Ожоговый шок. Анальгезия

Обезболивание при ожоговом шоке

Морфин - является "золотым" стандартом по отношению к другим наркотикам.

Промедол в 3-4 раза слабее морфина. Реже вызывает тошноту и рвоту, при внутривенном введении способен угнетать дыхание. Доза 0,1 мг/кг или 0,1 мл/ год жизни.

Ненаркотические аналгетики- широко используемые препараты: ацетаминафен и салицилаты - представители группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС),которые обеспечивают аналгезию за счет блокирования продукции периферических простагландидов.

Кетродол (кетролак, трометаин)- является представителем группы НПВС. По аналгетической активности сравним с сильными опиоидными аналгетиками(морфин). Обладают аналгетической активностью, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегационным эффектом. При внутривышечном введении начало аналгетического эффекта через 30 мин. Дозы: внутримышечно начинают с 10мг, затем 10-30 мг каждые 6 часов.

Новый подход к гемотрансфузии - как необходимому компоненту лечения ожоговой болезни.

Традиционным показанием к гемотрансфузии являлся уровень гемотокрита ниже 30%. Показанием для переливания СЗП была плазмопотеря в периоде ожогового шока (при ожоге более 30% она составляет до 25-30% ОЦП), а также ДВС - синдром в периоде ожоговой токсемии и септикотоксемии.

Плазмопотеря приводит к резкому снижению объема циркулирующей плазмы до 25-30% ОЦП, что сопровождается падением коллоидно-осмотического давления и нарушению равновесия Старлинга. Падение объема циркулирующей крови (ОЦК) вызванному потерей жидкости и падение ОЦП, не возможно компенсировать только переливанием кристаллоидов.

Через 8 часов от начала заболевания в программу лечения ожогового шока необходимо включать нативные коллоиды (СЗП, альбумин) для восстановления онкотического давления плазмы в дозе не менее 10 - 15 мл /кг веса, что для взрослого человека составляет 700 - 1000 мл.

Пациенты, страдающие от 15-40% ожогов теряют в среднем 12% эритроцитов каждые 6 часов и 18% после 24 часов. Однако, несмотря на это, гемотокрит в острой фазе ожога может достигать 58-60%. Продолжительность гемоконцентрации зависит от тяжести ожогов и адекватности инфузионной терапии.

Ранняя и массивная некрэктомия (до 10-15% струпа), некоторыми авторами предлагается до 48 часов от начала заболевания, прерывает течение ожоговой болезни, что сказывается на сроках лечения. Во время некрэктомии теряется до 400 мл крови на 1% удаляемого струпа (P. Steadman, S.Pegg, 1992).

В настоящее время широко дискутируется вопрос по применению перфторанов у ожоговых больных. Это связано как с безопасностью в плане кантаминации, так и особенностями кислородтранспортной функции эритроцитов у обожженных больных (см.выше).

- Отказаться от гемотрансфузий при лечении тяжелообожженных невозможно, однако следует менять тактику.

- Необходимо увеличить обеспеченность нативными коллоидами в периоде шока. Альтернативой могут стать синтетические коллоиды нового поколения (желатиноли,крахмалы).

- Своевременное восстановление микроциркуляции позволит раньше начать хирургическое лечение. В этом случае основное количество препаратов крови будет использоваться интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде. Обязательным в лечении ожоговых больных должны стать железосодержащие инфузионные среды.

Дата добавления: 2015-06-27