Сопутствующие заболевания: нет

Г.

Г. Саратов

Больной К.С.Г., 29 лет

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основной клинический диагноз:

Системная красная волчанка, хроническре течение, А1 ст. Дерматит. Синдром Рейно. Нефрит. Антифосфолипидный синдром: сетчатое ливедо, асептический некроз головки левой бедренной кости, вторичный остеоартроз, R III ст., ФН II ст., отрицательный волчаночный антикоагулянт. Вторичный левосторонний коксартроз 3 ст.

Фоновое заболевание: нет

Сопутствующие заболевания:

Синдром дисплазии соединительной ткани: миопия средней степени, ложные хорды в полости левого желудочка. Мочекаменная болезнь.

Осложнения:

Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Заднекапсулярная катаракта. Вторичная артериальная гипертензия. Стероидный остеопороз.

Куратор: студент 5 курса 26 группы

лечебного факультета

Тхакохов Мурадин Мухадинович

Время курации: 22– 24 апреля

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ.

Возраст: 29 лет.

Пол: женский.

Профессия: бухгалтер.

Место работы: Администрация р.п. Ивантеевка

Место жительства: Саратовская обл., р.п. Ивантеевка, ул. Пугачёвская 9

Дата поступления: 17 апреля 2009 г.

ЖАЛОБЫ.

На стойкую температуру = 37,0-38,0. Небольшие боли в области левого тазобедренного сустава.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Заболевание связывает с полученной травмой в 1996 г. (перелом дистального отдела лучевой и локтевой костей левой руки) во время ДТП.

Больной себя считает с 22 декабря 1998 года, когда стала отмечать повышение температуры тела до 38,0 С, болей в суставах, общую слабость, по поводу которого госпитализирована в ГУЗ Саратовская ОКБ, пульмонологическое отделение с пневмонией. После проводимого лечения, состояние не изменилось. К общей симптоматике добавились увеличение лимфоузлов, заушные боли, боли в суставах. Учитывая выше перечисленную симптоматику получала консервативную терапию – бициллин в больших дозировках, гентамицин, пенициллин, - без эффекта. Через три недели лечения отмечалось почернение языка, тяжесть при глотании после чего, после проведённых клинико-лабораторных анализов был выставлен диагноз: Системная красная волчанка, острое течение, А III ст. Миокардит. Полиартрит. Гломерулонефрит. Лимфоаденопатия. Систолическая анемия. Тромбоцитопения. Осл. Лекарственный синдром Иценко-Кушинга. Субкапсулярный отёк хрусталиков. Было назначено лечение преднизолон 5 мг*12 таб. (4+4+4); пульстерапия: преднизолон - 500 мг, трёхкратно; плазмаферез – 3 курса; атенолол – 100 мг, ¼ таб*2 р/д; капотен – 25 мг, ½ таб*2 р/д; Кальций Д3 Никомед; аспаркам – 2 таб* 2 р/д; альмагель – 1 ст.л.*3 р/д; гастроципин – 25 мг*2 таб*2 р/д. После проведенного лечения температура не снижалась, наоборот повысилась до 40,0 С. После чего в план лечения включили повторный курс пульстерапии с циклофосфаном – 1000 мг, двукратно, - после чего отметилась нормализация температуры тела до нормальных цифр. После улучшения состояния, была выписана. Через 3 месяца – повторная госпитализация, где симптоматика основного диагноза вновь подтвердилась + вдобавок отметилось появление белка в моче до 2 г/л, повышение СОЭ в ОАК до 56 мм/ч, на ренгенограмме кистей – диффузно-очаговый остеопороз, сужение суставной щели, единичные краевые узоры (заключение: артрит I-II ст.). В динамике лечения был назначен плаквенил по 1 таб/ночь. После проведённого лечения состояние улучшилось. При плановой госпитализации в стационар 12.03.2008г. был установлен диагноз:Системная красная волчанка, хроническое течение, А1 ст. Дерматит. Синдром Рейно. Нефрит. Антифосфолипидный синдром: сетчатое ливедо, асептический некроз головок бедренных костей, вторичный остеоартроз, R III ст., ФН II ст., положительный волчаночный антикоагулянт. Вторичный двусторонний коксартроз 3 ст. Сопутствующие заболевания: Мочекаменная болезнь. Получала лечение: диетотерапия; лечебно-охранительный режим; таб. Преднизолона – 10 мг/сут., курантила – 225 мг/сут., эгилок – 50мг/сут., раствор кетонала – 1,0-в/м. После улучшения состояния была выписана с рекомендациями: консультация в САРНИИТО с вр.-ортопедом для дальнейшего оперативного лечения; наблюдение у ревматолога по месту жительства; таб. Преднизолона – 5 мг по 2 таб утром, после еды, постоянно; таб. Курантила – 75 мг*3 р/д, 2 мес., 3 курса/год; таб. Эгилок – 50 мг.-по ½*2 р/д; препараты Са; Миакальцик – 200 МЕ интраназально, чередовать носовые ходы 2 мес, 3 курса/год

После рекомендации врача ортопеда, 23.06.08г. выполнено хирургическое вмешательство в САРНИИТО - тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава конструкцией Cerafit фирмы Ceraver. Послеоперационных осложнений не отмечает. По поводу основного заболевания ложится на плановую госпитализацию в отделение ревматологии ГУЗ Саратовская ОКБ, где находится в настоящее время.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Родилась 11. 05. 1979 г. в р.п. Ивантеевка Саратовской области. Росла и развивалась соответственно возрасту. Условия жизни в детском возрасте удовлетворительные. В детстве больная часто страдала различным простудными заболеваниями. Развитие без особенностей.

Получила среднее экономическое образование, работает бухгалтером в Администрации р.п. Ивантеевка Саратовской области. Общий стаж трудовой деятельности 8 лет. В процессе работы с профессиональными вредностями не контактировала. С 1998 г. замужем, в 2001 г. родила сына без осложнений. В настоящее время условия жизни хорошие, питание полноценное.

Вредные привычки отрицает, образ жизни малоподвижный. Заболевания в семье: бабушка по материнской линии страдала заболеванием суставов. Сын в настоящее время здоров.

Семейно-половой анамнез. Начало менструаций - 12 лет, длительность менструального цикла от 21 до 28 дней, начало половой жизни - 19 лет. Аборты – 1 раз в 1998 г.

Перенесенные болезни: корь, ветряная оспа, ОРВИ, ангина, эпидемический паротит, неоднократно - пневмония. Травм: перелом дистального отдела лучевой и локтевой костей левой руки. Операции: 23.06.2008г. перенесла вмешательство по поводу тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава конструкцией Cerafit фирмы Ceraver.

Непереносимости лекарственных препаратов и пищевых продуктов нет. Гемотрансфузии, донорство крови отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, температура тела 37,5 °С. Телосложение нормостеническое, рост 165 см, вес 67 кг.

Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. На коже спинки носа и скуловых выступов, эритематозные очаги характеризуются инфильтрацией, гиперкератозом, шелушением и рубцовой атрофией кожи щёк - эритемотозный дерматит. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Расчёсов, рубцов, «сосудистых звёздочек», ангиом нет. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба розовая, влажная, высыпаний нет. Дёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, чистый, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет.

Подкожно-жировая клетчатка: распределена равномерно, в верхней половине туловища и на лице - кушингоид.

Лимфатические узлы: подчелюстные - эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью, шейные, подмышечные, паховые - не пальпируются.

Зев (мягкое небо, корень языка, небные дужки, задняя стенка глотки): слизистая бледно-розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, отечность и налет не выявлены; миндалины нормальной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок.

Мышцы: умеренно развиты. Тонус мышц сохранен, симметричен. Сила мышц сохранена, болезненности и наличие уплотнений при пальпации не выявлено.

Костная система: деформаций нет, болезненность при пальпации, постукивании отсутствует.

Суставы: нормальной конфигурации, безболезненны.

Система органов дыхания.

Осмотр.

Форма грудной клетки нормостеническая, искривления позвоночника нет. Ключицы, над- и подключичные ямки, лопатки симметричны относительно срединой линии, межреберные промежутки не расширены, ребра имеют косонисходящий ход. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания одинаково. Тип дыхания грудной. ЧДД 20 в мин, дыхание средней глубины, ритмичное, одышки нет.

Пальпация.

Локальной и разлитой болезненности грудной клетки нет, грудная клетка слабоэластична, голосовое дрожание одинаково над симметричными участками легких. Шума трения плевры нет.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными участками легких одинаковый (ясный легочный).

Топографическая перкуссия. Верхние границы легких спереди на 3 см выше середины ключиц, сзади на 3 см латеральнее на уровне седьмого шейного позвонка.

Нижние границы легких.

Справа:

l. parasternalis: пятое ребро.

l. medioclavicularis: VI межреберье

l. axillaris anterior: VII межреберье

l. axillaris media: VIII межреберье

l. axillaris posterior: IX межреберье

l. scapularis: X межреберье

l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Слева:

l. axillaris anterior: VI межреберье

l. axillaris media: VII межреберье

l. axillaris posterior: VIII межреберье

l. scapularis: IX межреберье

l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка.

Ширина полей Кренига справа 6,5 см, слева 6 см.

Подвижность нижнего края легкого.

Справа:

l. medioclavicularis: 2 см.

l. axillaris media: 4 см.

l. scapularis: 3 см.

Слева:

l. axillaris media: 4 см.

l. scapularis: 3 см.

Аускультация.

Дыхание везикулярное над всеми легочными полями. Соотношение фаз вдоха и выдоха 1:3. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония: проведение звука справа и слева на симметричных участках грудной клетки одинаково.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр.

Визуальных изменений в области сердца (сердечный горб) нет. Патологическая пульсация не выявлена. Расширения вен, артерий области шеи, грудной клетки не отмечается. Определяется пульсация сонной артерии. Пульсации аорты нет.

Пальпация.

Верхушечный толчок пальпируется слева в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, куполообразный, не приподнимающий, ширина 2 см, умеренной силы. Сердечного толчка нет. Симптом систолического и диастолического дрожания отрицательный.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости: левая — на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, верхняя на уровне третьего ребра слева от грудины, правая в четвертом межреберье на 1 см справа от грудины. Поперечник относительной тупости 11 см., размеры сосудистого пучка 6 см.

Аускультация.

При аускультации выслушивается I и II тоны сердца, первый более выражен на верхушке, второй на основании сердца. Тоны незначительно приглушены, ритмичные. ЧСС 76 в мин, патологических шумов нет.

Исследование сосудов.

Пульс 76 в мин, синхронный, ритмичный, умеренного наполнения, не напряженный. Дефицита пульса нет. Патологических изменений артерий и вен нет. Артериальное давление на обеих руках 140/90 мм рт. ст.

Пульс на артериях нижних конечностей прощупывается в подколенной ямке, над бедренной артерией, позади медиальной лодыжки.

Система органов пищеварения.

Аппетит не нарушен.

Осмотр.

Язык влажный, покрыт беловатым налетом. Зубы в норме. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Глотание свободное. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Живот не увеличен, мягкий, симметричный, участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц нет. Перистальтических движения по ходу кишечника выслушиваются.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжение брюшного пресса, болезненность, грыжевые ворота не выявлены. Болезненности солярных точек нет. При глубокой методической пальпации прощупывается сигмовидная кишка: плотноэластическая, шириной 3 см, не урчащая при надавливании, гладкая.

Перкуссия.

Над разными отделами живота тимпанический звук различной высоты. Притупления в отлогих частях живота нет.

Аускультация.

Перистальтика умеренно выражена, прослушивается надо всеми отделами живота. Шума трения брюшины нет. Аускультоаффрикция желудка: нижняя граница желудка расположена на три пальца выше пупка.

Исследование печени и желчного пузыря.

Край печени при пальпации ровный, острый, незначительно болезненный. Нижний край печени расположен на уровне реберной дуги. Размеры печени по Курлову 12*11*9 см. Симптом Плеша отрицательный. Смптомы Ортнера, Лепене, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Исследование селезенки.

Орган не пальпируется. Перкуторные размеры 7,5×5 см.

Поджелудочная железа.

Болезненности в зоне Шоффара, Губергрица, точках Дежардена и Мейо нет.

Стул регулярный. Кал оформленный, болезненности во время акта дефекации нет.

Мочевыделительная система.

Мочеиспускание регулярное, 5—7 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый, прозрачная. Дизурических явлений не отмечается. Визуальных изменений в области почек и мочевого пузыря нет. Мочевой пузырь в положении стоя и лежа не пальпируется. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны. Симптом поколачивания отрицателен.

Нервная система.

Сознание ясное. Интеллект и память не нарушены. Ориентация во времени, пространстве, собственной личности сохранена. Поведение спокойное. Раздражительности, апатичности нет. Сон нормальной глубины, нарушений нет.

Зрачки симметричные, округлой формы, реакция на свет живая. В позе Ромберга устойчива. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Нарушений осязания, слуха, обоняния, вкуса нет. Зрение снижено (близорукость 4 дптр на обоих глазах).

Дермографизм красный, нестойкий.

Эндокринная система.

Осмотр. При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Симптомы гипо- и гипертиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии, нет. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Рост 164см, вес 70 кг. В верхней половине туловища и на лице - кушингоид.

Пальпация. Щитовидная железа не пальпируется.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной клинический диагноз:

Системная красная волчанка, хроническре течение, А1 ст. Дерматит. Синдром Рейно. Вторичный левосторонний коксартроз 3 ст.

Фоновое заболевание: нет

Осложнения: Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОАК — в данном случае позволяет определить выраженность воспалительного процесса, в частности, СОЭ, необходимое для оценки активности системной красной волчанки, в дальнейшем будет повторяться для оценки влияния на состояние кроветворения базисной терапии. Определение волчаночного антикоагулянта.

ЭКГ – для выявления острой патологии сердца.

ОАМ — исследование проводится с целью оценки функций почек, углеводного обмена (сахар, ацетон мочи), наличия белка.

Рентгенологическое исследование левого тазобедренного сустава — проводится для подтверждения предполагаемого диагноза, а также для оценки рентгенологической стадии системной красной волчанки в случае её подтверждения.

Биохимическое исследования крови: определение уровня холестерина, общего белка, альбумина - с целью возможной диагностики нефротического синдрома; креатинина, мочевины - для оценки детоксикационной способности почек; глюкозы (с целью диагностики нарушения углеводного обмена), определение количества LE-клеток.

Определение антител к ЦЦП: более высокоспецифичное исследование, для дифференцировки ревматоидного артрита

Проба Нечипоренко – для анализа работы почек, подтверждения диагноза сопутствующего заболевания «нефрит».

Анализ мочи на суточную протеинурию - с целью определения уровня потери белка с мочой.

Анализ мочи на бактериурию - для определения роста микрофлоры в моче

УЗИ органов брюшной полости: с целью определения структурных изменений почек и состояния органов брюшной полости.

ЭХоКГ – с целью оценки структурных изменений, сократительной способности миокарда

Консультация гинеколога - с целью исключения гинекологической патологии

Консультация окулиста - с целью исключения патологии

Консультация ортопеда - с целью коррекции патологии опорно-двигательного аппарата

Анализ крови на RW с целью определения наличия/отсутствия в крови бледной трепонемы - возбудителя сифилиса

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК

Эритроциты - 3,64 × 10¹²/л.

Тромбоциты – 210 тыс/мкл

Лейкоциты - 5,6 × 10ۥ /л

Гемоглобин - 120 г/л

Сегментоядерные - 75%

Палочкоядерные - 4%

Базофилы - 1%

Эозинофилы - 1%

Лимфоциты - 18%

Моноциты - 6%

СОЭ - 13 мм/ч

Волчаночный антикоагулянт – отриц.

ОАМ.

Цвет: соломенно-желтый.

Прозрачность: прозрачная

Реакция: кислая

Уд. вес: 1018

Белок: 1,0

Сахар: отр.

Лейкоциты: 15-18-20 в п.зр.

Эритроциты: 3-7-10 в п.зр.

Проба Нечипоренко: лейкоциты – 1000

Суточная протеинурия: 1,1 г/1,5 л

Биохимический анализ крови:

Общий белок – 74,5 г/л

Мочевина – 7,1 ммоль/л

Креатинин – 75.5 мкмоль/л

Билирубин общ. – 17,5 мкмоль/л

АСТ – 29 ЕД/л

АЛТ – 18,4 ЕД/л

Фибриноген – 2,6 г/л

СРБ – отр.

ЦИК – 45 опт.ЕД

Глюкоза – 4,5 ммоль/л

LE – клетки – не найдены

Иммунологический анализ крови.

ЦИК - 30 ед. (норма - до 80-100)

МИК - 110 ед. (норма - до 370-390)

Анализ крови на RW: Результат отрицательный.

ЭКГ:

Заключение – Синусовый ритм, ЧСС=73 в мин, срединное положение ЭОС.

ЭХоКГ:

Заключение – ложные хорды в полости левого желудочка.

Рентгенография левого тазобедренного сустава.

Остеопороз. Головка левой бедренной кости уплощена, деформирована. В верхнем сегменте деструкция в сочетании с зонами склероза. Резко сужена суставная щель, остеофиты по краю суставной конечности, субхондральный склероз.

Заключение: Артроз III. Асептический некроз головки левой бедренной кости.

Осмотр ортопеда:

DS: Асептический некроз головки левой бедренной кости, коксартроз III ст. Больной показано оперативное лечение – эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Осмотр окулиста:

DS: миопия средней степени. Заднекапсулярная катаракта.

Осмотр гинеколога: здорова

Определение антител к ЦЦП: результат отрицательный.

УЗИ органов брюшной полости:

Печень не увеличена, по структуре однородная, повышенной эхогенности. Поджелудочная железа: головка 31 мм, тело 21 мм, хвост 31 мм. Контур ровный, с участками уплотнений, повышенной эхогенности. Желчный пузырь в тонусе, стенки не утолщены.

В почках визуализируются 3 конкремента размерами 0,2*0,3 см Паренхима не изменена. ЧЛС без особенностей.

Заключение: мочекаменная болезнь.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной клинический диагноз:

Системная красная волчанка, хроническре течение, А1 ст. Дерматит. Синдром Рейно. Нефрит. Антифосфолипидный синдром: сетчатое ливедо, асептический некроз головки левой бедренной кости, вторичный остеоартроз, R III ст., ФН II ст., отрицательный волчаночный антикоагулянт. Вторичный левосторонний коксартроз 3 ст.

Фоновое заболевание: нет

Сопутствующие заболевания:

Синдром дисплазии соединительной ткани: миопия средней степени, ложные хорды в полости левого желудочка. Мочекаменная болезнь.

Осложнения:

Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Заднекапсулярная катаракта. Вторичная артериальная гипертензия. Стероидный остеопороз.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения — достижение клинической ремиссии, уменьшение темпов развития эрозивного поражения и анкилозирования суставов, нарушений их функции и деформации, профилактика осложнений.

Режим: стационарный.

Диета: ВЩД.

1. Базисная терапия.

1). ГКС: в небольших дозах для подавления воспаления в суставах до начала действия препаратов базисной противовоспалительной терапии. Данная группа лекарственных средств вызывают множество эффектов, при их использовании для лечения системной красной волчанки важны противовоспалительные и иммунодепрессивные свойства этих препаратов. Иммунодепрессивные свойства глюкокортикоидов являются результатом подавления разных этапов иммунной реакции: торможения миграции стволовых клеток костного мозга и В-лимфоцитов, подавления активности Т- и B-лимфоцитов, а также угнетения высвобождения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферона-гамма) из лейкоцитов и макрофагов. Кроме того, глюкокортикоиды снижают образование и увеличивают распад компонентов системы комплемента, блокируют Fc-рецепторы иммуноглобулинов, подавляют функции лейкоцитов и макрофагов. Препарат назначается в таблетках, так как только в этом случае возможно применение небольшой дозы менее 10 мг в сутки и сохранение суточного ритма приема.

Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 № 50

D. S. принимать внутрь после еды утром 2 таблетки, постоянно.

2). Пульс-терапия высокими дозами глюкокортикостероидов и/или цитостатиков. Лечебный эффект цитостатических иммунодепрессантов основан на их иммунодепрессивном, противовоспалительном и угнетающем пролиферативные процессы действии. Так как у больной имеется волчаночный нефрит, из данной группы препаратом выбора является циклофосфамид (группа - алкилирующие агенты).

Rp. Cyclofosfanamidi 0.6

Sol. Natrii chloridi 0.9 % - 200 ml

M.D.S.:В/в капельно

1. Симптоматическое лечение.

1) Так как на фоне длительного приема глюкокортикоидов у больной имеется гипокальциемия, необходимо назначение препаратов кальция.

Rp.: Tab. «Calcium D3 Nicomed» N20

D.S.: по 1 таб 2 раза в день во время еды.

2) Так как у больной на фоне заболевания имеется повышение цифр АД (до 140 и 90 мм рт ст) целесообразно назначение B-блокаторов, с учетом имеющейся почечной патологии.

Rp.: Tab. Egiloc 0.05 N10

D. S.: По ½ таб 2 раза/день

3) Гастропротекторы: требуются в связи с ульцерогенным действием первых двух групп препаратов как средство профилактики развития гастрита и язвенной болезни.

Rp. Caps. Omezi 0,02 N 30

D.S. принимать внутрь 1 раз в день утром по 1 таблетке во время еды.

ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

22. 04. 2009г.

Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет

Объективно: Цвет лица - имеются покраснения на обеих щеках, пульс 76 в мин, АД 140/95 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, ЧДД 20 в мин, стул и диурез в норме.

Назначения:

Режим: стационарный.

Диета: ВЩД.

Tab. Prednisoloni 0,005 № 50

D. S. принимать внутрь после еды утром 2 таблетки, постоянно. Rp. Tab.

Rp. Cyclofosfanamidi 0.6

Sol. Natrii chloridi 0.9 % - 200 ml

M.D.S.:В/в капельно

Rp.: Tab. «Calcium D3 Nicomed» N20

D.S.: по 1 таб 2 раза в день во время еды.

Rp.: Tab. Egiloc 0.05 N10

D. S.: По ½ таб 2 раза/день

Rp. Caps. Omezi 0,02 N 30

D.S. принимать внутрь 1 раз в день утром по 1 таблетке во время еды.

23. 04. 2009г.

Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет

Объективно: Цвет лица - имеются покраснения на обеих щеках, пульс 74 в мин, АД 120/70 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, ЧДД 20 в мин, стул и диурез в норме.

Назначения:

Режим: стационарный.

Диета: ВЩД.

Назначения: те же

24. 04. 2009г.

Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет.

Объективно: Цвет лица - имеются покраснения на обеих щеках, пульс 72 в мин, АД 130/80 мм рт.ст. на обеих руках. Живот мягкий, ЧДД 20 в мин, стул и диурез в норме.

Назначения:

Режим: стационарный.

Диета: ВЩД.

Назначения те же.

ЭПИКРИЗ

Больная К.С.Г., 29 лет, находится в стационаре с 17.04.09г, в течение 6 дней, с диагнозом: Системная красная волчанка, хроническре течение, А1 ст. Дерматит. Синдром Рейно. Нефрит. Антифосфолипидный синдром: сетчатое ливедо, асептический некроз головки левой бедренной кости, вторичный остеоартроз, R III ст., ФН II ст., отрицательный волчаночный антикоагулянт. Вторичный левосторонний коксартроз 3 ст.

Сопутствующие заболевания:

Синдром дисплазии соединительной ткани: миопия средней степени, ложные хорды в полости левого желудочка. Мочекаменная болезнь.

Осложнения:

Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга. Заднекапсулярная катаракта. Вторичная артериальная гипертензия. Стероидный остеопороз.

Об относительно удовлетворительном состоянии больной свидетельствует сохранение ее способности к передвижению, осуществлению различным манипуляций, сохранение аппетита и сна, небольшое количество жалоб и выраженность симптомов.

Диагноз «Системная красная волчанка» можно поставить на основании

критериев Американской ревматологической ассоциации (АСR, 1987):

1. Высыпания на скулах и щеках – фиксированная эритема
2. Рентгенологически: Остеопороз. Головка левой бедренной кости уплощена, деформирована. В верхнем сегменте деструкция в сочетании с зонами склероза. Резко сужена суставная щель, остеофиты по краю суставной конечности, субхондральный склероз. Заключение: Артроз III. Асептический некроз головки левой бедренной кости.

Из анамнеза известно, что по данному виду заболевания проводилось оперативное лечение только правого тазобедренного сустава

1. Поражение почек – стойкая протеинурия = 1,0 г/сут
2. Иммунологические нарушения: снижение ЦИК - 30 ед. (норма - до 80-100),МИК - 110 ед. (норма - до 370-390)

Диагноз ставится при наличии 4 признаков из 11; в нашем случае присутствуют 4 признака.

Хроническая стадия подтверждается длительностью болезни, составляющей более 10 лет. Активность заболевания (I) установлена на основании:

температура тела менее 38,0, поражение кожи (на коже дискоидные очаги, артралгии (левый тазобедренный сустав)), ложные хорды в полости левого желудочка, нефрит (хронический гломерулонефрит), гемоглобин – 120 и более, СОЭ =20 мм/ч, LE – клетки отсутствуют

Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру оценивается как III, так как имеются признаки сужения суставных щелей пораженных суставов, головка левой бедренной кости уплощена, деформирована. В верхнем сегменте деструкция в сочетании с зонами склероза. Резко сужена суставная щель, остеофиты по краю суставной конечности, субхондральный склероз., околосуставной остеопороз.

Дерматит выставлен на основании поражения кожи лица.

Синдром Рейно выставлен на основании мелких телеангиоэктазий на руках, данных анамнеза.

Нефрит выставлен на основании стойкой протеинурии;

Антифосфолипидный синдром выставлен на основании объективных данных, клинико-лабораторных исследований – рентгенологического обследования и данных общего анализа крови.

Второй функциональный класс можно предположить на основании ограничения у пациентки в осуществлении преимущественно непрофессиональной деятельности: элементы отдыха, досуга и др.

Сопутствующее заболевание — синдром дисплазии соединительной ткани — может быть подтверждено на основании сведений, полученных от больной, и данных заключения врача-окулиста, данных ЭХоКГ и косвенно УЗИ органов брюшной полости. По заключению врача-окулиста верифицируется миопия средней степени, заднекапсулярная катаракта, ЭХоКГ - ложные хорды в полости левого желудочка, на УЗИ свидетельствует о наличии конкрементов размерами 0,2*0,3 см.

Больная получает следующее лечение: стационарный режим, диета ВЩД, преднизолон по 5 мг – 2 таб.утром*1 раз в день, пульстерапию – циклофосфамид – 600 мг, симптоматическую терапию: омез по 20 мг в сутки внутрь, Са Д3 никомед по 1таб*2р/д., эгилок 50 мг. – по ½ таб 2 раза в день.

В целом лечение оценивается как эффективное: снижение температуры тела до нормальных цифр, боли в суставах уменьшились до небольшой выраженности, а после приема обезболивающих препаратов снимаются полностью.

Примерный срок пребывания в стационаре 3—6 недель, до момента, когда можно будет оценить эффективность базисной терапии. Прогноз для жизни и труда благоприятный при условии соблюдения рекомендаций. После выписки больной необходимо оперативное лечение по поводу протезирования левого тазобедренного сустава, наблюдение у ревматолога продолжить прием преднизолона по 5 мг (по 2 таб) утром после еды постоянно, таб. курантила 75 мг * 3 р/д.,2 мес. 3 курса /год, табл. эгилок 50 мг – по ½ таб 2 р/д, преператы кальция, миакальцик – 200 МЕ интраназально, чередовать в носовые ходы 2 месяца – 3 курса/год

Режим диспансеризации: наблюдение по месту жительства у терапевта и ревматолога 2 раза в год. Необходимые исследования: ОАК, ОАМ не реже 1 раза в 3 месяца, рентгенография суставов кистей и стоп по показаниям. Помимо лечения, рекомендуется лечебная физкультура, массаж курсами 2 раза в год, санаторно-курортное лечение ежегодно при отсутствии противопоказаний. Рекомендована на рассмотрение группы инвалидности в МСЭК.

Дата добавления: 2015-06-30