Две традиции в психоаналитическом теоретизировании

В течение этого столетия многие психоаналитики и психиатры пытались связать вместе психиатрическое заболевание, утрату любимого лица, патологический траур и детские переживания. Почти все из них в качестве отправной точки выбирали больного пациента.

Прошло более шестидесяти лет с тех пор, как Фрейд выдвинул впервые идею о том, что как истерия, так и меланхолия являются проявлениями патологического траура, наступающего вслед за более или менее недавней тяжелой утратой (Фрейд, 1954), и более чем сорок лет с тех пор, как в работе «Печаль и меланхолия» он развил эту гипотезу систематическим образом (Freud, 1917). С этих пор было проведено множество других исследований, каждое из которых различным образом поддерживало эту гипотезу⁷. Клинический опыт и приводимые данные оставляют мало сомнений относительно справедливости главного утверждения — что многое в психиатрическом заболевании является выражением патологического траура — или что такое заболевание включает в себя многие случаи состояний тревожности, депрессивное заболевание и истерию, а также более чем один из типов расстройств характера. Здесь явно была открыта большая и важная область: ибо для ее исследования требуется проведение огромного объема дальнейшей работы.

Споры начинаются, когда мы переходим к рассмотрению вопроса о том, почему те, а не другие индивиды реагируют на утрату таким патологическим образом: и выдвигаемая мной гипотеза находится среди других гипотез, которые пытаются объяснить происхождение такой различной чувствительности к потере любимого лица.

Выдвинутая Абрахамом (1924) гипотеза оказала влияние на всех последующих исследователей психологической ориентации. В результате анализа нескольких меланхолических пациентов он пришел к заключению, что «в крайнем случае меланхолическая депрессия происходит от неприятных переживаний в детстве пациента». Поэтому он постулировал, что в период детства меланхолики страдали от того, чему он дал название «первичная паратимия». Однако в этих отрывках Абрахам никогда не использовал слова печаль и траур; также не видно, чтобы он осознавал, что для маленького ребенка переживание потери матери (или потери ее любви) является самой настоящей тяжелой утратой.

Начиная с этих пор, многие другие психоаналитики, пытаясь проследить исходящие из детства корни депрессивного заболевания и особенностей личностей, склонных развивать такое заболевание, обращали внимание на несчастливые переживания в ранние годы жизни своих пациентов. Однако за исключением традиции теоретизирования, начатой Мелани Кляйн, немногие исследователи понимали эти переживания как выражение тяжелой утраты близкого человека и патологического траура по нему. Тем не менее, когда мы приступаем к изучению тех переживаний, на которые они ссылаются, представляется очевидным, что это та система отсчета, которая подходит для них наилучшим образом. Я приведу примеры трех пациентов, описанных в литературе.

В 1936 году Герэ сообщил о двух пациентах, страдающих от депрессии. Один из них, заключил он, «жаждал любви», будучи ребенком; другого отправили в районные детские ясли, и он вернулся домой лишь в трехлетнем возрасте. Каждый из них проявлял интенсивную амбивалентность к любому человеку, которого он любил. По мнению Герэ, подобные состояния могут быть следствием очень ранних переживаний. Во втором случае он говорит как о фиксации ребенка на матери, так и о неспособности его простить ее за разлуку. Эдит Якобсон в своем обширном трактате по психопатологии депрессии постоянно вспоминает женщину-пациентку, Пегги, чей анализ она описывает в двух работах (1943, 1946). При направлении к врачу Пегги, которой было 24 года, находилась в состоянии тяжелой депрессии с суицидальными импульсами и деперсонализацией; эти симптомы были вызваны тяжелой утратой, в действительности, потерей ее любовника. Наиболее раннее детское переживание, которому Эдит Якобсон придает огромное значение, произошло, когда Пегги было три с половиной года. В то время ее мать легла в больницу, чтобы родить нового ребенка, тогда как она с отцом осталась жить с бабушкой по материнской линии. Последовали ссоры, и отец ушел из дома. «Ребенок остался в одиночестве, разочарованный в своем отце и нетерпеливо ожидающий возвращения матери. Однако когда мать возвратилась домой, она вернулась с другим ребенком». Пегги вспомнила чувство, которое она ощущала в то время: «Это была не моя мать, а какой-то другой человек» (подобное чувство, как мы знаем, нередко встречается у маленьких детей, которые были разлучены со своими матерями в течение нескольких недель). Вскоре после этого, по мнению Эдит Якобсон, «у маленькой девочки развилась первая глубокая депрессия».

Теперь можно задаться вопросом о том, насколько точным было воспоминание этих событий из раннего детства пациентки, а также о том, правы ли аналитики, приписывающие им столь большое значение для эмоционального развития их пациентов. Но если мы принимаем, как это склонен делать я, и действительность этих событий, и их значимость*, тогда, по-моему, концепция переживания патологической печали является лучше всего подходящей для описания того, как пациент реагировал в то время, а также для связывания тяжелого травматического события детства с психиатрическим заболеванием во взрослой жизни. Однако ни один из данных авторов не использует эту концепцию. Вместо этого они используют такие понятия, как «разочарование» и «крушение иллюзий», которые, по-видимому, имеют иную значимость.

Некоторые другие аналитики, хотя они в большей или меньшей степени согласны с патогенной ролью таких событий в детстве, также не отождествляют ответ ребенка на утрату любимого лица с трауром. Один из них — это Фэйрбэйрн (1952). Второй такой аналитик — Стенгел, который в своих исследованиях компульсивного бродяжничества (1939, 1941, 1943) обращал особое внимание на возвращение утраченного объекта. Третий исследователь такого рода — я в более ранних работах (Bowlby, 1944,1951).

* В случае Пегги есть основание полагать, что разлука с матерью в возрасте трех с половиной лет была лишь кульминацией в серии расстройств в ее взаимоотношении с матерью, которая описывается как женщина доминирующего типа, жестко приучавшая своего ребенка к,,

Еще другие авторы — это Анна Фрейд (1960) и Рене Шпиц (1946), которые, оспаривая утверждение, что младенцы и маленькие дети испытывают траур, исключают как возможную гипотезу, что развитие невротического и психотического характера иногда является результатом переживания тяжелой печали в детстве, принявшего патологическое течение.

Основная причина, по которой реакция ребенка на утрату любимого лица столь часто не отождествляется с печалью и трауром,— это традиция, которая ограничивает понятие «траура» процессами, которые имеют здоровый исход. Хотя такое обращение с понятием, подобно любому другому, допустимо, у него есть один серьезный недостаток: логически становится невозможно обсуждать как таковые любые варианты траура, которые могут казаться патологическими.

Трудности, порождаемые таким использованием данного понятия, хорошо показаны в работе Хелен Дейч «Отсутствие печали» (1937), из которой уже был приведен клинический случай. В ее обсуждении твердо признается как центральное место утраты любимого лица в детстве в возникновении симптомов и нарушений характера, так и действие защитного механизма, который после потери объекта может приводить к отсутствию аффекта. Тем не менее, хотя она связывает этот механизм с печалью и трауром, он представлен более как альтернатива, чем как патологический вариант траура. Хотя на первый взгляд такое отличие может казаться лишь терминологическим, оно более значимо. Ибо если считать защитный процесс после утраты значимого лица в детства альтернативой трауру, значит упускать из виду как то, что защитные процессы сходного вида, но меньшей степени интенсивности и более позднего начала воздействия, также входят в нормальный процесс оплакивания потери, так и то, что патологическими являются не сами эти защитные процессы, а их интенсивность и преждевременность начала их воздействия.

Сходным образом, хотя Фрейд, с одной стороны, глубоко интересовался патогенной ролью переживания печали, а, с другой, в особенности в более поздние годы,— также осознавал патогенную роль утраты любимого лица в детстве, он, тем не менее, никогда не выдвигал в качестве концепций значение детского траура и его предрасположенности принимать патологическое течение, которые связывают воедино два этих набора идей. Это хорошо видно на примере обсуждения Фрейдом расщепления Эго в защитном процессе, которому он уделял особое внимание в конце жизни (1938).

В одной из статей на эту тему (1927) Фрейд описывает двух пациентов, у которых расщепление Эго наступило вслед за утратой отца. «В анализе двух молодых людей,— пишет он,— я узнал, что каждый из них — один на втором году жизни, а другой — на десятом году жизни — отказался признать смерть своего отца... и однако, ни один из них не развил психоз. Очень важный кусок реальности, таким образом, отрицался Эго... Но,— продолжает Фрейд,— лишь один поток их психических процессов не признавал смерти отца; имелся другой поток, который полностью осознавал этот факт; тот поток, который соответствовал реальности [а именно, тому факту, что отец мертв], находился бок-о-бок с тем потоком, который находился в согласии с,желанием» [что отец все еще жив] (1927). Однако в этой и родственных статьях Фрейд не соотносит свое открытие таких расщеплений в Эго с патологией траура в целом, а также с переживанием печали в детстве. «Я подозреваю,— замечает он при обсуждении своих открытий,— что сходные события никоим образом не являются редкими в детстве». Мы видим, что недавние статистические исследования показывают, что это подозрение было вполне обоснованно.

Таким образом, чтение литературы показывает, что несмотря на осознание большой патогенной значимости утраты родителя для ребенка и потери его любви, в главном русле традиции психоаналитического теоретизирования первопричина патологического траура и последующего психиатрического заболевания во взрослой жизни не связывается с предрасположенностью процессов переживания и печали принимать патологический ход течения, когда эта печаль наступает после утраты любимого лица в младенчестве или раннем детстве.

Я полагаю, что Мелани Кляйн (1935, 1940) внесла большой вклад, указав на эту связь. Младенцы и маленькие дети проходят через фазы депрессии, утверждает она, и их способы реагирования в такое время определяют то, как в последующей жизни они будут реагировать на последующие утраты. Она считает, что определенные механизмы защиты должны быть поняты как «направленные против «тоски» по утраченному объекту». В этом отношении мой подход подобен ее размышлениям. Однако имеются различия в наших подходах по поводу тех особенных событий, которые считаются значимыми в переживаниях печали ребенком, по поводу возраста, в котором они происходят, и по поводу природы и происхождения тревоги и агрессии у маленьких детей.

Те утраты, которые Мелани Кляйн предложила считать патогенными, целиком относятся ею к первому году жизни ребенка и главным образом связаны с кормлением и отнятием от груди. Агрессия считается выражением инстинкта смерти, а тревога — результатом его проекции. Я не нахожу ничего из этого убедительным. Во-первых, приводимые ею данные относительно огромной значимости первого года жизни и отнятия младенца от груди при тщательном рассмотрении далеко не так убедительны (Bowlby, 1960). Во-вторых, ее гипотезы относительно развития агрессии и тревоги нелегко подогнать под рамки биологической теории (Bowlby, 1960). Мне кажется, это происходит потому, что многие исследователи находят те мысли, которыми Мелани Кляйн окружила гипотезу относительно роли детской тоски и траура, столь неправдоподобными, что в результате игнорируется сама эта гипотеза. А это жаль.

Поэтому моя позиция такова: хотя я не считаю детали теории Мелани Кляйн о депрессивной позиции удовлетворительным способом объяснения того, почему индивиды развиваются столь различными путями, что некоторые реагируют на последующую утрату здоровым образом, оплакивая потерю, в то время как другие переживают утрату с той или другой формой. патологической печали, я, тем не менее, считаю, что ее теория содержит зерна очень продуктивного способа упорядочивания данных. Альтернативные разработки, которые, по-моему, достаточно доказательны, заключаются в том, что наиболее значимым объектом, который может быть утрачен, является не грудь, но сама мать (и иногда отец), что уязвимый период не ограничен первым годом жизни ребенка, но простирается на многие годы детства (как утверждал сам Фрейд (1938)), и что утрата родителя дает начало не только первичной сепарационной тревоге и печали, но также процессам траура, в котором агрессия, функция которой заключается в достижении воссоединения с потерянным объектом, играет важную роль. У этой формулировки, тесно придерживающейся опытных данных, есть дополнительное достоинство, что она легко вписывается в биологическую теорию.

Хотя различия между точкой зрения Мелани Кляйн и моей существенны, область согласия между ними, также значительна. В них обеих в качестве главной гипотезы выдвигается положение, что процессы переживания печали, происходящие в ранние годы жизни, в большей мере, чем когда они происходят позднее, способны принимать патологические формы протекания. Поэтому они с этого момента делают индивида, испытавшего оплакивание потери любимого лица более, чем другие люди, склонным реагировать на последующую утрату сходным образом. Версия этой теории, которую я выдвигаю в настоящее время, представляется более согласующейся с многочисленным клиническим материалом, опубликованным в литературе и уже обратившим на себя внимание. Он включает в себя приведенные Фрейдом случаи расщепления Эго, случаи Стенгеля о компульсивном бродяжничестве, случаи депрессивных пациентов, описанные Абрахамом, Герэ и Эдит Якобсон, и случаи пациентов с нарушениями характера, описанные Хелен Дейч, Мелани Кляйн, Фэйрбэйрном и мной. Эта версия также согласуется с многочисленными исследованиями, которые появились в последние два десятилетия, показывающими, что степень действия утраты любимого лица в детском возрасте у пациентов, страдающих от психиатрического заболевания и нарушений характера, значительно выше, чем она является для общей популяции. [Так как статистические данные вплоть до 1967 года представлены в следующей лекции, то опущены те данные, которые были приведены в первоначальной версии этой лекции. Однако некоторые комментарии сохранены.]

Тем не менее, рассматривая достоверность статистических данных для моей аргументации, могут возникать определенные сомнения. Во-первых, мы должны остерегаться ошибки post hoc ergo propter hoc*. Во-вторых, даже если мы правы, утверждая причинное взаимоотношение между ранней утратой любимого объекта и последующим заболеванием, из этого не следует, что оно всегда опосредуется теми патологическими процессами, которые были описаны ранее. И действительно, имеются два других типа процессов, которые почти несомненно дают начало патологии в некоторых случаях.

* После этого значит по причине этого {лат.) — Прим.. перев.

Один из них — это процесс идентификации с родителями, который является интегральной частью здорового развития, но часто приводит к трудностям в развитии после смерти одного из родителей*. Другой тип процесса связан с оставшимся в живых родителем, вдовой или вдовцом, чье отношение к ребенку может измениться и стать патогенным.

Имеется и другое затруднение, с которым должна столкнуться данная гипотеза. Даже если верно, что отмечается значительно большая встречаемость смерти родителей в историях детства индивидов, склонных впоследствии развивать определенные нарушения характера и определенные формы заболевания, ее абсолютная сфера действия, тем не менее, мала. Как тогда, будет задан вопрос, следует объяснять другие случаи? Этому есть более чем одно возможное объяснение.

Во-первых, для того чтобы основывать мою аргументацию на прочных доказательствах, я умышленно ограничил большую часть обсуждения случаем родительской смерти. Когда сюда будут включены другие причины утраты родителя в ранние годы жизни, процент затронутых такой потерей любимого лица случаев резко возрастает. Кроме того, для многих случаев, в которых не наблюдалось эпизода действительного пространственного отделения ребенка от родителя, часто имеются данные, что в них, однако, имела место другая более или менее серьезная разлука. Отвержение, потеря любви (возможно, по причине рождения нового ребенка или депрессии матери), отчуждение одного родителя от другого и сходные ситуации, все они имеют в качестве общего фактора утрату ребенком родителя для любви и привязанности.

* Психиатрическое расстройство, в котором идентификация с утраченным родителем играет важную роль, давно уже была темой исследования со стороны аналитиков. Такое расстройство особенно ясно выражено в реакциях, связанных с годовщиной утраты (Hilgard, Newman, 1959).

Если концепция утраты расширяется до охвата потери любви, эти случаи более не составляют исключений.

Однако представляется маловероятным, что такое расширение станет охватывать все случаи с проявлениями разнообразных психиатрических синдромов. если это окажется так, придется искать другие объяснения для тех случаев, которые не объясняются данной гипотезой. Возможно, при более внимательном изучении их клиническая картина окажется иной по значимости материала, чем в рассматриваемых нами случаях утраты любимого объекта. Или же клинические условия могут оказаться по существу сходными, но патологические процессы, действующие в случаях с иной клинической картиной, вызываются событиями другого типа. До тех пор пока не будут исследованы другие возможности развития психиатрических синдромов, будут оставаться проблемы. Так как, однако, редко существует простая взаимосвязь между клиническим синдромом, патологическим процессом и патогенным переживанием, эти проблемы не отличаются от тех, которые постоянно возникают в других областях медицинского исследования.

Заключение

По-видимому, до сих пор большая часть исследований в области современной психиатрии начинается с конечного продукта, больного пациента, и пытается объяснить последовательность событий, психологических и физиологических, которые, возможно, привели к заболеванию пациента. Это приводит, в результате, ко многим вероятным гипотезам, но, подобно любому единому методу исследования, имеет свои ограничения. Одним из критериев развивающейся науки является использование как можно большего числа методов, которые могут быть разработаны. Когда в физиологической медицине исследование было расширено до включения систематического изучения того или другого возможного патогенного фактора и его последствий, был собран огромный урожай знаний. Быть может, недалек тот день, когда то же самое будет возможно в психиатрии.

Вследствие своего практического и научного значения исследование реакций ребенка на утрату материнской фигуры в ранние годы жизни является многообещающим. Что касается практической стороны вопроса, то есть вероятность того, что мы станем способны разрабатывать меры по предупреждению по крайней мере некоторых форм психических заболеваний. Что касается научной стороны проблемы, имеются возможности, которые проистекают от того, что может быть ясно определено то событие детства, которое, вероятно, является патогенным, а его влияние на развивающуюся личность может систематически исследоваться прямым наблюдением.

Конечно, существует много других событий детства, помимо утраты любимого лица, относительно которых можно вполне обоснованно считать, что они также содействуют развитию нарушений личности и психиатрического заболевания. В качестве примеров такого рода можно привести случаи разнообразных форм плохого обращения родителей с ребенком, что давно уже было предметом заботы и терапевтических усилий в детских психиатрических клиниках. Для каждого из них исследовательская задача заключается, во-первых, в определении события или последовательности возможных патогенных событий, во-вторых, в установлении образцов клинических случаев, в которых оно имеет место, так чтобы могли исследоваться его воздействия на психологическое развитие ребенка, и, наконец, в связывании тех процессов, которые наблюдаются в цепи вызванных им особенностей развития, с теми процессами, которые обнаруживают у пациентов с данным заболеванием. Последствия такого расширения исследования являются далеко идущими.

Примечания

1 В первоначальной версии данной лекции я говорил об изменении в «силе» привязанности. Однако рассуждать о привязанности как изменяющейся в соответствии с ее силой оказалось чрезвычайно сбивающим с толку делом, и информированные исследователи от этого отказались. Часто полезно рассуждать о привязанности как изменяющейся в рамках шкалы «безопасный — тревожный», Смотрите мое обсуждение в начальных параграфах главы 15, «Привязанности и утраты», том 2.

2 Обратите внимание, в особенности, на работу, представленную Хейнике и Вестхеймером (1966), некоторые из открытий которых представлены в четвертой лекции.

3 В первоначальной версии этой лекции (и в ряде мест в двух предыдущих лекциях) я следовал психоаналитической традиции, говоря об «объектных отношениях», «любимом объекте» и «утраченном объекте». Вскоре впоследствии я отказался от такого использования. Оно не только проистекает от той теоретической парадигмы, которой даже в 1961 году я более не придерживался, но я также считаю, что оно приводит к серьезным искажениям, если мы будем говорить о другом человеке как об объекте, ибо это подразумевает взаимоотношение с чем-то инертным, а не с другим человеком, который играет такую же или, возможно, доминирующую роль в определении того, как развивается данное взаимоотношение. Поэтому при повторной публикации данной лекции я изменил формулировки, и на всем протяжении лекции говорю о «любимом лице» или «утраченном лице» вместо «любимого объекта» или «утраченного объекта».

4 Теперь ясно, что процессы траура у детей не обязательно принимают течение, которое приводит к патологии, хотя слишком часто так все и происходит. Поэтому прилагательное «обыкновенно», использующееся в этом и других местах этой лекции, является, таким образом, вводящим в заблуждение. Те условия, которые влияют на результат, обсуждаются фурманом (1974), а также довольно детально обсуждаются в третьей части книги «Привязанность и утрата», том 3.

5 Нередко причины, по которым ребенку не удается чувствительным образом реагировать на смерть родителя, заключаются в том, что ему дается мало или вообще не дается информации по поводу того, что случилось, а если даже ему об этом сообщается, у него нет возможности выразить свои чувства или задать вопросы сочувствующему взрослому. Относительно ссылок смотрите примечание 4 выше.

6 Теперь известно намного больше относительно соответствующих условий; смотрите примечания 4 и 5 выше.

7 Смотрите в особенности книги Паркеса (1972) и Глика, Вейсса и Паркеса (1974).

Дата добавления: 2015-07-02