Методическая разработка

для проведения занятий со студентами

5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран по военно-полевой хирургии

Тема: ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Время: 5 академических часов

Гомель, 2008

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Учебно-методическая разработка для студентов 5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран.

Составлено ассистентами кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ

УО «Гомельский государственный медицинский университет» Дивовичем Г.В. и Третьяковым А. А.

© УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2008

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ, МОТИВАЦИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ, ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Термические поражения возникают в результате воздействия тепловой энергии или низкой температуры. Термические ожоги в боевой обстановке могут возникать от воздействия светового излучения ядерного взрыва, применения зажигательных смесей, при пожарах, взрывах и возгорании боевой техники. Изучение данной темы является актуальным для будущих врачей.

Цель занятия −обучение студентов приемам диагностики термических поражений, тактике лечения на всех этапах медицинской эвакуации.

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать

- классификацию ожогов, клинику и диагностику;

- определение не только глубины, но и площади поражения;

- особенность ожогов в закрытых помещениях;

- течение ожоговой болезни;

- классификацию специальных зажигательных веществ;

- периоды течения напалмовых поражений;

- особенности поражений напалмом;

- объем оказания помощи при различных ожогах на этапах медицинской эвакуации - на поле боя, МПБ, МЛН, ОМедБ (СМО).

2) Уметь (в соответствии с требованиями типовой программы)

- правильно поставить диагноз повреждения;

- закрыть ожоговую рану повязкой;

- провести проводниковую, футлярную, новокаиновую блокады;

- провести комплекс противошоковых мероприятий соответственно этапу медицинской эвакуации.

2. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН.

Для более полного освоения темы занятия студенту необходимо повторить из:

а) НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ – строение кожи и ее придатков;

б)ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ - основные принципы лечения больных с ожогами и отморожениями.

Оценить уровень Вашей подготовленности помогут контрольные вопросы к исходному уровню знаний, на которые Вам необходимо ответить в рабочей тетради.

1. Сколько и какие слои кожи и слизистых покровов тела человека выделяют гистологически?

2. Каковы механизмы воздействия физических факторов − тепла, холода, кислот, щелочей, электротока, ультрафиолетового и светового излучений − на ткани человека?

3. Назовите основные правила техники безопасности при работе с химическими реактивами для профилактики химических поражений кожи и дыхательных путей.

4. Назовите основные правила техники безопасности при работе с электрооборудованием для профилактики термических поражений.

5. Перечислите группы препаратов, используемых для внутривенных инфузий, и определите их целевое назначение при лечении ожоговой болезни по стадиям.

6. Какие показатели лабораторного исследования периферической крови указывают на воспаление, интоксикацию, анемию, гемоконцентрацию?

7. О чем могут свидетельствовать изменения цвета мочи, ее удельного веса, суточного объема при обширном термическом ожоге?

8. Перечислите стадии острой почечной недостаточности и возможные причины этого состояния.

9. Дайте определение понятия «синдром взаимного отягощения». Какие факторы могут явиться отягощающими для пациентов с ожоговой травмой?

10. Дайте определение термину «шок» и охарактеризуйте его как универсальную реакцию организма с точки зрения патогенетических механизмов развития.

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Местные и общие патологические проявления термических ожогов.

2. Классификация ожогов по глубине поражения. Степени ожогов.

3. Определение общей площади ожогов и площади глубокого поражения.

4. Оформление диагноза по Ю.Ю.Джанелидзе.

5. Периоды ожоговой болезни. Ожоговый шок. Острая токсемия. Ожоговая септи-котоксемия. Реконвалесценция.

6. Инфузионная терапия в период ожогового шока.

7. Критерии адекватной инфузионной терапии и расчет дефицита жидкости

8. Клинические показатели выхода пораженного из Ожогового шока. Прогностические признаки.

9. Ожоги огнесмесями. Их особенности, виды огнесмесей. Поражающие факторы.

10.Поражения световым излучением ядерного взрыва.

11.Медицинская сортировка, объем и содержание помощи на этапах медицинской эвакуации.

12. Местное лечение ожоговых ран. Виды кожной пластики.

4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ

Материалы для контроля за усвоением темы:

Термические поражения возникают в результате воздействия тепловой энергии или низкой температуры. Термические ожоги в боевой обстановке могут возникать от воздействия светового излучения ядерного взрыва, применения зажигательных смесей, при пожарах, взрывах и возгорании боевой техники.

Согласно классификации, принятой на 27 съезде хирургов СССР по глубине поражения ожоги делятся на:

ПОВЕРХНОСТНЫЕ:

I степень - гиперемия и отечность кожи;

II степень - гибель и отслойка наружных слоев эпидермиса, образование пузырей;

III-а степень - частичный некроз кожи с сохранением глублежащих слоев дермы и её придатков (возможна саморегенерация);

ГЛУБОКИЕ:

III-б степень - полная гибель кожи, самостоятельная регенерация не возможна;

IV степень - омертвение кожи и глублежащих тканей (мышц, сухожилий, кости и т.д.).

Для прогнозирования дальнейшего течения ожога и с целью полноценного оказания помощи и лечения пострадавшим, кроме знания глубины ожога необходимо знать и его площадь.

Определение площади ожоговой поверхности в полевых условиях проводится методом "ладони", методом "девяток", методом В.А.Долинина (метод резиновых отпечатков, который имеет ограниченное примене­ние, особенно, в полевых условиях).

Прогноз течения ожоговой болезни может проводиться по методу "сотни": площадь ожога в % + возраст пострадавшего. Если сумма этих величин = 80 - прогноз благоприятный; 80-100 - прогноз сомнительный; более 100 - неблагоприятный.

Ожог дыхательных путей (афония, сухой кашель, обгоревшие волосы у носовых ходов, признаки дыхательной недостаточности и др. признаки) по тяжести приблизительно равен 10-15% глубоких ожогов, т.к., нередко возникают и поверхностные и глубокие ожоги, возникает необходимость в пересчете и приведении показателей в единую систему. При этом знают, что 1% глубоких ожогов равен 3% поверхностных. Ожоговая болезнь или общая реакция организма на воздействие высокой температуры, возникает при 10% глубоких или 20% поверхностных ожогов. В её течении различают 4 периода:

- ожоговый шок;

- ожоговая токсемия;

- ожоговая септикотоксемия;

- период реконвалисценции.

При ожогах 1-й ст. более 50%, 1-Ша ст. более 20%, при глубоких ожогах более 10% возникает ожоговый шок. Патогенез его отличается от травматического шока и может быть представлен в следующем виде: в результате ожога возникает плазмопотеря через поврежденную кожу и нарушение электролитного обмена вызывает отек в области поражения. Это приводит к снижению объема циркулирующей крови, как видно, за счет потери её жидкой части, т.е. развивается гемоконцентрация, гиповолемия. Нарушение гемодинамики, баланса электролитов приводит к гипоксии с развитием ацидоза и тяжелым расстройством функции почек и печени. Болевой синдром не имеет первостепенного значения при этом.

В течение ожогового шока различают следующие фазы:

Фаза компенсации характеризуется возбуждением, эйфорией, сохраненным сознанием, артериальное давление либо находится на нормальном уровне, либо несколько повышено, пульс и ЧДД учащены. Длительность фазы до 6 часов. После чего наступает светлый промежуток (фаза мнимого благополучия).

Фаза декомпенсации - продолжительность её от I до 2 суток. Характеризуется угнетением (торможением, вялостью, сонливостью) психо-эмоциональной сферы, бледностью кожных покровов с цианозом, резким снижением диуреза (до анурии), артериальное давление может снижаться, пульс учащается, становится слабым, температура тела снижается до 35°, в периферической крови выявляется гемоконцентрация.

Фаза стабилизации - наступает спустя 2-3 суток и характеризуется появлением тенденции к улучшению общего состояния больного, стабилизацией гемодинамики и функции почек.

По степени тяжести ожогового шока различают:

I степень (легкая) - возникает при ожоге IIIб - IV ст. площадью до 20%. Характеризуется нормальным диурезом, отмечается только его кратковременное снижение не более чем на 50%. Артериальное давление не изменяется. Электролитный баланс не нарушается.

II степень (тяжелая) - возникает при глубоких ожогах площадью 20-40%. Характеризуется психо-моторным возбуждением пострадавшего, тошнотой, рвотой, нестабильным А/Д, суточный диурез около 600,0, почасовой - 15-20 мл. Выраженная гемоконцентрация, высокая азотэмия и ацидоз.

III степень (крайне тяжелая) - возникает при глубоких ожогах более 40% Характеризуется заторможенностью пострадавшего, олиго-анурией (5-10-15мл, мочи/час). Моча темно-бурого цвета, с большим осадком и запахом гари. Выраженная азотемия, гемоконцентрация, гиповолемия, ацидоз.

Достоверными клиническими критериями выхода больного из шока являются повышение температуры тела до субфебрильных цифр, полиурия из-за разрешения отека, нормализацией гемодинамических показателей и электролитов крови. Этот период по длительности зависит от тяжести шока и в военное время его необходимо использовать для дальнейшей эвакуации пострадавших.

0жоговая токсемия развивается как результат интоксикации продуктами распада белков, токсическими веществами, поступающими из обожженных тканей и обладающих антигенными свойствами. Клинически проявляется интоксикационным синдромом и в зависимости от площади и глубины ожога длиться 2-14 суток и окончание её совпадает с нагноением ожоговой поверхности.

Ожоговая септикотоксемия - это своеобразная токсико-резорбтивная лихорадка (см. раневую инфекцию), продолжающаяся при ожоге 4-5 недель.

Период реконвалисценции характеризуется улучшением общего состояния пострадавшего, заживлением ожоговой поверхности, возникновением возможных местных и общих осложнений.

При ведении боевых действий в настоящее время нередко применяются зажигательные смеси для поражения живой силы и техники. В настоящее время наибольшее распространены напалм и пирогель. Температура горения их 800 - 3000 С. В очаге применения напалма действуют следующие поражающие факторы:

-пламя горящей огнесмеси;

- инфракрасное излучение;

- высокая температура;

- дым;

- токсические продукты горения;

- психологический эффект применения огнесмесей.

Особенности ожогов от напалма:

- возникают чаще глубокие ожоги:

- поражаются открытые части тела (лицо, кисти);

- струп погружен в отечные ткани в виде кратера;

- отторжение струпа в теч. 12-14 суток;

- некроз отторгается к исходу месяца;

- заживление келлоидным рубцом в течение 2,5-3 месяцев.

В течение напалмовых поражений различают 4 периода:

1-й - период ранних первичных осложнений (первые 3-4 дня, характеризуется ожоговым шоком, асфиксией, потерей зрения из-за отека век);

II-й - период ранних вторичных осложнений (4-40 день с клиникой тяжелой ожоговой токсемии);

III-й - период поздних осложнений (до 3-х месяцев и характеризуется гнойными осложнениями и их последствиями);

IV-й - период выздоровления, заживление ожога. Осложнения: остеомиелит изъязвления рубцов, контрактуры и т.д.

Ожоги от светового излучения при ядерном взрыве характеризуются тем, что ожоги поверхностные на открытых частях тела, "профильные ожоги", возможны ожоги под темным, плотно прилегающим к телу обмундированием. Клиника их ничем не отличается от ожогов I-II ст., нанесенных другими источниками высокой температуры.

Оказание помощи и лечение ожогов в полевых условиях.

На поле боя (очаге массовых санитарных потерь) - проводят тушение горящей одежды и открытых частей тела; - накладывают повязки, - вводят анальгетики; - выводят (выносят) с поля боя.

Доврачебная помощь: - накладывают контурные повязки, вводят сердечные, осуществляют транспортную иммобилизацию, дают щелочно-солевое питье, предупреждают переохлаждение пострадавших.

Первая врачебная помощь - проводят профилактику ожогового шока. При ожоге дыхательных путей - вагосимпатическая блокада, щелочно-солевое питье (3,5 NaCl + 1,3 гидрокарбоната Na + 0,5л. H2O). Вводят сердечные, столбнячный анатоксин, антибиотики. Местно - контурные повязки, В первую очередь эвакуируют пострадавших в шоке.

Квалифицированная помощь - мед.сортировка в группе нуждающихся в помощи выделяет 3 группы пострадавших:

1-я - тяжело обожженные (глубокие ожоги более 10%, ожог.дыхательных путей, шок, ожог глазного яблока III-IVст., комбинирован.пораж.).

II-я- средней тяжести (глубокие ожоги менее 10% или поверхностные более 10% + 1ст. более 50%, ограниченные глубокие ожоги лица и крупных суставов).

III-я легкообожженные (поверхностные до 10%, изолированные глубокие ожоги открытых частей тела 1-я ст. менее 50%).

Пострадавшие первой группы нуждаются в противошоковой терапии. Если ожоги сочетаются с травмой или асфиксией - показано оперативное лечение по жизненным показаниям. При асфиксии проводят консервативные методы её устранения, а при необходимости - трахеостомия. При ожоговом шоке никакие манипуляции на ожоговой поверхности не проводятся. Оказание помощи и выведение из шока начинают с трансфузионной терапий, придерживаясь правила 3-х катетеров (в вену, мочевой пузырь и желудок) Темп инфузии 30-40 капель/мин, при этом поддерживают почасовой диурез 30-50мл. (0,5мл/кг массы тела). Внутривенно вводят плазмозаменители, антигистаминное, нейролептики, анальгетики, сердечные средства. При этом постоянно контролируют ЦВД. Увеличение мочеотделения можно контролировать после струйного введения 1л. жидкости, если диурез не измениться, то следует продолжить капельное введение жидкости из-за опасности развития отека легкого. При умеренной гипотонии с олигурией показано введение гидрокортизона до 150мг. Ацидоз коррегируют в/в введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия.

В ОмедВ туалет ожоговой поверхности не проводит, только накладывают повязки и проводят некротомию циркулярных ожогов.

Введенный зонд в желудок используют для предотвращения пареза желудка и улучшения моторики ЖКТ, через него вводят щелочно-солевое питье, питание, промывание желудка. Во II-й и III-й стадии ожоговой болезни проводят посиндромную терапию и используют инфузионные средства.

Местное лечение ожогов в полевых условиях заключается в проведении первичного туалета: кожу вокруг очищают спиртом, бензином, 0,5% р-ром нашатырного спирта. Саму ожоговую поверхность обрабатывают перекисью водорода, физраствора, новокаина. Опорожняют пузыри с последующим наложением асептической повязки. Все ожоги кроме лица и промежности, лечат под повязками, отдавая предпочтение гидрофильным мазям и кремам.

Некротомию и некрэктомию проводят только при ограниченных глубоких ожогах в первые дни после травмы. При обширных ожогах некрэктомии проводят после 2-3 недель консервативного лечения, применяя химическую некрэктомию. Для этих целей на струпы черно-коричневого цвета накладывают 10% линимент салициловой кислоты на 24-48 час. Под дей­ствием линимента струпы легко отходят, обнажая раневую поверхность, пригодную для пластических операций. В полевых условиях чаще применя­лась свободная кожная пластика расщепленным лоскутом на гранулирующую поверхность.

Первичная кожная пластика проводится на 4-7 сутки при ожогах кисти, в области крупных суставов, ограниченных глубоких ожогах, комбинированных поражениях.

Вторичная ранняя кожная пластика проводится на 3-4 неделе на гранулирующую поверхность, чаще в несколько этапов.

Вторичная поздняя кожная пластика проводится по поводу рубцов, язв и т.д.

Способы кожной пластики:

1. Свободная кожная пластика полнослойным или расщепленным кожным лоскутом;

2.Несвободная кожная пластика (перемещением лоскутов, лоскуты на питающей ножке и т.д.)

3. Стеблем Филатова (чаще для закрытия дефектов на лице).

5. ХОД ЗАНЯТИЯ

Организация и методика проведения занятий

Во вступительном слове преподаватель ставит перед студентами цель занятия и раскрывает актуальность изучаемой темы, останавливается на вопросах частоты данных заболеваний и случаев из практической работы. Затем из "Сборника задач исходного уровня" каждому студенту предлагается 7-8 вопросов для самостоятельного решения. Проверку ответов преподаватель проводит по мере поступления их и индивидуально объясняет допущенные ошибки и их источник. Так как чаще всего в задачах исходного уровня студенты допускают ошибки по рентгендиагностике, преподаватель показывает рентгенограммы наиболее типичных вари­антов заболеваний, дает их словесное описание и учит правиль­но формулировать рентгенологический диагноз.

Отработка практических навыков включает в себя следующие разделы:

а) в классе: раздать каждому студенту 1-2 рентгенограммы с артрозами и остехондрозами различных локализаций и предложить им самостоятельно описать их и поставить рентгенологический диагноз; б) в отделении: из студентов создаются 4-5 малых групп по 2-3 человека и предлагаются следующие виды самостоятельной работы:

одну подгруппу направляют в гипсовую комнату; вторую подгруппу - в перевязочную; третью - в приемное отделение или операционную; оставшиеся подгруппы направляют в палаты для курации больных по теме занятия.

Коррекция знаний по отработке практических навыков и отчет о курации (разбор больного) проводится преподавателем индивидуально и постоянно в течение всего отведенного времени. Коррекция конечного уровня и подведение итогов занятия проводится в учебной комнате в присутствии всей группы.

Задание на дом дается в виде развернутого плана занятия. Рекомендуется использовать при этом основной учебник, а дополнительную литературу - по усмотрению преподавателя, но из расчета не более 50 стр. текста основной и дополнительной литературы к занятию.

6. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. От каких воздействий наиболее часто возникают ожоги в военное и мирное время.

2. Назовите существующие виды огнесмесей и их свойства.

3. Охарактеризуйте ожоги вызванные напалмом, пирогелями, термитными смесями, белым фосфором.

4. Чем характеризуются ожоги, возникающие от светового излучения при ядерном взрыве?

5. Какие бывают ожоги по глубине поражения тканей и как диагностировать сте­пень ожога?

6. Назовите способы определения площади ожога.

7. Приведите схему записи диагноза при термических поражениях по Ю.Ю. Джанелидзе.

8. Изложите основные механизмы патогенеза ожоговой болезни.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИТОГОВОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Назовите периоды ожоговой болезни.

2. Охарактеризуйте первую стадию ожоговой болезни.

3. Каковы основные отличительные признаки ожогового шока от шока травматического?

4. Каковы признаки окончания первого периода ожоговой болезни и перехода болезни во второй период?

5. Охарактеризуйте второй, третий и четвертый период ожоговой болезни.

6. В чем заключается первая медицинская помощь обожженным в очаге поражения?

7. Назовите объем мероприятий доврачебной помощи обожженным.

8. Перечислите комплекс противошоковых мероприятий, проводимых при ожо­говом шоке во время оказания первой врачебной помощи.

9. На основании каких формул проводится инфузионная терапия при ожоговом шоке в первые сутки?

10. Назовите критерии адекватности инфузионной терапии при ожоговом шоке.

11. Какие Вы знаете прогностические признаки выхода пострадавшего из ожогового шока?

12. Назовите методы местного лечения ожоговой раны.

13. Перечислите известные виды кожной пластики.

Ответы к вопросам изложены в материалах для контроля за усвоением тем (см. методическую разработку для тестового контроля студентов).

7. ЛИТЕРАТУРА

1. Киричек, С. И Военно-полевая хирургия. / С. И. Киричек. Курс лекций

2. Лисицин, К.М. Военно-полевая хирургия / К.М.. Лисицин, Ю.Г. Шапошников. – М. – 1982. – 46-67 с.

3. Трубников, Н.Ф. Военно-полевая хирургия / Н Ф.Трубников. – Харьков. – 1990. 30-48 с.

Составили ассистенты кафедры травматологии и ортопедии Дивович Г.В. и Третьяков А. А.

Дата добавления: 2015-06-27