Отрицательные последствия необоснованных клинического диагноза и продолжительности лечения больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Температурный лист.

Температурный лист

Лист сестринского наблюдения

Дата.

Лист сестринского наблюдения пациента (на день курации)

Дата.

Лист сестринского наблюдения пациента (на день курации)

V. Оценка эффективности сестринского процесса.

IV. Реализация плана сестринских вмешательств.

III. План ухода.

II. Цели.

II. Проблемы пациента.

Ф.И.О. пациента:__________________________________________________________________

1. Настоящие проблемы:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетная проблема (сестринский диагноз):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Потенциальные проблемы:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

1. Краткосрочные (достижение в течение одной недели):

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

2. Долгосрочные (достижение к моменту или после выписки из стационара):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Независимые сестринские вмешательства:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Взаимозависимые сестринские вмешательства:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Зависимые сестринские вмешательства:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ф.И.О.:________________________________________________________

Проблемы пациента	Цели.	План сестринских вмешательств.	Периодичность оценки.	Оценочные критерии.
Настоящие:   Приоритетные:   Потенциальные:	Краткосрочные:     Долгосрочные:	Независимые:     Зависимые:   Взаимозависимые:

Подпись медсестры: ________________

Ф.И.О.:________________________________________________________

Проблемы пациента	Цели.	План сестринских вмешательств.	Периодичность оценки.	Оценочные критерии.
Настоящие:   Приоритетные:   Потенциальные:	Краткосрочные:     Долгосрочные:	Независимые:     Зависимые:   Взаимозависимые:

Подпись медсестры: ________________

ФИО пациента _____________________________________________________

Дни наблюдения
	1 день/ дата	2 день/ дата
Приоритетная медицинская проблема на день курации
Режим
Диета
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)
Пульс
АД
ЧДД
Аппетит
Стул
Мочеиспускание
Сон
Осложнения при введении лекарств

Ф.И.О. больного_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата

День болезни

День преб. в стационаре

П

АД

То

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

у

в

Дыхание

Вес

Выпито жидкости

Суточ.кол-во мочи

Стул

Ванна

ГБОУ СПО СК «Ставропольский базовый медицинский колледж»

«СП при инфекционных болезнях»

ПМ 02. Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01 Сестринская помощь при нарушениях здоровья

ПП 02.01.03 Сестринская помощь при инфекционных болезнях

обучающегося группы _______________ специальности Сестринское дело

_________________________________________________________________

(ФИО)

Место прохождения практики (медицинская организация, отделение):

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Руководители производственной практики:

от медицинской организации (Ф.И.О. полностью, должность):

__________________________________________________________________

от ГБОУ СПО «СБМК» (Ф.И.О. полностью, должность):

__________________________________________________________________

Клинический диагноз подвергается судебными медиками специальному анализу.

Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) представляет собой краткое врачебное заключение о сущности заболевания или травмы (этиологии, патогенезе, клинических и морфологических проявлениях), выраженное в терминах, принятых современной наукой.

Диагноз выставляется лечащим врачом в истории болезни и как итог клинических, инструментальных и лабораторных исследований больного определяет не только тактику и методику лечения, но и в значительной степени заключение судебномедицинского эксперта о характере и степени тяжести повреждений, имеющихся у пострадавшего. Диагноз обязательно должен обосновываться объективными данными и записями в истории болезни о них.

В случае, когда пострадавший госпитализирован по поводу причиненных ему повреждений, для судебно-медицинского эксперта важно, чтобы в истории болезни (в соответствующем случае — в амбулаторной карте, документации, составляемой на травпункте и др.) был указан вид повреждения (например «закрытая черепно-мозговая травма»), его характер и особенности (например, «колото-резаное ранение передней брюшной стенки, проникающее в "брюшную полость со сквозным повреждением стенки тощей кишки»). В диагнозе должны найти отражение не только основные (ведущие) повреждения, но и все остальные — ссадины, кровоподтеки и пр., имеющиеся у пострадавшего. Если развились явления шока, необходимо отметить степень его выраженности, при кровопотере — дать ее характеристику.

Попутно относительно колото-резаных, резаных, рубленых и др. ран нужно подчеркнуть, что в историях болезни и других медицинских документах, как правило, указывается два раз-мера — их длина и ширина. Это — ошибка врача, чреватая негативными последствиями в связи с тем, что исходя из длины раны (с учетом механизма ее образования) строится экспертный вывод о ширине погрузившейся в тело части клинка ножа или иного орудия травмы.

Схема истории болезни предусматривает заполнение следующих граф диагноза:

— диагноз направившего учреждения;

— диагноз при поступлении;

— клинический диагноз;

— заключительный клинический диагноз.

Это связано с тем, что диагностика заболевания или травмы в ряде случаев может быть затруднена (из-за отсутствия анамнеза, бессознательного состояния больного, стертости клинической картины и т. д.). Заполнение всех граф обязательно.

Но и окончательный клинический диагноз (заключительный) не всегда является истинным. При анализах историй болезни лечебно-контрольными комиссиями, патологоанатомами или судебными медиками, иногда усматривается либо ошибочность диагноза в целом, либо не распознавание осложнения или сопутствующего заболевания, а также необоснованность диагноза, неправильности и ошибки в построении и формулировках (например: вместо основного заболевания или травмы указывается осложнение — шок, или проявление — кровопотеря).

Дата добавления: 2015-07-02