Система ранней реабилитации больных с ОНМК

М.1год1мес,пост.с жалоб. На слаб,пов.темп,рвота,отказ от еды

1. КИНЭ, токсикоз с эксикозом II степени, гиперосмолярный (вододефицитный) – анамнез, повешение Т тела; стул до 12 раз в сутки, водянистый, повторная рвота, вялость, сонливость, снижена эластичность кожи, глаза запавшие, сухие слизистые, пульс и дыхание учащены, снижение диуреза; дефицит массы тела –6%,; гипокалиемия, гипернатриемия, ацидоз).

2. определение гематокрита

определение осмолярности плазмы

бактериологический анализ кала

анализ кала на я\глистов

3. 1) кишечные инфекции (– условнопатогенная флора (протей, клебсиелла, кампилобактерия, синегнойная палочка,энтеропатогенные эшерихии,стафилококки)

2) синдромы нарушенного всасывания (ферментные недостаточности, лактазная надостаточность, глютеновая энтеропатия и др)

3) аллергический энтерит, колит

4) хронические неспецифические воспаления кишечника (НЯК, болезнь Крона)

5) неврогенные диспепсии

7. 1 степень – 40-45 %

2 степень – 45 – 55 %

3 степень – 55 и выше %

8. – удлинение QT

инверсия Т

ST ниже изолинии

Увеличение зубца U

Высокий зубец Р

Снижение R

9. для 2 степени

11. Оральная регидратация при I-II степени обезвоживания, в 2 этапа. (регидрон, глюкосалан)

1 –й – ликвидация существующего дефицита массы тела. Расчет объема жидкости = дефициту массы тела в мл (600 мл в задаче, 100 мл в час, 17 мл каждые 10 мин.

2- й – ликвидация продолжающихся потерь, 80-100 мл\кг\сут + потери с калом и рвотой за каждые 6 часов.

Для парентеральной регидратации расчет жидкости:

1) для детей грудного возраста: расчет суточного объема инфузионной терапии: дефицит массы + суточная потребность в жидкости (30 мг\кг\сут при нормальной Т тела, при повышении на каждый градус свыше 37 – дополнительно 10 мл) + для обеспечения диуреза (50 мл\кг\сут, при олигурии 30 мл\кг\сут) + потери со стулом и рвотой (не менее 20 мл\кг\сут)

2) для детей любого возраста: суточный объем жидкости = физиологическая потребность в жидкости + дефицит массы в мл +продолжающиеся потери со стулом и рвотой (при частоте стула 5-7 раз в сут – 30-40 мл\кг, 8-15 – 70-90 мл\кг, >15 – 120-140 мл\кг)

3) метод Денниса (по таблицам в зависимости от возраста и степени эксикоза)

4) метод Абердина (по номограмме)

12. глюкоза: солевые р-ры – 2:1 (дети раннего возраста)

1:1 (дети старшего возраста)

( Г.Е.Иванова, Б.А.Поляев, Я.Б.Гофман «Основные принципы восстановления двигательной функции у больных в острый период ОНМК//Вестник РГМУ, 1999, №1(6),с.24-30)

Одной из главных задач в лечении ОНМК – восстановление двигательного дефекта.

В основе концепции о реабилитации б-х с церебральными нарушениями лежит учение о функциональной компенсации П.К.Анохина (1977). Основной единицей физиологической интеграции, играющей ведущую роль в компенсаторных приспособлениях, является функциональная система с рядом узловых механизмов, представляющих универсальную модель работы мозга. Любые компенсаторные приспособления проходят 3 стадии. В первую, начальную, сигналы о дефекте поступают в ЦНС, в кору головного мозга. Во 2 стадию попеременно включаются различные рабочие механизмы организма (через корковый анализ и синтез), которые способствуют восстановлению потерянной функции при постоянной сигнализации с периферии. В 3-ю, завершающую стадию организмом достигается максимальный приспособительный эффект.

При выработке компенсаторных механизмов и реализации приспособительных актов большое значение придается сигнализации из внешней и внутренней среды организма – обратной связи. Надежность работы головного мозга обеспечивается и морфологически избыточной связью (нейронная сеть) с динамичной интегрированной деятельностью, дублированием благодаря динамической локализации в коре головного мозга, а также системной организацией физиологических функций. Они обусловливают полезный приспособительный эффект через саморегуляцию, которая объединяет сенсорную деятельность центральных и периферических отделов рефлекторной дуги. В осуществлении компенсаторных реакций играют роль и парные образования головного мозга.

Концепция о системной организации церебральных функций раскрывает резервные возможности мозга при реорганизации его системы и отдельных структур в условиях патологического процесса (моторное переобучение), что может привести либо к восстановлению либо к компенсации нарушенной функции.В основе организации церебральных функций лежит понятие мультифункциональности. При этом важное значение имеют особенности организации специфических афферентов по неспецифическому типу и принцип перекрытия проекций афферентных возбуждений на различных уровнях ЦНС. Таки зоны перекрытия имеются уже в стволе мозга и особенно отчетливо представлены в так называемых неспецифических и ассоциативных таламических ядрах, а также на корковом уровне. (Адрианов О.С., 1980). П.К.Анохин определяет восстановление как достижение того же самого конечного приспособительного эффекта системы в том же самом составе его компонентов, которые могли быть временно дезорганизованы воздействием тех или других внешних факторов.

Н.Н.Аносов (1974) выделяет ряд механизмов. Приводящих к временному (обратимому) выпадению функций. Патологический процесс в мозге может:1) вызвать расстройство функций по соседству с очагом деструкции за счет отека, набухания, гипоксии; 2) изменять проводимость нервных импульсов к определенным структурам мозга, создавая дефицит возбуждения со стойким расстройством метаболизма в нервных клетках; 3) приводить к гибели не всех, а части нервных элементов, ответственных за данную функцию.

Существуют и другие комбинации, приводящие к обратимым выпадениям функций. Так, первыми на отек и гипоксию реагируют синапсы, что приводит к дефициту возбуждения. Создаются динамические (обратимые) очаги бездеятельности. А.С.Вейн и соавт.(1975) различают три уровня реабилитации. Высокий уровень восстановления, когда нарушенная функция возвращается или приближается к исходному состоянию (истинное вос-ние). Второй уровень – компенсация, основанная на функц.перестройке сохранных образований и систем мозга, направленная на восполнение нарушений функции. Третий уровень- реадаптация, приспособление к дефекту – имеет место при значительных повреждениях в мозге, исключающих возможность компенсации.

Истинное восстановление функций возможно за счет растормаживания инактивированных нервных клеток и нормализации физиологических соотношений между различными мозговыми структурами. Возможность реализации данных задач будет определяться Глубиной снижения мозгового кровотока, длительностью доперфузионного периода и протяженностью ишемии и, во вторую очередь, правильной тактикой и стратегией в расширении функциональных возможностей и способностей пациента.

Основными механизмами, обеспечивающими истинное восстановление, следует считать растормаживание инактивированных нервных элементов путем использования методических приемов, направленных на их стимуляцию. Оно достигается в относительно короткие сроки после инсульта, не превышающие 6 мес. При значительных деструктивных повреждениях восстановление нарушенных функций осуществляется путем их компенсации за счет других сохранных функциональных систем. Этот процесс обеспечивается наличием многосторонних анатомических связей между различными отделами нервной системы, а также пластичностью нервных процессов. Пластичность нервных центров позволяет им в процессе компенсации принимать на себя новые функции, вовлекаться в другие функциональные комплексы. Например, вос-ние речи может происходить за счет использования недоминантного полушария, а частичное восстановление движений в н/конечностях после выключения функции одного полушария – может происходить в результате взаимодействия целостных механизмов ствола мозга и базальных ганглиев противоположного полушария.

Т.о., в механизме компенсации функций, нарушенных после инсульта, имеют значение неповрежденные отделы нервной системы и взаимосвязь различных отделов ЦНС, участвующих в осуществлении деятельности организма. Так, при двигательных нарушениях кольцевые системы обратной связи коры и подкорки обеспечивают регуляцию различных функций, осуществляемых экстрапирамидной системой: движение, тонус мышц и связанные с этим различные особенности моторных актов (скорость, ритмичность, плавность четкость и др.). Важную роль играет ретикулярная формация, которая обеспечивает облегчающее и тормозящее влияние на спинальные (нисходящие) и корковые (восходящие) механизмы. При этом гипоталамус осуществляет нейрорефлекторным и гуморальным путем регуляцию гомеостаза.

Двигательный акт выполняется в ответ на пусковой импульс, но проявление его в зависимости от задания, целенаправленности и эмоционального настроя обеспечивается трофическими, метаболическими, нейроэндокринными, вегетативными реакциями с соответствующими изменениями висцеральных функций – сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем. Выраженные сдвиги гомеостаза сказываются на качестве регуляторных влияний со стороны центральных структур по отношении к периферии и, наоборот, на качестве и количестве обратной или пусковой афферентации с периферии к регулирующим узлам.

Компенсаторно-приспособительные реакции вырабатываются уже в первое время после инсульта. Этот период особенно важен для формирования базовых условно-рефлекторных взаимодействий на основе врожденных рефлексов. Это является базой для формирования более сложных двигательных актов.

Вначале появляются элементарные приспособительные реакции, которые становятся более совершенными по мере выработки новых условных рефлексов. Уровень компенсации, помимо функциональных перестроек, определяется локализацией и степенью повреждения мозговых образований.

Компенсаторные функции организма не всегда проявляются спонтанно при возникновении патологических условий. Поэтому важное значение имеет правильный выбор средств и методов стимуляции компенсаторных возможностей организма. (Пелех Л.Е., 1980). По мнению А.Р.Ruskin (1983). Наиболее значимыми факторами, определяющими физиологическую основу восстановительного лечения, являются полисенсорнаяфункция нейрона и иерархическая структура нервной системы. Для восстановления и компенсации двигательных функций существенны сам процесс функционирования двигательной системы, уровень диссоциации и адекватное сопоставление уровня диссоциации или проведение параллели с определенным этапом онтогенеза двигательной системы.

Поскольку движение необходимо рассматривать с двух точек зрения – поза и изменение позы, можно сказать, что в основе формирующегося или сформированного двигательного акта заложены позно-тонические рефлексы. Организм человека проходит последовательно следующие этапы развития позы: положение на спине, положение на боку, положение на животе, положение с опорой на локти, положение с опорой на кисти, положение на четвереньках, положение на коленях, положение «колено-стопа», положение на двух стопах (Лайшева О.А. с соавт.,1996). То есть параллельно с увеличением гравитационного отягощения происходит постепенное уменьшение площади опоры при удержании статического равновесия. Процесс изменения позы является первичным и характеризуется рядом особенностей, связанных с функциональными возможностями мышечной ткани к осуществлению различных видов сокращений (изометрическое, изотоническое концентрическое, изотоническое эксцентрическое).

По функции, которую могут выполнять в различных ситуациях мышцы, их можно разделить на пять групп (Васильева Т.В., 1997):

· Агонисты, преимущественно односуставные фазические мышцы, имеют концентрический тип сокращения, сближая оба места своего прикрепления друг с другом;

· Синергисты – преимущественно двусуставные фазические мышцы, включающиеся в движение позднее агонистов также концентрическим сокращением, изменяя положение сначала одного места прикрепления, а затем другого, обеспечивая плавность перехода движения с сустава на сустав;

· Нейтрализаторы – в движение включаются изометрическим и эксцентрическим сокращением и освобождают движение от дополнительных содружественных движений;

· Фиксаторы – активизируются раньше агонистов изометрическим типом сокращения, сохраняя места своего прикрепления неподвижными;

· Антагонисты – включаются в движение позднее агонистов эксцентрическим типом сокращения (удлиняются, сохраняя силовое напряжение), обеспечивая плавность и постоянство скорости выполнения движения.

Таким образом, в каждом отдельно взятом движении при условии нормальной регуляторной функции нервной системы принимают участие пять мышечных групп в определенной последовательности, с определенным типом сокращения. Сначала фиксаторы, затем агонисты и только потом синергисты, нейтрализаторы и антагонисты. При этом критериями нормальной динамической функции мышц (динамического стереотипа) являются: четкость траектории движения, плавность, последовательность, отсутствие дополнительных движений. Нарушение заданной последовательности неминуемо приведет к извращению двигательной функции или к ее блокированию со всеми вытекающими последствиями гиподинамии.

Важным критерием движения является интенсивность движения или мощность. Различают мощность низкой интенсивности – 25% МПК, средней интенсивности – 50% МПК, субмаксимальной – 75% МПК, околомаксимальной – 100% МПК. С повышением общего уровня функционального состояния организма повышаются пороговые уровни раздражений и, соответственно, наоборот. Таким образом, для моторного переобучения необходимо регулируемое по мощности воздействие.

Таким образом, восстановление функций после церебрального инсульта обеспечивается включением в единую систему деятельности различных физиологических процессов с самых ранних сроков возникновения ОНМК.

На сегодняшний день предложено много программ реабилитации при ОНМК. Новыми и перспективными являются методы функционального биоуправления с внешними обратными связями, направленными на обучение физиологических или переобучение патологически нарушенных функций.

Мы разработали программу реабилитации после ОНМК, основанную на принципах этапности, последовательности, комплексности, а также максимальном адекватном воздействии.

Задачи реабилитационных мероприятий в раннем периоде инсульта:

· Блокирование функции патологического доминантного очага

· Восстановление функции морфологически сохранных, но функционально недеятельных нейронов и угнетение тех механизмов, которые обусловливают образование зоны функциональной асинапсии

· Предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах

· Поддержание и развитие аномальных функциональных взаимоотношений между различными мышечными группами – сохранение или воссоздание нормального статического и динамического стереотипов.

Ведущим методом восстановления двигательных нарушений при ОНМК является кинезотерапия. Целенаправленное воздействие на моторный аппарат путем систематической тренировки различных его отделов способствует развитию и стимуляции процессов адаптации и компенсации, что определяет суть медицинской реабилитации. Лечебная физкультура является важным психологическим фактором, стимулирующим общий тонус нервной системы пациента. Это имеет важное значение для восстановительного лечения, которое требует мобилизации волевых и физических усилий больного, уверенности в успехе. Основными средствами ЛФК являются: лечение положением, физ.упражнения и массаж.

В первые дни заболевания (1-2 неделя) задачи ЛГ:

· Борьба с гипоксией

· Улучшение функции дыхания (предупреждение застойных явлений в легких), сердечно-сосудистой системы, трофических функций

· Профилактика порочных положений паретичных конечностей

· Торможение развития патологических рефлексов.

Для решения этих задач используются:

· Пассивные движения дистальных отделов пораженных конечностей

· Лечение положением

· Сегментарный и точечный массаж

· Классический массаж грудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями

· Рефлекторные упражнения (системы Фельденкрайса, Баланс-1)

На втором этапе (3-4 неделя) при стабильной реакции ССС на процедуры комплекс PNFусложняется включением стимуляции концентрического сокращенияЮ присоединением стабилизации и реверсии антагонистов. Расширяется диапазон используемых для стимуляции постуральных рефлексов поз (Баланс-2). Раннее начало и адекватное клиническому состоянию проведение реабилитации способствует предотвращению или снижению уровня спастических и болевых проявлений.

С этого этапа программы реабилитации определяются видом клинического синдрома церебральной патологии.

1. При спастических гемипарезах, в клинической картине которых доминируют симптомы ирритации: мышечная гипертония, гиперрефлексия, выраженные патологические содружественные движения, патологические стопные рефлексы разгибального типа, возникающие при компенсаторном вовлечении корково-подкорковых связей, ретикулярной формации и активизации деятельности спинальной системы.

Восстановительное лечение предусматривает снижение мышечного тонуса, устранение болевых ощущений в суставах паретичных конечностей и устранение двигательного дефекта посредством дифференцированной стимуляции и торможения функции 5 основных мышечных групп на основе базовых рефлексов (PNF, Баланс, система Фельденкрайса), скелетного вытяжения, лечения положением в сочетании со средствами физиолечения (тепло, расслабление).

2. При центральных атонических гемипарезах с преобладанием симптомов нервно-мышечных выпадений: мышечной гипо- или нормотонии, ограничением или отсутствием произвольных движений, гипостезиями, трофическими нарушениями. Синдром «вялого» паралича центрального происхождения связан с поражением в коре головного мозга двигательных клеток или их аксонов, сопровождающийся тормозными влияниями ретикулярной формации ствола мозга на деятельность спинального переднерогового аппарата.

Восстановительное лечение направлено на усиление пусковой афферентации путем использования рефлекторных движений (PNF, Фельденкрайс), стимуляции синкинезий (PNF), лечение положением, массаж (склеромерный, рефлекторный, точечный) в сочетании со средствами физиолечения (холод, стимуляция).

У больных со спастическими и атоническими церебральными парезами нередко наблюдаются чувствительные и речевые нарушения, которые следует учитывать при составлении лечебных программ.

3. При поражении подкорковых узлов головного мозга (особенно черной субстанции) наблюдается наиболее часто ригидно-кинетический синдром с тремя группами симптомов: повышение тонуса мышц по экстрапирамидному типу (мышечная регидность), общая гиподинамия (амиостатический симптомокомплдекс) и гиперкинезы.

Восстановительное лечение направлено на восстановление нормального соотношения функций 5 основных мышечных групп в каждом конкретном паттерне и,особенно, мышц-фиксаторов и нейтрализаторов (PNF- аппроксимация, стабилизация, реверсия антагонистов), а также на последовательное восстановление регуляции координаторной позно-тонической функции (Баланс- 1,2,3,4).

4. При синдроме поражения сосудов вертебробазилярной системы -пестрая неврологическая симптоматика, наиболее часто: нарушения стволовых функций, головокружения, нарушение статики и координации движений.

Основные компоненты лечения движением: последовательное воспроизведение позно-тонических реакций (Баланс 1-4, Фельденкрайс), дыхательные упражнения, массаж (склеромерный, точечный сегментарный).

Упражнения стимулируют процессы восстановления, подготавливают больного к изменениям положения тела в пространстве, формируют нормальный статический стереотип и подготавливают базу для восстановления целенаправленной моторики.

Параллельно с реализацией мероприятий по физической реабилитации решаются задачи психологической и социальной активации больных. Сосредоточение больных с различными сроками заболевания в одной палате дает возможность наглядной демонстрации успешности лечения. Здесь же эффективнее проходят самостоятельные занятия больных по тренировке бытовой моторики, трудовых навыков, стимулируется личностная активность: выздоравливающие помогают начинающим лечение.

Дата добавления: 2015-06-27