Система органов пищеварения

При осмотре форма живота правильная. Передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, рубцов, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральной пульсации нет. Окружность живота стоя 69 см, лежа - 71 см.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 1,5 см, гладкая, плотная, не урчащая, смещаемая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2 см, мягко-эластичной консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, смещаемая, безболезненная. Восходящия и нисходящая кишки диаметром 1,5 см, мягко-эластичной консистенции, безболезненны, смещаемы, поверхность гладкая, не урчащие. Нижняя граница желудка на 5 см выше пупочного кольца. Поперечная ободочная кишка 2 см, мягко-эластической консистенции, не урчащая, поверхность гладкая, слегка смещаемая, безболезненная. Пилорантральный отдел желудка не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Нижний край печени не выступает из под правгого подреберья, гладкий, безболезненный, плотно-эластичной консистенции. Селезенка не доступна пальпации. Поджелудочная железа не пальпируется, в месте проекции болезненности нет. Симптом Керте отрицательный. Желчный пузырь: не пальпируется, симптом Кера, симптом Захарина, симптом Василенко, симптом Образцова-Мерфи, симптом Ортнера, симптом Мюсси-Георгиевского отрицательные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный.

Перкуссия: При перкусси размеры по Курлову:

печень: 10-9-8 см (N = 10-9-8 см)

Система органов мочевыделения:

Пpипухлостей, кpасноты в области пpоекции почек нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 2-3 pаза в сутки; цвет мочи соломенно-желтый, без патологических пpимесей. Почки пальпатоpно не опpеделяются. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон. Дизурии нет.

Этиология ИБС:

Морфологической основой ИБС (в более чем 90% случаев) является стеноз коронарных артерий: может быть поражена одна или несколько артерий, наиболее тяжело протекает стеноз левой коронарной артерии.

Атеросклероз (основная причина), суживая просвет коронарной артерии, атеросклеротическая бляшка уменьшает кровоток в артерии в покое. Снижение коронарного кровотока может быть вызвано и другими причинами: тромбозом коронарных артерий, спазмом коронарных артерий, реже - эмболиями коронарных артерий, обструкцией устьев коронарных артерий при сифилитическом аортите.

Врожденные аномалии коронарных артерий (например, отхождение передней межжелудочковой артерии от легочного ствола) у взрослых обнаруживаются крайне редко, они обычно проявляются ишемией миокарда и инфарктом миокарда уже в детстве. Еще одна причина ишемии миокарда - гипертрофия левого желудочка (при артериальной гипертонии, аортальном стенозе): она повышает потребность миокарда в кислороде, что при отсутствии коронарного атеросклероза у таких больных возможна типичная стенокардия. Изредка ишемия миокарда бывает вызвана снижением кислородной емкости крови (при очень тяжелой анемии, отравлении угарным газом). Нередко причин сразу несколько: например, гипертрофия левого желудочка (высокая потребность в кислороде) и коронарный атеросклероз (нарушение доставки кислорода); сочетание этих причин и ведет к тому, что ишемия проявляется клинически.

Предрасполагающие факторы (риска): 1) гиперлипидемия; 2) артериальная гипертензия; 3) курение; 4) гиподинамия; 5) избыточная масса тела и питание; 6) сахарный диабет; 7) наследственная предрасположенность; 8) нервно-психическое перенапряжение, эмоциональные дистрессы.

Механизмы развития симптомов и синдромов:

Механизм возникновения боли. Предполагается, что дискомфорт за грудиной начинается от чувствительных окончаний внутрисердечных симпатических нервов. Сигнал идет по афферентным волокнам, которые соединяются с пятью верхними симпатическими ганглиями и пятью дистальными грудными позвоночными хордами. Импульсы передаются от позвоночной хорды в таламус и в корковую структуру мозга. Внутри позвоночной хорды афферентные сердечные симпатические импульсы могут сталкиваться с импульсами из соматических структур (грудных), что может служить основой для формирования сердечной боли. Вклад вагусных афферентных импульсов в сердечную боль не ясен. Использование позитронной эмиссионной томографии для оценки изменения регионального мозгового кровотока показало, что он ассоциирован со стенокардией. Было сделано заключение, что кортикальная активация, необходимая для проявления боли, и таламус могут служить воротами для афферентных болевых сигналов. Специфические вещества - триггеры, которые стимулируют чувствительные нервные окончания и способствуют формированию приступа стенокардии, еще не идентифицированы. Внимание обращено на разные субстанции, включая пептиды, которые выделяются из клеток в результате преходящей ишемии. К этим пептидам относятся аденозин, брадикинин, гистамин, серотонин. В одном из исследовании внутривенное введение аденозина воспроизвело симптомы стенокардии более, чем у 90% пациентов, страдающих ИБС. Вторая гипотеза: причиной боли может быть механическое растяжение коронарной артерии.

VIII. Лечение:

1.Режим для данного больного рекомендован палатный.

2. Диета: стол № 10.

3.Медикаментозная терапия:

При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4 функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей патологии.

Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид. Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального, выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней терапевтической, кратность назначения обоснована.

В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного больного присутствует b-адреноблокатор эгилок, назначенный по 25 мг 2 раза в день.

Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.

С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по 5.000 ЕД подкожно 2 раза в день в течение 3 недель. При такой схеме назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.

Дезагрегационная терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1 раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.

Для лечения отёков нижних конечностей целесообразно использовать диуретик фуросемид в дозе 20 мг 2 раза в неделю.

Дата добавления: 2015-07-02