ЭПИКРИЗ. Общий анализ крови: Эритроциты 4.4*10 /л Гемоглобин 135 г/л Лейкоциты 7.2*

ЛЕЧЕНИЕ

ДНЕВНИК

ПРОГНОЗ

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

МЕСТНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови: Эритроциты 4.4*10 /л Гемоглобин 135 г/л Лейкоциты 7.2*10⁹/л

Палочкоядерные 4% Сегментоядерные77% Лимфоциты 14%

Моноциты 5%

Тромбоциты 368*1 (Г/л ЦП = 0.92 Ht = 40

СОЭ = 35 мм/ч

Рентгенологическое исследование черепа: Массивные переломы лобной и теменной области слева.

Люмбальная пункция: ликвор умеренно кровянистый, давление 200 мм вод. ст.

Осмотр окулиста: глазное дно - боковая гематома, расширенны вены сетчатки, застой диска зрительного нерва.

При осмотре области удара выявляется ушибленная рана теменной области слева, ушиб левой лобной области.

На основании жалоб (на головную боль, головокружение, тошноту, слабость), истории заболевания (был избит неизвестными, при каких обстоятельствах и где не помнит. Получил удар по голове. Рвоты не было, наблюдалась кратковременная потеря сознания), данных объективного исследования (ушибленная рана теменной области), инструментальных методов исследования (обзорная рентгенограмма черепа: массивный перелом лобной и теменной области слева; осмотр окулиста: глазное дно -боковая гематома, расширенны вены сетчатки, застой диска зрительного нерва; люмбальная пункция: ликвор умеренно кровянистый, давление 200 мм вод. ст.) можно поставить диагноз: открытая ЧМТ средней тяжести, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом теменной и лобной костей, ушибленная рана теменно-височной области.

В отношении жизни и выздоровления: благоприятный. Прогноз трудоспособности: временная потеря трудоспособности.

25.04.2001. Состояние средней тяжести. В сознании, вялый, положение
активное. Жалобы на головную боль. Зрачки: D=S, реакция на
свет живая, движения глазных яблок в полном объеме.
Сухожильно-периостальные рефлексы в норме.
Менингеальные симптомы отсутствуют. Дыхание везикулярное,
ЧД = 19/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные Пульс - 75 уд/мин.
АД = 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и
диурез в норме.

1 Режим общий

2 Стол №15

3 Медикаментозная терапия:

- Benzylpenicillini - 500000 ED - внутримышечно через 4 часа (7 дней)

-Sol Acidi ammocaproni 5% -1 ml - внутримышечно 1 раз в день.

-Tab Kalii orotati 0,5 - внутрь по 1 таб. в день.

-Tab Cavintoni 0,005 - внутрь по 2 таб. 3 раза в день.

-Tab Fvinoloni 0,1 - внутрь по 1 таб. 3 раза в день

-Sol Rheopoliglucini 400 ml - в/венно капельно (7 раз)

Певный Андрей Юрьевич 1969 г.р. поступил во 2 нейрохирургическое от­деление 18.04.2001 с диагнозом: открытая ЧМТ средней тяжести. На основании жалоб (на головную боль, головокружение, тошноту, слабость), истории заболевания (был избит неизвестными, при каких обстоятельствах и где не помнит. Получил удар по голове. Была рвота, наблюдалась кратковременная потеря сознания), данных объективного исследования (ушибленная рана теменной области), инструментальных методов исследования (обзорная рентгенограмма черепа: массивный перелом лобной и теменной области слева; осмотр окулиста: глазное дно - боковая гематома, расширенны вены сетчатки, застой диска зрительного нерва; люмбальная пункция: ликвор умеренно кровянистый, давление 200 мм вод. ст.) больному был выставлен клинический диагноз: открытая ЧМТ средней тяжести, ушиб головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние, перелом теменной и лобной костей, ушибленная рана теменно-височной области.

Больной продолжает лечение в стационаре.

25.04.2001. Куратор: М.С. Карпук

Дата добавления: 2015-07-02