Обоснование окончательного диагноза

Биохимический анализ крови.

Общий анализ крови. 22.04.

Общий анализ мочи. 22.04.

Исследование глазного дна. 22.04.

Рентгенограмма органов грудной клетки. 21.04.

УЗИ сердца. 26.04.

ЭКГ. 24.04.

ЭКГ. 22.04.

Ритм синусовый, неправильный, ЧСС колеблется от 65 до 78 уд/мин.

R-R от 0.92 до 0.76 с PQ 0.18 с

QRS 0.08 с Р 0.10 с

Признаки гипертрофии левого желудочка и рубцовые изменения на задней стенке сохраняются. Кроме того, появились признаки ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка: в 3 стандартном и в аVF отведениях появился отрицательный зубец Т и снижение сегмента ST ниже изолинии на 1-2 мм. Электрокардиограмма снята в момент приступа загрудинной боли.

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 66 уд/мин.

R-R 0.91 с

P 0.10 с

PQ 0.17 с

QRS 0.10 с

По сравнению с ЭКГ от 22 апреля признаки нарушения кровоснабжения задней стенки левого желудочка исчезли: в 3 стандартном и аVF отведениях сегмент ST вышел на изолинию, зубец Т стал положительным.

Признаки гипертрофии левого желудочка сохраняются, но явлений перегрузки нет: в 5 и 6 грудных отведениях зубец Т положителен, сегмент ST на изолинии.

Заключение: атеросклероз аорты, гипертрофия левого желудочка, дилатация и рубцовые изменения задней стенки левого желудочка с умеренным гипокинезом.

Заключение: инфильтративных изменений легочной ткани не выявлено. Корни легких структурны, в них – крупные кальцинаты.

Конфигурация сердца сохранена, контуры диафрагмы просматриваются обычно, синусы свободны. Имеются признаки атеросклероза аорты.

Заключение: умеренные явления артериосклероза сосудов сетчатки.

Цвет: желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1023

Белок: отрицательный

Сахар: отрицательный

Эпителий плоский: 3-4-5 в поле зрения

Лейкоциты: 2-3-4 в поле зрения

Заключение: обнаружено повышенное содержание лейкоцитов (в норме у мужчин – до 3 в поле зрения) и плоского эпителия (в норме 0-1 в поле зрения).

Показатель	Значение
Эритроциты	4.7 х 10^12/л
Гемоглобин	132 г/л
Лейкоциты	7.3 х 10^9/л
Эозинофилы	4%
Сегментоядерные	56%
Лимфоциты	36%
Моноциты	4%
СОЭ	20 мм/ч

Заключение:

Патологии не найдено.

Показатель	21.04.	22.04.	24.04.
Глюкоза		5.9 ммоль/л
Общий белок		79.4 г/л
Креатинин крови		0.142 ммоль/л
b-липопротеиды		48 ед
Мочевина		9.8 ммоль/л
Холестерин		5.27 ммоль/л
АЛТ	0.2		0.4
АСТ	0.48		0.97
Протромбиновый индекс		104%
Фибриноген		4.0 г/л
Этаноловый тест		-

Заключение:

21.04.: патологии не обнаружено.

22.04.: повышение уровня глюкозы (норма 3.3-5.5 ммоль/л)

повышение креатинина крови (норма 0.044-0.100 ммоль/л)

повышение уровня мочевины (норма 2.5-8.32 ммоль/л)

повышение уровня холестерина крови (норма до 5.2 ммоль/л).

24.04.: повышение концентрации АСТ в 2 раза по сравнению с нормой.

На ЭКГ, выполненных в динамике, имеются признаки ишемии миокарда, гипертрофии и систолической перегрузки левого желудочка. Найдены также явления ухудшения коронарного кровообращения в задней стенке левого желудочка. Все это является доказательством наличия ишемических изменений в миокарде, характерных для стенокардии при ИБС.

Кроме того, диагноз ИБС подтверждается наличием признаков атеросклероза в других органах (на рентгенограмме грудной клетки обнаружены признаки атеросклероза аорты, в биохимическом анализе крови имеется повышение кровня холестерина).

Признаки постинфарктного кардиосклероза на ЭКГ имеются в 3 и аVF отведениях, следовательно, рубцовые изменения находятся в задней стенке левого желудочка.

Нарушения ритма проявляются у больного в виде эпизодов синусовой аритмии.

Отсутствие других признаков сердечной недостаточности, кроме одышки, подтверждает 1 стадию недостаточности кровообращения.

Окончательно дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической почечной артериальной гипертензии у данного больного не удалось. Четкой хронологической связи возникновения эпизодов повышения артериального давления с началом проявлений почечной патологии со слов больного не установлено. Повышение артериального давления стало беспокоить больного примерно с 40 лет (не в молодом возрасте). Но имеются данные о наличии хронического поражения почек (по УЗИ), в анамнезе есть указание на почечную патологию (мочекаменная болезнь). В общем анализе мочи патологического мочевого осадка не найдено.

Для окончательного решения вопроса необходимы следующие дополнительные исследования: анализ мочи по Нечипоренко, исследование удельного веса мочи в течение суток, внутривенная урография.

Диагноз мочекаменной болезни подтвержден ультразвуковым исследованием почек (обнаружены камни в обоих почках), обострение болезни проявляется клинически болевым синдромом.

Таким образом, окончательный диагноз:

Основной:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (январь 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Фоновый:

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Сопутствующий:

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

Дата добавления: 2015-07-02