Другие вопросы

Существует немало других областей, где холтеровский мониторинг может иметь неоценимое значение при обследовании и лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этом разделе рассматриваются некоторые аспекты клинических ситуаций, в которых продолжительное электрокардиографическое мониторирование особенно целесообразно.

На рис. 1.53 показана запись, полученная у больного с повторяющимися приступами тахикардии. На верхнем фрагменте записи наблюдается синусовый ритм с АВ-блокадой I степени, тогда как на нижнем — при замедлении синусового ритма интервал PR укорачивается и появляются комплексы QRS с уплощением начальной фазы. Такие комплексы возникали только при замедленном синусовом ритме с фиксированными интервалами PR, которые сопровождались одинаковыми комплексами QRS необычайной формы. Таким образом, на основании результатов холтеровского мониторирования может быть сделан вывод о наличии у больного сверхраннего возбуждения желудочков с продолжительным рефрактерным периодом дополнительного пути. Это позволяет объяснить механизмы возникновения тахиаритмий у данного больного и более точно подобрать антиаритмическую терапию. (В исследованиях, проведенных ранее у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта [59, 60], выявлялась тахиаритмия без симптомов или, наоборот, определялись симптомы без тахиаритмии.)

Рис. 1.53. Типичные фрагменты записи, полученной у больного с тахикардией в анамнезе.

Верхний фрагмент: синусовый ритм с нормальным АВ-проведением. Нижний фрагмент (во время синусовой брадикардии): здесь отмечается раннее возбуждение желудочков.

Рис. 1.54. Значительные изменения положения сегмента ST, наблюдавшиеся в течение дня, но не сопровождавшиеся серьезной клинической симптоматикой у больного с ишемической болезнью сердца (А— Г) [21].

Во многих случаях у больных с ишемической болезнью сердца отмечается значительная вариабельность клинической симптоматики. Иногда больные могут не ощущать каких-либо клинических симптомов, хотя у них определяются ЭКГ-признаки «ишемии» и возможно развитие серьезных нарушений ритма желудочков. Такой вариант электрокардиографических проявлений ишемии (например, •угнетение сегмента ST) наглядно показывает запись (рис. 1.54), полученная в ходе 24-часового мониторинга у больного с повторяющимися приступами стенокардии. Ясно видно (см. также рис. 1.25), что угнетение сегмента ST, не сопровождающееся клиническими симптомами, может возникать и во время сна.

Проведение холтеровского мониторинга может иметь не менее важное значение у больных с клинически атипичными загрудинными болями. У таких больных может наблюдаться вариантная стенокардия, поэтому ЭКГ-исследование во время приступов загрудинной боли может иметь решающее значение для диагностики и выбора лечения. Это относится не только к больным с анамнезом загрудинных болей, но и к пациентам с анамнестическими данными об учащенном сердцебиении. Холтеровский мониторинг позволяет более точно определить причины таких симптомов. Подобную клиническую ситуацию иллюстрируют записи (рис. 1.55, 1.56 и 1.57), полученные при обследовании женщины 48 лет с жгучими болями в области желудка, которые возникли в покое и не были связаны с приемом пищи. Ее лечащему врачу не удавалось ослабить болевые приступы (более 15 в день) с помощью обычных препаратов, снижающих кислотность. Исследование желчного пузыря дало отрицательные результаты, а исследование верхней части желудочно-кишечного тракта выявило небольшое ущемление грыжи. Больная была направлена к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования. Ему не удалось прийти к определенным выводам, но, по его мнению, боль имела не гастроэнтерологическую природу. Был проведен холтеровский мониторинг, поскольку больная жаловалась также на учащенное сердцебиение во время некоторых приступов боли. Запись, показанная на рис. 1.55, была получена во время приступа боли и обнаруживает значительное повышение сегмента ST в отведении V5. Подобные ЭКГ-изменения многократно наблюдались при всех приступах боли во время 24-часовой регистрации. В течение этого периода больная иногда ощущала учащенное сердцебиение и на кривой, показанной на рис. 1.56, определяются повторяющиеся короткие всплески, вероятно, желудочковой тахикардии; они были многократно зарегистрированы и сопровождались жалобами на боль и учащенное сердцебиение. Однако это было не единственной аномалией, выявленной в ходе мониторирования. В нескольких случаях во время приступа загрудинной боли и учащения ритма сердца на кривой четко определялись признаки пароксизмальной блокады предсердно-желудочкового проведения (см. рис. 1.57). Таким образом, у больной во время приступов загрудинной боли документирована целая гамма различных аномалий — повышение сегмента ST, желудочковые нарушения ритма и АВ-блокада. Был поставлен диагноз вариантной стенокардии и назначено соответствующее медикаментозное лечение. Следовательно, холтеровский мониторинг, как показывают представленные здесь записи, может служить важнейшим инструментом оценки состояния больных с подозреваемой или установленной ишемической болезнью сердца.

Рис. 1.55. Запись, полученная у больного с повторяющимися эпизодами атипичной загрудинной боли, напоминающей пищеводный рефлюкс. Во время одного из таких приступов в отведении V5 наблюдается значительное повышение сегмента ST, что характерно для вариантной стенокардии Принцметала.

Рис. 1.56. Другой фрагмент записи у того же больного (см. рис. 1.55). Эта часть записи получена в тот период, когда у больного одновременно наблюдались учащенное сердцебиение и загрудинная боль. Обратите внимание на значительное повышение сегмента ST и всплеск желудочковых экстравозбуждений.

Рис. 1.57. Фрагмент записи, полученной у того же больного (см. рис. 1.55 и 1.56) во время другого приступа учащенного сердцебиения и загрудинной боли.

Отмечается существенное повышение сегмента ST, а также АВ-блокада и преждевременные желудочковые комплексы.

Рис. 1.58. А — надуваемый биполярный электрод, который может использоваться для получения предсердной электрограммы при холтеровском мониторинге у амбулаторных больных. Б — электрограмма предсердий (верхняя запись) и поверхностная ЭКГ (нижняя запись) (611.

Рис. 1.59. Предсердная электрограмма (ПЭП, полученная с использованием предсердных электродов, имплантированных в ходе операции на сердце. На верхней записи хорошо видны предсердные комплексы, а также комплексы QRS.

Внизу — поверхностная ЭКГ, полученная во время синусового ритма.

Рис. 1.60. Запись, полученная при стандартном холтеровском мониторировании у больного после операции на сердце с имплантацией предсердных электродов.

Верхний фрагмент — предсердная электрограмма (ПЭГ); внизу — поверхностная ЭКГ. Обратите внимание на преждевременные комплексы, явно предсердного происхождения, на что указывают высокоамплитудные зубцы Р, которые предшествуют как распространяющимся, так и нераспространяющимся возбуждениям.

Рис. 1.61. Типичная запись, полученная у больного после операции на сердце; при холтеровском мониторировании наблюдалась рекуррентная наджелудочковая тахикардия. Внизу — предсердная электрограмма (ПЭГ), на которой четко определяются два предсердных комплекса на каждый комплекс QRS (т. е. трепетание предсердий с желудочковым ответом 2:1).

Во многих случаях нарушений ритма сердца важное диагностическое (и потенциально терапевтическое) значение могла бы в идеале иметь регистрация активности предсердий. В некоторых случаях усиление активности предсердий на поверхностной ЭКГ (например, в отведении Льюиса) достигается путем перемещения электродов. Тем не менее даже при использовании двухканальных систем и изменении расположения электродов не всегда удается точно установить причины нарушения ритма на основе данных холтеровского мониторинга.

Рис. 1.62. фрагмент записи, полученной при двухканальном холтеровском мониторировании у больного после операции на сердце. Во время регистрации второй канал (внизу) использовался для получения предсердной электрограммы (ПЭЛ, на которой четко определяется АВ-диссоциация с различной частотой появления зубцов Р и комплексов QTS.

Рис. 1.63. Фрагмент двухканальной холтеровской записи у больного после операции на сердце; один канал использовался для получения. предсердной электрограммы (ПЭГ). Обратите внимание на преждевременный комплекс, не сопровождающийся изменением синусового ритма (что указывает на его желудочковое происхождение).

Рис. 1.64. Двухканальная холтеровская запись, полученная во время приступа тахикардии у больного, перенесшего операцию на сердце. Верхние кривые на А и Б — предсердная электрограмма (ПЭГ), нижние — поверхностная ЭКГ в отведении V1.

На фрагменте А показано начало высокочастотной тахикардии с широкими комплексами QRS. На ПЭГ четко определяется АВ-диссоциация, что с высокой вероятностью указывает на желудочковую природу тахикардии.

Jenkins и соавт. [61 ] показали, что непрерывная регистрация активности предсердий на одном из каналов двухканального рекордера может осуществляться с помощью биполярного электрода, который вводится через рот (рис. 1.58, А). Такой заглатываемый биполярный пищеводный электрод, как было показано авторами, позволяет получить адекватную запись предсердной активности, которая вполне пригодна для компьютерного анализа нарушений ритма (рис. 1.58, Б).

В исследованиях, проведенных в нашем институте, было показано, что аналогичное качество регистрации активности предсердий в течение 24 ч можно получить с помощью предсердных электродов, имплантированных в ходе операции на сердце (рис. 1.59). Адекватные предсердные сигналы могут непрерывно регистрироваться на одном из двух каналов холтеровского монитора, что позволяет точно оценить многие транзиторные или более стабильные нарушения ритма. Удается четко документировать предсердные нарушения ритма, такие как изолированные предсердные преждевременные комплексы или трепетание предсердий (рис. 1.60 и 1.61). Кроме того, могут легко диагностироваться АВ-диссоциация, преждевременные желудочковые комплексы и желудочковая тахикардия (рис. 1.62—1.64). Можно полагать, что описанные выше методы существенно повысят диагностическую ценность холтеровского мониторирования.

ГЛАВА 2. Электрофизиологическое тестирование при лечении больных с необъяснимыми обмороками

Ф. Моради (F. Morady)

Обморок, определяемый как кратковременная потеря сознания со спонтанным восстановлением предшествующего состояния, может быть обусловлен различными причинными факторами — метаболическими, неврологическими, кардиологическими. У некоторых больных (например, больные с обморочными припадками при флеботомии) обморок представляет собой доброкачественное явление, практически не имеющее прогностической значимости. С другой стороны, если обморок вызван желудочковой тахикардией, то он может быть предвестником внезапной смерти. Поэтому очень важно выяснить причину любого обморока.

Наиболее распространенные причины обмороков перечислены в табл. 2.1. Обследование больного с обморочными состояниями включает прежде всего тщательное изучение анамнестических данных, объективное исследование и электрокардиографию. На основании предварительного обследования могут быть установлены некоторые потенциальные причинные факторы, например классический вазо-депрессорный обморок, ортостатическая гипертензия, повышенная чувствительность каротидного синуса, обструктивные поражения сердца и атриовентрикулярная (АВ) блокада высокой степени. В зависимости от данных анамнеза, объективного исследования и ЭКГ у больного проводится неврологическое исследование, эхокардиография, нагрузочный тест на тредмиле или катетеризация сердца. При отсутствии явной причины обморока дальнейшее обследование больного обязательно включает ЭКГ-мониторинг (предпочтительна продолжительная непрерывная регистрация в амбулаторных условиях) для выявления потенциальной аритмической причины обмороков.

Таблица 2.1. Основные причинны» факторы обмороков

I. Метаболические

А. Гипоксемия

Б. Гипогликемия

В. Гипокапния, алкалоз II. Нейропсихические

А. Синкопальная мигрень

Б. Акинетический приступ, связанный с функцией височной доли

В. Частично сложный припадок

Г. Транзиторная ишемия вследствие нарушения мозгового кровообращения III. Сердечно-сосудистые

А. Опосредованные парасимпатическим влиянием (кардиоингибиторным или вазодепрессорным)

1. Общая слабость

2. Повышенная чувствительность каротидного синуса

3. Обморок при избытке жидких белков в пище

4. Обморок вследствие попадания слизи (при кашле) или пищи в трахею Б. Ортостатическая гипотензия

1. Медикаментозная

2. Гиповолемия

3. Идиопатическая В. Обструктивные поражения сердца

1. Аортальный стеноз

2. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

3. Миксома предсердий

4. Заболевание легочных сосудов Г. Нарушения ритма

1. Синдром слабости синусового узла

2. Предсердно-желудочковая блокада

3. Наджелудочковая тахикардия

4. Желудочковая тахикардия

Согласно некоторым сообщениям, причину обморока удается установить на основании данных анамнеза, объективного исследования или неинвазивных исследований у 52—87% больных, госпитализированных по поводу обмороков [1,2]. Однако у значительной части больных причина обморока остается неясной и после проведения исследований метаболизма, состояния нервной системы и неинвазивной оценки работы сердца. Обычно у таких больных обморочные приступы наблюдаются слишком редко, что затрудняет определение их возможной связи с нарушениями ритма. Хотя при амбулаторном ЭКГ-мониторировании в принципе возможно установить аритмическую этиологию обмороков, опыт показывает, что во время такого исследования обмороки у больных возникают редко. Gibson и Heitzman сообщили, что из 1512 больных, подвергшихся амбулаторному ЭКГ-мониторингу, только у 15 (1%) обмороки наблюдались в процессе регистрации [3]. Намного чаще амбулаторное мониторирование выявляет нарушения ритма сердца, такие как короткие приступы желудочковой тахикардии или кратковременные остановки синусового узла, которые не сопровождаются церебральными симптомами. В подобных случаях нельзя считать, что наблюдаемая бессимптомная аритмия служит причиной обмороков.

В этой главе будет рассмотрена целесообразность электрофизиологического тестирования при определении причин потери сознания у больных с необъяснимыми обмороками (обмороками неясной этиологии). Электрофизиологическое тестирование может быть полезным при выявлении следующих потенциальных причин обмороков: нарушение функции синусового узла, наджелудочковая тахикардия, АВ-блокада и желудочковая тахикардия.

Дата добавления: 2015-06-04