Хирургическая обработка ран

Основой лечения ран является их хирургическая обработка. Эта операция отнюдь не означает, как это иногда утверждают, «стерилизации раны ножом». Действительно, после удаления нежизнеспособных тканей количественный и, в какой-то степени, — качественный состав микрофлоры, загрязняющей рану, изменяется. Однако если после операции в ране сохранятся условия для развития микроорганизмов, то их количество очень быстро достигнет прежнего уровня и даже превысит его.

В зависимости от сроков проведения хирургическая обработка может быть:

· ранней (в первые 24 ч после ранения);

· отсроченной (24—48 ч);

· поздней (свыше 48 ч).

В зависимости от показаний различают:

· первичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений);

· вторичную хирургическую обработку (выполняемую по поводу осложнений, как правило, инфекционных, являющихся опосредованным следствием повреждения).

С одной стороны, даже если хирургическая обработка, выполненная по поводу вторичных показаний, является первым по счету хирургическим вмешательством у пострадавшего, она все равно остается вторичной. С другой стороны, и первичная, и вторичная хирургическая обработка может быть выполнена повторно. Повторная первичная хирургическая обработка выполняется тогда, когда предыдущее оперативное вмешательство по каким-либо причинам было выполнено недостаточно полноценно, и до возникновения инфекционных осложнений возникла необходимость повторной операции.

Показания к повторной вторичной хирургической обработке в ходе лечения могут возникать неоднократно, в зависимости от течения раневого процесса.

Первичная хирургическая обработка (ПХО)

От тщательности выполнения ПХО зависит все дальнейшее течение раневого процесса. Для ее надлежащего выполнения необходимо полноценное обезболивание (регионарная анестезия или наркоз; лишь при обработке небольших поверхностных ран допустимо применение местной анестезии) и участие в операции, как минимум, двух врачей (хирурга и помощника).

Основными задачами ПХО являются:

· рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возможности визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, а также обеспечением полноценной аэрации;

· удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом;

· выполнение полноценного гемостаза;

· создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала.

Операция ПХО ран разделяется на 3 последовательно выполняемых этапа: рассечение тканей, их иссечение и реконструкция.

I. Рассечение тканей. Как правило, рассечение производят через стенку раны. Разрез проводят по ходу мышечных волокон с учетом топографии сосудисто-нервных образований. При наличии нескольких расположенных близко друг к другу ран на сегменте они могут быть соединены одним разрезом. Начинают с рассечения кожи и подкожной клетчатки так, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Фасцию рассекают чаще Z-образно. Такое рассечение фасции позволяет не только хорошо ревизовать подлежащие отделы, но и обеспечить необходимую декомпрессию мышц с целью профилактики их сдавления нарастающим отеком. Возникающее по ходу разрезов кровотечение останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов. В глубине раны вскрывают все слепые карманы. Рану обильно промывают растворами антисептиков, после чего вакуумируют (удаляют содержимое раневой полости электроотсосом).

Рассечение раны при выполнении ПХО должно производиться максимально широко. Исключение из этого правила касается тех анатомических областей, где само по себе выполнение широких разрезов может привести к инвалидизации (лицо, кисть), а также при таких локализациях раны, где возможности широкого рассечения ограничены топографией сосудисто-нервных пучков. Тем не менее, требование обеспечения возможности визуального осмотра всей раны следует соблюдать.

П. Иссечение тканей. Кожу, как правило, иссекают экономно, до появления характерного белесого цвета на разрезе и капиллярного кровотечения. Исключением являются область лица и ладонной поверхности кисти, когда иссекают лишь очевидно нежизнеспособные участки кожи. При обработке незагрязненных резаных ран с ровными, не осадненными краями в отдельных случаях допустимо отказаться от иссечения кожи, если нет сомнений в жизнеспособности ее краев.

Подкожную жировую клетчатку иссекают широко, не только в пределах видимого загрязнения, но и включая участки кровоизлияний, отслойки. Это вызвано тем, что подкожная жировая клетчатка наименее устойчива к гипоксии, и при повреждениях весьма расположена к некротизированию.

Разволокненные, загрязненные участки фасции также подлежат экономному иссечению.

Хирургическая обработка мышц – один из ответственных этапов операции. Вначале удаляют сгустки крови, мелкие инородные тела, расположенные на поверхности и в толще мышц. Затем рану дополнительно промывают растворами антисептиков. Иссекать мышцы необходимо в пределах здоровых тканей, до появления фибриллярного подергивания, появления их нормальной окраски и блеска и капиллярного кровотечения. Нежизнеспособная мышца утрачивает свой характерный блеск, цвет ее изменяется до темно-бурого; она не кровоточит, в ответ на раздражение не сокращается. В большинстве случаев, особенно в ушибленных и огнестрельных ранах, отмечается имбибиция мышц кровью на значительном протяжении. Такие мышцы жизнеспособны, однако отличить их от нежизнеспособных в процессе операции порой бывает весьма затруднительно, этому может помочь только опыт хирурга. По мере необходимости осуществляют тщательный гемостаз.

Края поврежденных сухожилий экономно иссекают в пределах видимого загрязнения и краевого разволокнения.

В некоторых случаях для полноценной ревизии и обработки всей раны требуется сделать дополнительный разрез через неповрежденную кожу, открывающий доступ к центральной части раневого канала или его дну.

III. Реконструкция раны. При повреждении магистральных сосудов выполняют сосудистый шов или осуществляют шунтирование.

Поврежденные нервные стволы при отсутствии дефекта сшивают «конец в конец» за периневрий. При дефекте, не позволяющем осуществить такое восстановление, нервы оставляют несшитыми для последующей реконструкции.

Поврежденные сухожилия, особенно в дистальных отделах предплечья и голени, следует сшить, так как в противном случае их концы впоследствии окажутся далеко оттянутыми друг от друга, и восстановить их уже не удастся. При наличии дефектов центральные концы сухожилий можно вшить в сохранившиеся сухожилия других мышц.

Мышцы сшивают, восстанавливая их анатомическую целостность. Однако при ПХО размозженных и огнестрельных ран, когда нет абсолютной уверенности в полноценности произведенной обработки, а жизнеспособность мышц сомнительна, на них накладывают лишь редкие швы с целью прикрытия костных отломков, обнаженных сосудов и нервов.

Операцию завершают инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков и установкой дренажей.

Дата добавления: 2015-06-27