹ См. комментарии «Страки. Стандарт Эдишн», 2:111.

– 12 –

Фрейд объяснял, что при отказе от гипноза и внуше­ния утрачивается возможность доступа к вытесненному материалу и, следовательно, возможность получить па­тогенные воспоминания и фантазии. Свободная ассоци­ация — совершенно достаточный заменитель их, позво­ляющий непроизвольным мыслям пациента проявиться в терапевтической ситуации. Вот описание этого метода, сделанное Фрейдом: «Не оказывая какого-либо давле­ния, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на со­фе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения пациента. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же, как избега­ет всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как беседа меж­ду двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий и любых отвлекающих ощущений, которые мо­гут отвлечь его внимание от его собственной умствен­ной деятельности. Для овладения идеями и ассоциаци­ями пациента аналитик просит «разрешить ему войти» в такое состояние, как если бы они беседовали бесцель­но, бессвязно, наугад» (1904, с. 250—251). Процедура свободной ассоциации стала известна как (фундамен­тальное, или основное, правило психоанализа (Фрейд, 1912а, с. 107).

Свободная ассоциация остается основным и единст­венным методом коммуникации для пациентов в ходе психоаналитического лечения. Интерпретация же оста­ется основным, наиболее важным инструментом анали­тика. Эти две технические процедуру придают психо­аналитической терапии отличительную печать. Другие способы общения также встречаются во время курса психоаналитической терапии, но они являются не ос­новными, а подготовительными, или вторичными, они не типичны для психоанализа. Этот момент будет обсуж­даться в секции 1.34.

Работа «Об истерии» может рассматриваться как начало психоанализа. В ней можно увидеть, как Фрейд боролся за обнаружение того, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Впе-

– 13 –

чатляет тот факт, что некоторые из тех явлений, которые в то время описывал Фрейд, стали основой психоана­литической теории терапии. Как это характерно для Фрейда, он начал с борьбы по преодолению препятст­вий его терапевтическому подходу. И только позже осознал, что эти помехи были решающими для понима­ния неврозов пациентов и терапевтического процесса. Настойчивость и гибкость дали возможность Фрейду справиться со множеством препятствий, что и привело к открытию психоанализа.

В предварительном сообщении (1893) Брейер и Фрейд. (1893—95) утверждали, что «каждый отдельный ис­терический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспо­минания о событии, которым тот симптом был спрово­цирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает то событие, как можно бо­лее детально и переводит аффект в слова». Они полага­ли, что только путем отреагирования пациент может достичь полного «катартического» эффекта, и, таким об­разом, освободиться от истерического симптома. Эти переживания, как они утверждали, отсутствуют в па­мяти пациента в нормальных условиях и могут быть получены только путем гипноза.

Патогенные мысли сохранились такими «свежи­ми» и так аффективно заряженными, потому что они не были включены в нормальный процесс разрядки. Они имели дело с «удушенными» аффектами (с. 17). Раз­рядка от «удушенных» аффектов лишила бы патоген­ные воспоминания их силы, и симптомы могли бы ис­чезнуть.

В тот период развития психоанализа процессы от­реагирования и разрядки рассматривались как терапев­тические процессы, причем с акцентом на отреагирова­ние. Терапевт гипнотизировал пациента и пытался за­ставить его вспомнить травмировавшее событие, чтобы затем пришло целительное катартическое пережива­ние. У Анны О., которую Брейер лечил в 1882 году, бывали спонтанные гипнотические трансы, во время ко­торых она спонтанно переживала вновь прошлые трав­матические события. Когда она выходила из сомнамбу­лического состояния, она чувствовала облегчение. Таким образом, опыт Анны О. проложил путь для катарти-

– 14 –

ческой терапии. Сама она называла это «лечение разго­вором» или «чисткой трудом».

Постепенно у Фрейда складывалось представление и о той силе в пациенте, которая противостоит лечению. Окончательно оно выкристаллизовалось в случае Эли­забет фон Р., которую он не мог загипнотизировать и которая отказалась сообщить некоторые свои мысли, несмотря на то, что он настаивал (с. 154). Он пришел к заключению, что эта сила, сопротивляющаяся лечению, есть та же самая сила, которая охраняет патогенные мысли (с. 268). Цель одна — защита. «Незнание» ис­терического пациента есть, фактически, нежелание знать» (с. 269—270). Задача терапевта, как считал Фрейд, состоит в том, чтобы преодолеть это сопротив­ление, что он и делает, «настаивая», подталкивая, рас­спрашивая, надавливая на лоб и т. д.

Фрейд признавал, что личное влияние врача может быть чрезвычайно значимо, и предлагал терапевту дей­ствовать и как просветителю, учителю, духовному отцу (с. 282). Вместе с тем он осознавал, что при определен­ных условиях отношение пациента к врачу может «рас­строиться» — фактор, который превратит отношения пациент — врач в наихудшее препятствие на пути даль­нейшего анализа (с. 301). Это может произойти, если пациент чувствует к себе пренебрежение, когда паци­ент становится сексуально зависимым, или если паци­ент испытывает недоверие к врачу, вытекающее из содер­жания анализа, переносит на фигуру врача внушающие беспокойство мысли из содержания анализа (с. 302). При работе с этим следует вывести все на сознательный уровень и вернуться назад, к тому моменту в лечении, когда это возникло. Затем следует попытаться убедить пациента общаться, несмотря на эти чувства (с. 304).

Таким образом, Фрейд обнаружил явления сопро­тивления и переноса, хотя, по существу, они им рас­сматривались как помехи в работе. Главная цель бы­ло — достигнуть аффективного отреагирования и вос­становить травматические воспоминания. Реакции пе­реноса и сопротивления должны были быть обойдены или преодолены.

В работе «Об истерии» Фрейд попытался сформу­лировать задачи, сконцентрировать свои усилия на ин­дивидуальной симптоматике пациента. Он сознавал,

– 15 –

что эта форма терапии — симптоматическая, а не казуальная (р. 262). В случае Доры, который был опубли­кован в 1900, хотя написан в 1901 г., Фрейд констати­ровал, что психоаналитическая техника полностью ре­волюционизирована (1903, р. 12). Он более не старался прояснить каждый симптом, один за другим. Он нашел, что этот метод совершенно неадекватен в случае комп­лексного невроза. Теперь Фрейд предлагал пациенту самому подобрать субъективный материал к сеансу, а сам начинал работу с подсознательными мыслями па­циента, которые проявлялись в данный момент.

Очевидно, Фрейд осознавал, что терапевтический процесс в виде одной единственной операции не может быть эффективным, так как невротические симптомы име­ют множественные причины. Хотя он уже пришел к прин­ципу переопределенности в работе «Об истерии» (с. 173—174), он точно сформулировал свое мнение по этому вопросу в статье «Психоаналитическая проце­дура по Фрейду», опубликованной в 1904 г. В этом эссе он утверждал, что изменения в технике от гипноза и внушения к свободной ассоциации дали возможность получить новые данные и «в конечном счете неизбежно повлекли за собой отличную, хотя и не противоречащую, концепцию терапевтического процесса» (с. 250). Гип­ноз и внушение маскируют сопротивление и мешают выявить психические силы пациента. Избежав сопротив­ления, можно получить лишь неполную информацию и достичь временного терапевтического успеха. Терапевти­ческая задача состоит в преодолении сопротивления, уничтожения репрессирующего давления, и тогда провал в памяти будет заполнен.

Я полагаю, что здесь мы видим сдвиг в теории те­рапевтического процесса от доминирующей важности отреагирования к преодолению амнезии. Это не противо­речит тому факту, что отреагирование имеет терапевти­ческий эффект. Сняв эмоциональное напряжение, паци­ент обычно испытывает временное чувство облегчения. Более того, катарсис ценен тем, что снижает аффектив­ную напряженность, что благоприятно сказывается на последующей терапии. Весьма важен тот факт, что вер­бализация, сопровождающая разрядку эмоций и по­буждений, дает возможность исследовать их более чет­ко. Но катарсис не является более конечной целью те-

– 16 –

рапии. Я полагаю, что это как раз то, о чем Фрейд упо­минал, говоря об «отличном, но не противоречащем утверждении».

Новое ударение было теперь сделано на бессозна­тельном устранении амнезии, восстановлении памяти. Сопротивление стало краеугольным камнем психоаналитической теории, было соотнесено с теми силами, ко­торые вызывают репрессию. Аналитик использует ин­терпретацию для того, чтобы сломить сопротивление.

В случае Доры (1905а) Фрейд впервые подчеркнул решающую роль переноса. «Перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, становится его наиболее могучим союзником, если каж­дый раз его присутствие может быть определено и объ­яснено пациенту» (р. 117). В постскриптуме к этому случаю Фрейд описывает случай, когда пациент внезап­но прекратил лечение потому, что ему не удалось про­анализировать множественные элементы переноса, кото­рые докучали при лечении.

В работе «Динамики переноса» (1912а) он описыва­ет связь между переносом и сопротивлением, позитив­ный и негативный перенос и амбивалентность реакций переноса. Часть одного раздела заслуживает быть про­цитированной, так как в ней отчетливо видна новая те­рапевтическая ориентация Фрейда. «Борьба между вра­чом и пациентом, между интеллектом и инстинктивной жизнью, между пониманием и стремлением действо­вать проявляется почти исключительно в явлении пере­носа. На этом поле битвы должна быть победа — побе­да, чье выражение — перманентное излечение невроза. Не подлежит сомнению, что контроль за явлениями пе­реноса связан для психоаналитика с большими труд­ностями. Но не следует забывать, что такой контроль оказывает неоценимую услугу, делая скрытые и за­бытые эротические побуждения непосредственными и явными. К счастью, в то время, когда все это было сде­лано и сказано, уже невозможно было судить заочно и сжигать портреты» (р. 103).

С 1912 года и далее последовательный анализ пере­носа и сопротивления стал центральным элементом те­рапевтического процесса. Позже, в том же году, Фрейд предостерегал против «удовольствий переноса» и убеж­дал, что психоаналитик должен быть непроницаем, как

– 17 –

зеркало для пациента, и должен сохранять свою аноним­ность (19126, с. 118). В своей работе «Воспоминание, повторение и тщательная проработка» (1914с), Фрейд описывает особо, как вести себя по отношению к пере­носу и сопротивлению, и связывает это с навязчивым повторением. Он использует термин «невроз переноса» для обозначения того, что во время психоанализа па­циент замещает свой обычный невроз этим неврозом, вовлекая аналитика. Этот вопрос подробно рассматри­вается в главе XXIII в «Лекциях по введению» (1916— 17, с. 454—455).

Кое-что новое было добавлено к дискуссии по тера­певтическим процессам в той части, где Фрейд отмеча­ет, что перестройка Эго становится возможной при ана­лизировании переноса (р. 455). Он утверждал, что при интерпретации неосознанное переходит в осознанное и увеличивает Эго за счет подсознательного. В работе «Эго и Ид» Фрейд выразил эту мысль очень сжато. «Психоанализ — инструмент, дающий возможность Эго достичь, добиваться прогрессирующей победы над Ид» (с. 56). В 1933 г., Фрейд писал, что в психоанализе ос­новные усилия направлены на то, чтобы «усилить Эго, сделать его более независимым от Суперэго, расширить сферу действия перцепции и укрепить его организацию так, чтобы оно могло присвоить свежую порцию Ид. Где было Ид, там будет Эго» (с. 80). И снова в работе «Анализ конечный и бесконечный» (1973а) Фрейд утверждает: «Дело анализа — обеспечивать, насколько это возможно, хорошие условия для функционирования Эго, только в этом случае он выполнит свою задачу» (с. 250).

Обозревая историческое развитие исторических про­цедур и процессов психоаналитической терапии, можно заметить, что гипноз был оставлен, но все остальные элементы терапевтической иерархии сохранились, хотя и в весьма отличной роли (Лоевальд, 1955). Внушение не используется для получения воспоминаний и не явля­ется более главным терапевтическим приемом психо­анализа. Оно может быть применено как временная вспомогательная мера, необходимость которой, в конеч­ном счете, будет проанализирована (это будет обсуж­даться в секции 1.34).

Отреагирование более не рассматривается как те-

– 18 –

рапевтическая цель, оно ценно в другом плане. Анали­тик по-прежнему пытается выйти за пределы созна­тельного, но теперь он использует свободную ассоциа­цию, анализ сновидений и интерпретацию. Главное по­ле деятельности для аналитической работы — это об­ласть переноса и сопротивления. Мы надеемся сделать неосознанное осознанным, вернуть вытесненные воспо­минания, преодолеть инфантильную амнезию. Но даже и это не концептуализировано более как единственная цель. Единственной целью психоанализа является уве­личение относительной силы Эго по отношению к Суперэго, Ид и внешнему миру.

Дата добавления: 2015-06-04