Эмпиема плевры

Года ЮНЕСКО - Год света и световых технологий

Дата	Время	Класс	Что делаем	Место проведения	Ответственные
22.01 четверг		4-ые классы	Кенгуру 4 класс	кабинеты	Лубская А.В.
23.01 пятница	13:25 6 урок	8-ой	Игра «Города РФ»	Каб.404	Черепанова М.Ю.
23.01 пятница	12:45	5а	Ботанический сад в рамках проекта «Большая регата»	Бот.сад	Клушина Л.И.
26.01 -13.02	Старт-финиш	5-11	Фотоконкурсы 1.«Крылья, лапы и хвосты…»(наши домашние питомцы) 2. «Наш Светлый Мир»	Ссылка в группе «В контакте» School 169	Клушина Л.И. Винницкий Ю.А. Кочетова Е.В.
27.01 вторник	12:30 и 13:25 5 и 6 уроки	9б и 9а	Игра «Страны ближнего зарубежья»	Каб.404	Черепанова М.Ю.
28.01 среда	9:25 и 12:30	7а и 7б	Игра «Мир Гондваны»	Каб.404	Черепанова М.Ю.
29.01 четверг	13:25 6 урок	8-ой	Брейн-ринг «Науки точные и естественные»	Актовый зал	Клушина Л.И. Закревская В.Б. Черепанова М.Ю. Кочетова Е.В..
30.01 пятница	13:25 6 урок	5-ые	Игра-путешествие «Мир природы и чисел»	коридор и каб. 4 этажа	Клушина Л.И. Черепанова М.Ю. Холинова А.А.
03.02 вторник	14:20 7 урок	10-ый	Игра «Ученые России»	Актовый зал	Клушина Л.И. Закревская В.Б. Черепанова М.Ю. Кочетова Е.В..
04.02 и 05.02 среда и четверг	12:30 5 урок	7а,б	Защита проектов «Физика на кухне»	Каб.402	Закревская В.Б.
07.02 суббота	10:30 3 и 4 ур.	7а,б	«Геометрический форум»	Актовый зал	Лубская А.В.
07.02 суббота	12:30 5,6 уроки	9а,б	Игра «Ключи от Дворца наук»	коридор и каб. 2 этажа	Клушина Л.И. Закревская В.Б. Черепанова М.Ю. Кочетова Е.В..
08.02 воскресенье День рождения Д.И.Менделеева (181 годовщина) День российской науки
26.01-14.02	Сдать до 14.02	9-11-ые	Проекты «Свет и световые технологии»		Клушина Л.И. Винницкий Ю.А. Закревская В.Б.
10.02 вторник	10:30 3 урок	11а,б	Игра «Ученые России»	Актовый зал	Черепанова М.Ю. Клушина Л.И. Закревская В.Б.
13.02 пятница	13:25 6 урок	6а,б	Игра-путешествие «Экспресс в страну знаний»	коридор и каб. 4 этажа	Клушина Л.И. Черепанова М.Ю. Холинова А.А.
18.02 среда		10-ый	Конференция «Симметрия в Русском музее»		Кочетова Е.В.
24.02 вторник	7 урок		Подведение итогов «Периода наук точных и естественных»	каб.411	Клушина Л.И. и все, все, все

Эмпиема плевры — воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплениями гнойного экссудата в плевральной полости.

Этиология и патогенез. Эмпиема является полиэтилогичным заболеванием. Возбудителями эмпиемы могут быть различные микроорганизмы. Поэтому в зависимости от этиологии различают: специфическую, неспецифическую (стафило-, стрепто- и пневмококки) и смешанную эмпиемы. Из неклостридиальной микрофлоры отмечают бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки.

Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиемы. При первичной эмпиеме очаг воспаления с самого начала локализуется в плевральной полости, при вторичной он является осложнением какого-либо другого гнойно-воспалительного заболевания, чаще всего легкого. Первичная эмпиема бывает при травме грудной клетки, после торакальных операций, при наложении искусственного пневмоторакса. Различают также первичные криптогенные эмпиемы, когда источник выявить не удается. Вторичная эмпиема встречается в 88% острых и хронических гнойных заболеваний легких, а также может развиться в результате распространения воспалительного про­цесса на плевру из тканей грудной стенки (при нагноении ран груди, остеомиелите ребер, позвоночника, грудины), а также при перикардите, лимфадените, медиастините. Источником инфицирования плевры могут быть острые воспалительные и гнойные заболевания органов брюшной полости. Проникновение микроорганизмов из брюшной полости на плевру происходит по лимфатическим сосудам и через щели в диафрагме. Возможен также гематогенный путь распространения инфекции при тромбофлебите, остеомиелите, абор­те, послеродовом сепсисе.

После хирургических вмешательств на органах грудной клетки встречаются послеоперационные эмпиемы, причиной которых явля­ются: бронхиальный свищ (37,2%), остаточная плевральная полость (22,6%), свернувшийся гемоторакс (15,3%). В более редких случаях причиной является глубокое нагноение торакотомной раны.

Классификация эмпием плевры (Н. В. Пугов, И. С. Колесников, 1988).

1. По этиологии:

— гнойные неспецифические;

— гнилостные;

— туберкулезные;

— смешанные.

2. По происхождению:

— спонтанные;

— раневые;

— послеоперационные;

— осложняющие течение пневмонии.

3. По протяженности:

— тотальные;

— субтотальные;

— ограниченные:

а) верхушечные;

б) парамедиальные;

в) междолевые и др.

4. По сообщению с внешней средой:

— закрытые;

— открытые:

а) с плеврокожным свищом;

б) с бронхоплевральным свищом;

в) с решетчатым легким;

г) сообщающиеся с другими Польши органами.

Клиника и диагностика. Появляется резкая боль в соответствующей половине грудной клетки, повышение температуры, одышка. Болезненность в межреберьях при пальпации, отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Определяются притуп­ление легочного звука, ослабленное дыхание, тахикардия. При плевральном септическом шоке состояние больных крайне тяжелое, отмечается резкое падение АД. Рентгенологически имеется гомогенное интенсивное затемнение. В условиях пиопневмоторакса отмечается горизонтальный уровень жидкости.

Дифференциальная диагностика эмпием плевры проводится: с нагноившейся кистой легкого; абсцессом легкого; поддиафрагмальным абсцессом; бронхоэктатической болезнью; пневмонией.

Лечение современными способами острых эмпием плевры можно кратко представить в виде следующей схемы:

Консервативное лечение. Систематические плевральные пункции с аспирацией гноя, промыванием полости, введением фибринолитических и антибактериальных средств.

Наиболее простым и доступным методом санации плевральной полости является пункция. Аспирация гноя из полости должна быть максимальной. При плевральной пункции уточняется характер экс­судата, делается бак.посев, определяется чувствительность микрофло­ры к антибиотикам.

Пли плевральной пункции могут быть следующие осложнения:

повреждение легкого, сосудов, соседних органов, возникновение воздушной эмболии. При субтотальной и тотальной эмпиеме плев­ральной полости, при неэффективности плевральных пункций про­водят активное и пассивное дренирование плевральной полости. Дренирование плевральной полости может продолжаться от 7 дней до 2 месяцев, однако считается, что дренирование более 2 недель нецелесообразно, если к этому сроку состояние больного не стабилизируется. Кроме того, проводится мощная антибактериальная те­рапия, инфузионная терапия, переливание крови, антистафилококковой плазмы; введение гамма-глобулина; активная иммунизация стафилококковым анатоксином. Используются экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови). Используется также гипербарическая оксигенация.

Оперативное лечение включает:

1. Дренирование плевральной полости: а) закрытое: активное, пассивное; б) открытое: с резекцией ребра, без резекции ребра.

2. Удаление очага инфекции и ликвидация полости: а) декортикация и плеврэктомия; б) сочетание декортикации легкого с допол­нительными вмешательствами, в) плевропневмонэктомия.

Показания к оперативному лечению у больных пиопневмотораксом определяются прежде всего временем, прошедшим с начала активных попыток расправить легкое и ликвидировать остаточную плевральную полость (дренирование с активной аспирацией, меры по временной ликвидации бронхоплеврального сообщения и т. д.). Наряду с так называемым «календарным» критерием учитывается и адекватность предварительной санации полости эмпиемы, достаточность коррекции волемических нарушений и динамика клинических проявлений. Показаниями к оперативным вмешательствам, наряду с безуспешностью применения метода пункционной санации в течение 5—7 дней, являются:

1) острая эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани и бронхоплевральным сообщением;

2) тотальная эмпиема с резко выраженной гнойной интоксика­цией;

3) длительное (2—3 месяца) существование острой эмпиемы с угрозой перехода в хроническую.

К хирургическим методам относятся: 1) широкая торакотомия;

2) торакостомия при тотальной эмпиеме после пневмонэктомии;

3) декортикация легкого и плевроэктомия; плевропневмонэктомия.

Консервативным и оперативным методами излечивается 83—85% эмпием легких при летальности 8—11%.

Определение понятия «сепсис». Значение этого понятия в современной хирургии. Наиболее частые причины возникновения сепсиса.

Классификация сепсиса: первичный и вторичный сепсис. Определение локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис; вида возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грампроложительный и грамотрицательный сепсис. Определение источника сепсиса: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т. д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.). Классификация сепсиса по времени развития: ранний (до 10-14 дней с момента повреждения) и поздний (через 2 недели и более с момента повреждения).

Оценка типа клинического течения сепсиса: Молниеносный - характеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса, и уже в течение нескольких часов (12-24 часов) после повреждения можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5-7 дней, и чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении. Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, и клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 недели. Подострый сепсис продолжается 6-12 недель с благоприятным исходом.

Определение характера реакций организма (гиперергический, нормергический, гипергический сепсис) и фаз клинического течения: фазы напряжения, катаболическая, анаболическая, реабилитационная.

Клиническая картина определяется формой сепсиса. Наиболее характерной является картина острого сепсиса. При этом главной жалобой является чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой, которую нельзя связать с нарушением оттока отделяемого из гнойного очага. При сепсисе без метастазов размахи температурной кривой обычно небольшие (в пределах 0,5-1,0°С), а при сепсисе с метастазами наблюдается чаще гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливными потами. Знание первых признаков сепсиса, является важным для врача любого профиля, так основной успех лечения заболевания напрямую связан с как можно более ранним началом лечения.

Течение сепсиса характеризуется прогрессивным ухудшением общего состояния и истощением больного. Поэтому важно понимание того, что гибель пациентов при сепсисе наступает не от «сепсиса», а вследствие прогрессирующей интоксикации и истощения, присоединившейся септической пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кровообращения.

Особое значение придается удалению некротизированных тканей из очага вплоть до ампутации конечности или ее сегмента. Даже если определить границы распространения некроза тканей трудно, иссечение их хирургическим путем должно быть выполнено максимально широко. После операции целесообразно применение ультразвука, лазера, обработки пульсирующей струёй антисептика.

Очень важно не только санировать очаг, но и обеспечить правильную иммобилизацию (гипс, аппарат) и как можно раньше (конец 2 - начало 3 недели) предусмотреть возможность наложения вторичных швы или кожной пластики. После вскрытия гнойный очаг превращается в гнойную рану, общие принципы лечения которой общеизвестны и должны проводиться с учетом фазности процесса. Использование гипербарической оксигенации и управляемых абактериальных сред позволяет улучшить эффект местного лечения ран.

Важно помнить, что для профилактики суперинфекции антибиотики целесообразно комбинировать с другими препаратами, оказывающими противовоспалительное антимикробное действие: нитрофуранами, сульфаниламидами, другими антисептиками (диоксидин, метранидазол). В некоторых случаях имеет значение применение препаратов с противовирусной активностью (интерфероны).

Терапия сепсиса, в первую очередь, направлена на профилактику органных расстройств. Поэтому основным здесь является проведение детоксикации. Она включает в себя:

• инфузионную терапию в объеме 3-6 литров в сутки, при этом количество вводимой жидкости не должно превышать количество выделений более чем на 1000 мл,

• форсированный диурез,

• методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез, УФ-облучение крови, электрохимическое окисление крови и др.),

Наличие синдрома полиорганной недостаточности является одним из показаний к применению методов экстракорпоральной детоксикации.

На фоне развития сепсиса постепенно отмечается истощение иммунной системы, что требует ее стимуляции. С этой целью используют гемотрансфузии, переливание нативной и гипериммунной плазмы, введение препаратов тимуса, у-глобулинов.

Сепсис представляет собой процесс, в котором борьба микро- и макроорганизма приводит к развитию заболевания во всем его многообразии. Они оба тесно взаимодействуют между собой и влияют друг на друга в ходе этого взаимодействия.

Лечение сепсиса остается одной из труднейших задач медицины. Прогноз при сепсисе, несмотря на применяемую комплексную терапию, до сих пор остается весьма неблагоприятным.

Дата добавления: 2015-07-02