Частное учение о грыжах

I. П А X О В Ы Е Г Р Ы Ж И - выхождение внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, через наружное отверстие пахового канала.

Самая распространенная разновидность грыж (составляет от 70 до 90% видов грыж) как у мужчин, так и у женщин, но у мужчин встречается в 5-10 раз чаще.

Различают врожденные и приобретенные паховые грыжи.

I. Врожденные паховые грыжи являются результатом дефекта эмбрионального развития в процессе опускания яичек у мальчиков и формирования круглой маточной связки у девочек.

Влагалищный отросток брюшины (proc. vaginalis peritonei) - слепой отросток, который спускается в межмышечную щель пахового канала и затем у мальчиков - в мошонку, куда опускается и поперечная фасция, предшествует опусканию яичек, у девочек - перед опусканием яbчников - в норме оканчивается в месте прикрепления круглой связки матки к лонному бугорку, но может образовывать так наз. дивертикул Нукки. Яички опускаются вслед за влагалищным отростком забрюшинно. Процесс опускания начинается с 4-го месяца внутриутроб­ной жизни и заканчивается к моменту рождения). К этому времени заканчивается в норме и облитерация влагалищного отроска, который на яичке образует собственную его оболочку- tunica vaginalis propria, состоящую из двух листков. Поперечная фасция- общая с влагалищной оболочкой яичка и семенного канатика - tunica vaginalis communis.

Позже спускается правое яичко, чем объясняется более частая лока­лизация врожденных грыж справа (в 2 раза чаще). Если облитерации влагалищного отростка не происходит, сохраняется сообщение полости собственной влагалищной оболочки яичка с брюшной полостью и образуется врожденная пахово-мошоночная грыжа; грыжевым мешком в этом случае является незарощенный влагалищный отросток брюшины, а содержимым, помимо других органов, обязательно будет яичко и семенной канатик, а у женщин круглая маточная связка, лежащие непосредственно забрюшинно. Врожденная грыжа не обязательно появляется сразу после рождения, она может образовываться через несколько лет, но в готовый грыжевой мешок. У девочек врожденные грыжи могут быть при незаращении дивертикула Нурки, но достоверных признаков врожден­ности при этом нет.

Особенностью операции при врожденной паховой грыже является то, что грыжевой мешок иссекается только до перехода на яичко, остатки его сшиваются позади яичка, как при операции Винкельмана при водянке яичка, а шейка грыжевого мешка закрывается путем наложения кисетного шва изнутри мешка, не захватывая элементов семенного канатика, как при скользящей грыж.

П. Приобретенные паховые грыжи.

Для уяснения анатомических особенностей этих грыж и особенно­стей их хирургического лечения необходимо знание топографии этой области.

Строение пахового канала - идет в толще брюшной стенки сверху снаружи сзади, вниз внутрь кпереди. Передняя стенка - апоневроз наружной косой мышцы, верхняя - край внутренней косой и поперечной мышц, нижняя - Пупартова связка, задняя - поперечная фасция. Внутреннее отверстие пахового канала - отверстие в поперечной фасции через которое проходит семенной канатик, идущий через весь паховый канал и выходящий через наружное отверстие пахового канала (или подкожное паховое кольцо), образованное ножками апоневроза наруж-ной косой мышцы в месте прикрепления к лонному бугорку (наружная ножка) и лонному сочленению (внутренняя ножка).

На задней поверхности брюшной стенки имеется несколько скла­док I/pl. vesico-umbilicalis mediana (где проходит урахус);

2)pl.vesico-umbilicalis media (a. et. vena umbilicalis),

3)pl.vesico-umbilicalis lateralis (a. epigastrica inf.)

В нижнем отделе брюшной стенки между второй и последней складками располагается внутренняя паховая ямка (fovea ingvinales medialis), а к наружи от третьей- наружная паховая ямка
(fovea ingvinales lateralis).

По расположению наружная паховая ямка соответствует внутреннему отверстию пахового канала, а внутренняя паховая ямка- наружному. В зависимости от того, где начинает выпячиваться брюшина - в области наружной или внутренней паховой ямки различают косую - в первом случае, и прямую - во втором случае паховые грыжи, которые отличаются друг от друга рядом анатомических и клинических признаков.

РАЗЛИЧИЯ КОСОЙ И ПРЯМОЙ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

Косая	Прямая
1. Встречается чаще (83-90%)	реже (10-17%)
2. Выпячив. в обл.нар.пах.ямки Соответств.внутр.отв.пах.кан.	- внутренней, соответств. нар. отв.пах. канала
3. Проходит через внутр.отв.пах.кан	не проходит
4. Идет на всем протяжении пах.кан.	входит в него в конце, вблизи
вместе с сем.кан.в его обол.	нар.отв.
5. Лежит кнаружи от сем.кан.	кнутри
6. Не покрыта попер.фасц.	покрыта
7. Спускается в мошонку, достигает больших разм.	не спускается, не достигает больших размеров
8. Имеет овальную форму	округлую
9. Косое направление кашл.толчка	прямое
10 Пульсация a. epigastr.inf. определяется кнутри	кнаружи
11. Встречается чаще у молодых	у пожилых
12. Чаще односторонняя	двухсторонняя
13. Бывает врожденной (15%)	не бывает
14. Может сочетаться с криптор-хизмом, водянкой яичка.сем.кан. У женщин с кистой нуккова хода	нет
15. Скользящей бывает редко	чаще
16. Рецидивирует реже (3,8-21%)	чаще (27-37%)

Клиническая картина прямой и косой паховым грыж, методика иссле-дования пахового канала (вворачивать кожу мошонки от дна, правосто-роннюю- указательным пальцем правой руки, левостороннюю - левой - демонстрируется на больном).

Дифференциальная диагностика проводится:

Косых пахово-мошоночных грыж с водянкой яичка, сообщающейся водянкой яичка, водянкой семенного канатика, расширением вен семенного канатика, орхитом и опухолью яичка;

прямых паховых грыж с косыми паховыми грыжами в начальной стадии развития, с бедренными грыжами, крипторхизмом, паховым лимфаденитом, варикозным узлом в паху, натечюым абсцессом в паху при туберкулезе позвоночника.

ЛЕЧЕНИЕ- только оперативное

Обезболивание - местное, инфильтрационная по ходу разреза.

Разрез- над пупартовой связкой, параллельно ей, в проекции пахового канала длиной 10-12 см.

Операция- первый этап обычный. Способы операции различаются в зависимости от вида пластики (2-го этапа). Их предложено более 100, но ни один не гарантирует от рецидива. В основном эти способы делятся на 2 группы:

I)- укрепляющие переднюю стенку пахового канала, которая больше страдает при косых грыжах (способы Ру-Оппеля-Краснобаева, Боброва, Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского, Мартынова и др.).

2)- укрепляющие заднюю стенку, которая больше страдает при прямых грыжах, поскольку они выпячивают поперечную фасцию и сильно истончают

ее, однако, при больших косых грыжах, особенно рецидивных, задняя стенка также страдает за счет увеличения размеров внутреннего пахово-го кольца,(способы Бассини, Постемпски, Кукуджанова).

Укрепление передней стенки пахового канала обеспечивается, как правило, за счет создания дубликатуры ее, путем подшивания к пупартовой связке внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы с последующем запахиванием наружного листка над внутренними (по Мартынову), или с использованием одновременно с внутреним листком) внутренней косой и поперечной мышц (Жирар, Спасокукоцкий, Кимбаров-ский)- над семенным канатиком, суживая вновь образованное наружное отверстие пахового канала до диаметра I см.

Укрепление задней стенки (поперечной фасции) производится под семенным канатиком, подняв его, подшиванием внутренней косой и поперечной мышцы к пупартовой связке (с последующим сшиванием краев апоневроза наружной косой мышцы край в край (Бассини);

Для одновременного укрепления передней и задней стенок применяется многослойная пластика по Кукуджанову.

Частота рецидивов после операции колеблется от 5 до 37% при разных видах грыж. При косых - 5-21%, при прямых - 11-37%, после-рецидивных достигает 43%.

Причиной рецидивов: I/ недостаточное выделение и низкая перевязка грыжевого мешка,

2/ неоднородность соприкасающихся при пластике тканей, прослойка мышц} между листками апоневроза,

3/ недостаточное обследование и коррекция задней стенки,

4/ преждевременное рассасывание швов (не шить кетгутом!),

5/ прорезывание швов при чрезмерном затягивании их,

6/ погрешности в технике- гематомы, нарушения асептики в ходе операции недостаточная стерильность шовного материала, следствием чего является нагноение,

7/ врожденная неполноценность соединительной ткани,

8/ низкая сопротивляемость организма у пожилых, истощенных больных,

9/ наружение режима в послеоперационном периоде- раннее вставание, чрезмерные физические нагрузки,

10/ заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, сопровож­дающиеся затруднением мочеиспускания, кашлем, рвотой.

П. БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

- выхождение внутренностей, покрытых пристеночной брюшиной, через бедренный канал.

Частота- в 10,4% всех грыж живота, чаще у женщин (среди мужчин - 2,6%, у женщин- 33,5%). Это объясняется анатомическими особенностями- у женщин шире таз, шире внутреннее отверстие бедренного канала, выше внутрибрюшное давление.

Анатомия

Пространство между пупартовой связкой и безымянной костью, фиброзной пластинкой делитвя на lacuna musculorumд, где проходит m. ileopsoas et n. femoralis и lacuna vasorum, где проходят бедренная артерия, вена и лимфатические сосуды. Ведренный канал располагается в сосудистой лакуне, образуется спере­ди - пупартовой связкой, снутри - жимбернатовой связкой, снаружи-бедренной веной, сзади- куперовой связкой (подвздошно-лонной)и надкостницей лобковой кости, покрытой гребешковой мышцей и фасцией. Это в анатомии именуется внутренним отверстием бедренного канала. Наружное отверстие его - отверстие в широкой фасции - у серповидной складки - овальная ямка, которая сверху прикрыта тонкой фасщией f. cribrosa практического значения в хирургии не имеет.

В числе оболочек бедренных грыж имеется предбрюшинная клетчатка, поперечная фасция, поверхностная фасция, подкожный жир и лимфатические узлы.

Содержимым грыжевого мешка является тонкий кишечник, сальник, маточные трубы, при скользящей бедренной грыже - мочевой пузырь. В редких случаях бедренная грыжа может выходить между сосудами или позади них, еще реже - через мышечную лакуну.

Клиника. Часто мало выразительна. Боли в паху, иррадиирую-щие в ногу, грыжевое выпячивание небольших размеров под пупартовой связкой, располагающееся более медиально, чем при паховых грыжах, но иногда может заворачиваться вверх, создавая трудности в дифференциальной диагностике. Бедренные грыжи плохо вправляются самопроизвольно в лежачем положении, часто бывают невправимыми, они часто ущемляются (до 50% по Тихову), дают пристеночное (рихтеровское) ущемление, быстро приводят к некрозу (через 2-4 часа).

Различие бедренных и паховых грыж

	Бедренные	Паховые
1.	Выходят под пупартовой связкой	Над
2.	более медиально	более латерально
3.	Чаще бывают слева	справа
4.	чаще встречаются у женщин	у мужчин
5.	в мошонку не спускаются	могут опускаться
6.	плохо вправляются в гориз.полож.	легко
7.	часто невправимы;	редко
8.	чаще ущемляются (50%)	реже
9.	ущемляются во внутрен. кольце	в наружном
10.	дают чаще пристеночное ущемление с некрозом	реже

Дифференциальная диагностика необходима с паховыми грыжами, паховым лимфаденитом, метастазами в лимфатический узел, варикозным узлом большой подкожной вены бедра и аневризмой бедренной артерии, туберкулезным натечником в паху.

Лечение.

Операции производятся бедренным или паховым доступом. I/ бедренный доступ, - разрез под пупартовой связкой, вертикальный или горизонтальный, после собственно грыжесечения пупартова связка подшивается к куперовой связке, надкостнице лонной кости и гребешковой мышце и фасции двумя, тремя швами- способ Бассини.

2/ паховый доступ - разрез над пупартовой связкой, как при паховых грыжах, рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота - передняя стенка пахового канала, затем поперечная фасция - задняя стенка пахового канала, грыжевой мешок выделяется от шейки и переводится в паховый канал. Производится грыжесечение с последующей пластикой, а/ Способ Руджи - пупартова связка подшивается к куперовой и надкост­нице лобковой кости, как и по Бассини, но со стороны пахового канала, затем производится пластика пахового канала. б / Способ Перлаветчио - наружное отверстие пахового канала не рассека­ют, к куперовой связке подшивают пупартову связку и край внутренней косой и поперечной мышц (верхнюю стенку пахового канала).

Особенности операции при ущемленных бедренных грыжах: ущемляющее кольцо рассекается кнутри, в сторону жимбернатовой связки, чтобы не ранить бедренные сосуды. Если рассечение жимбернатовой связки не устраняет ущемления, рассекается и пупартова связка (возможно аномалийное расположение запирательной артерии - corona mortis, необходима осторожность!).

Летальность при ущемленных бедренных грыжах составляет 2,9% при своевременной операции.

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

- выхождение внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной через пупочное кольцо. Необходимо отличать от так называемой "грыжи пупочного канатика" или эмбриональной грыжи, при которых выходящие внутренности покрыты не брюшиной, а амниотическими оболочками.

Частота - встречается в 3,9%, у женщин значительно чаще-в 15,9%, у детей- 3,8% (Долецкий). По Тихову 87% пупочных грыж наблюдаются у женщин. В раннем детском возрасте пупочные грыжи возникают вскоре после рождения, у взрослых, чаще полных пожилых, многорожавших женщин-(за 40 лет).

Анатомия и эмбриология- через пупочное кольцо к моменту рождения проходят две пупочные артерии и широкая пупочная вена. В норме пупочное кольцо после перевязки пуповины быстро облитериру-ется- зарастает изнутри, нак называемой, "пупочной фасцией", утолще­нием поперечной фасции, которая интимно сращена с брюшиной и кожей. Подкожная клетчатка в области пупка отсутствует и при образовании грыжи кожа оказывается прочно сращенной с дном грыжевого мешка. По окружности кольца шейка грыжевого мешка обычно сращена с ним, выделяется остро.

Содержимым грыжевого мешка чаще всего является сальник и тонкий кишечник. Наличию пупочной грыжи часто сопутствует расхождение прямых мышц живота, что необходимо учитывать при операции.

Клиника. Боли в области грыжевого выпячивания, иногда по всему животу, могут симулировать разные заболевания органов брюшной полости, а постоянное раздражение брюшины в области грыжевых ворот иногда приводит к образованию язв желудка. Грыжевое выпячи­вание варьирует в размерах от небольшого (1,5-2 см в диаметре) до огромного. Кожа над ним истончена, часто цианотична. При вправле­нии грыжевого содержимого определяется округлая пупочное кольцо. Пупочные грыжи часто бывают невправимыми.

Дифференциальный диагноз проводится с околорупочными грыжами, омфалитами, метастазами опухоли в пупок.

Лечение - у детей первых лет жизни консервативное: положение на животе (Терновский), наложение лейкопластырных повязок: после вправления грыжи образуется встречная складка из кожи с подкожной клетчаткой с целью сближения прямых мышц и придания грыжевым воро­там щелевидной формы чтобы способствовать скорейшей облитерации. Образованная складка удерживается путем наложения лент лейкопласты^ ря между передними подмышечными линиями выше и ниже пупка. Через 10-12 дней направление полос сменяется на взаимоперекрещивающееся.

Средняя продолжительность лечения 1-3 месяца. Детей с наложенной повязкой можно купать.

Оперативное лечение. Разрез кожи может быть вертикальным, обходя пупок слева, поперечным, обходя пупок снизу и с иссече­нием пупка в вертикальном или горизонтальном направлении. Иссечение пупка предпочтительнее, т.к. при отсепаровке кожи в области пупка от приращенной к нему брюшины образуется тонкий лоскут, под которым скапливается тканевая жидкость или кровь очень часто нагнаивающаяся, поскольку кожу пупка относится к числу наиболее загрязненных (после кожи окружности ануса и промежности).

Первый этап операции- выделение грыжевого мешка с отделением дна его от кожи, по окружности пупочного кольца шейка отделяется острым путем. После вскрытия мешка при большом дефекте апоневроза и широкой шейке грыжевого мешка шейка его ушивается непрерывным кетгутовым швом.

Второй этап - пластика апоневроза:

I/ способ Сапежко- после рассечения апоневроза по белой линии кверху и книзу от пупочного кольца образуется дубликатура апоневро­за П-образными швами с устранением диастаза прямых мышц.

2/ способ Мейо - образование дубликатуры в горизрнтальном направлении,

3/ способ Лексера- при небольших пупочных грыжах у детей- кисетный шов по окружности пупочного кольца с последующей инвагинацией узловатыми швами в продольном направлении.

При ущемленных пупочных грыжах и приращением сальника к дну грыжевого мешка производится иссечение по окружности пупочного кольца всего мешка вместе с грыжевым содержимым одним блоком с последующей пластикой апоневроза - способ Грекова.

При операции с иссечением пупка больная должна быть предварительно предупреждена об этом и получено ее согласие.

ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА, называются еще эпигастральны-ми - выхождение внутренних органов, покрытых париетальной брюшины через дефекты в апоневрозе по белой линии живота. Дефекты белой линии образуются в местах перекрещивания волокон апоневроза, Встречаются чаще у мужчин. Выделяют надпупочную, подпупочную и околопупочную грыжи. Часто наблюдается сочетание с расхождением прямых мышц живота, могут быть множественными. Предшествует форми­рованию грыжи образование предбрюшинной липомы - выпячивание пред-брюшинного жира вслед за которым происходит в последующем выпячи­вание брюшины с образованием грыжевого мешка. Грыжи белой линии редко достигают больших размеров, могут быть невправимыми, ущемляют-ся очень редко. Лечение только оперативное - ушивание апоневроза в продольном или поперечном направлении при небольших дефектах, при более значительных - с образованием дубликатуры (аналогично пласти­ке при пупочной грыже).

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ - грыжевое выпячивание, образовавшееся в области дефекта брюшной стенки в месте операционного рубца. Причины их: а/ нагноение послеоперационной раны, б/ пересе­чение нервных волокон, в/ длительное стояние дренажа, г/ проре­зывание швов в результате их чрезмерного затягивания или в резуль­тате кашля, к/ несоблюдение послеоперационного режима.

Послеоперационные грыжи чаще всего возникают после аппендэктомий с дренированием брюшной полости, поскольку это самая частая операция, после гинекологических хирургических вмешательств, после лапаротомий по средней линии, после операций на желчных путях. Чаще всего они образуются в первое полугодие после операции.

Грыжевые ворота бывают разной формы и величины, часто щелевид-ные. Грыжевой мешок имеет неправильную форму, иногда многокамерный с утолщенными рубцово-измененными стенками, часто сращен с грыжевым содержимым, в некоторых случаях грыжи достигают очень больших раз­меров, содержат в себе большую часть брюшных органов. При наличии сращений органов грыжевого содержимого могут наблюдаться явления кишечной непроходимости. Иногда при наличии клиники послеопера­ционной грыжи, грыжевой мешок может отсутствовать- ложные грыжи-- подкожная рубцовая эвентрация.

Лечение в основном оперативное. Выделение грыжевого мешка должно быть осторожным, ввиду опасности повреждения припаявшихся органов. При наличии в грыжевом мешке конгломерата петель кишечника и сальника иногда необходима резекция кишечника и сальника. Пластика производится путем образования дубликатуры из апоневроза и мышц. При больших грыжах с обширным дефектом брюшной стенки может применяться фасциальная вставка, дермопластика, в редких случаях-аллопластика. В клинике факультетской хирургии профессором Е.Н.Любых разработаны оригинальные способы устранения больших дефектов с иммобилизацией операционной раны с помощью специальных устройств. При особенно больших грыжевыж воротах им предложена двухэтапная операция.

У ослабленных, дряхлых больных, отягощенных тяжелой сопут­ствующей патологией, когда операция представляет высокую степень операционного риска и высока опасность рецидива применяется ношение мягкого бандажа в виде корсета; изготовляемого по индивиду­альным заказам на протезном заводе. Большие послеоперационные грыжи нередко приводят к инвалидности 2-3 группы.

ВНУТРЕННИЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА - чаще всего диафрагмальные, реже - в различных карманах брюшины или брыжейки имеют неясную клини­ческую картину, сопровождаются болями в животе, редко диагносци-руются до операции, за исключением диафрагмальных грыж, диагноз при которых ставится рентгенологически - наличие органов живота (желудка, толстой кишки) в грудной клетке. Чаще являются находкой на операции, предпринятой по поводу непроходимости кишечника.

Дата добавления: 2015-06-27