Заявление о выдаче патента

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

“

”

года

(подпись заявителя)

Дата приема документов “

”

года

Регистрационный номер

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Выдан паспорт серии

номер

Паспорт получил (подпись заявителя)

“

”

года (дата его выдачи)

(наименование территориального органа ФМС России)

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности

Фамилия:

Имя:

Отчество:

(при наличии)

Сведения об изменении Ф.И.О.: (с указанием причины и даты изменения)

Гражданство (подданство): (или государство постоянного

(преимущественного) проживания)

Место рождения:

(государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(число) (месяц) (год)

Адрес постоянного проживания:

Документ, удостоверяющий личность: (вид)

серия

№

дата выдачи

(число) (месяц) (год)

кем выдан:

Номер миграционной карты:

Дата выдачи

(число) (месяц) (год)

Адрес постановки на учет по

месту пребывания:

Срок постановки на учет по месту пребывания:

с

по

(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)

ИНН (при наличии):

дата выдачи

(число) (месяц) (год)

Документ, подтверждающий владение

русским языком, знание истории России и

основ законодательства Российской Федерации: (вид)

серия

№

дата выдачи

x

или

v

(число) (месяц) (год)

Трудовая деятельность планируется у: (нужное отметить):

юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13³ Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)

физического лица – гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13³ Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»)

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности:

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:

до

(число) (месяц) (год)

Сведения о ранее выданном патенте (заполняется в случае получения патента для осуществления трудовой деятельности на территории другого субъекта Российской Федерации):

Патент выдан:

(наименование территориального органа ФМС России, выдавшего патент)

Патент: серия

№

Бланк патента: серия

№

Срок действия: с

по

(число) (месяц) (год) (число) (месяц) (год)

Контактный телефон:

x

или

v

Заявление подается: (нужное отметить):

лично через лицо, выступающее в соответствии через уполномоченную субъектом

с гражданским законодательством Российской Российской Федерации организацию

Федерации в качестве представителя

иностранного гражданина

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в выдаче патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для получения патента, согласен.

(подпись заявителя)

(дата)

Дата приема документов:

регистр. №:

(число) (месяц) (год)

Документы принял:

_____________________________________________ ________________

(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы) (подпись)

Решение об оформлении патента принял:

Дата добавления: 2015-06-27