Триумф медикализации

Итак, романтическая модель смерти, как она существовала в середине XIX в., проходит целый ряд последовательных этапов распада. Прежде всего изменения затрагивают в конце XIX в. первый период умирания: период тяжелой болезни. Это случай толстовского Ивана Ильича: больного начинают держать в неведении относительно его состояния и того, что его ждет. Затем, после того как первая мировая война показала миру гибель миллионов людей одновременно, общество накладывает негласный запрет на траур и на все, что в публичной жизни напоминает о смерти, во всяком случае о смерти обычной, не сенсационной. Неизменным остается еще только самый момент смерти, который в эпоху Толстого и долгое время спустя продолжал сохранять традиционный характер: прокручивание в памяти прожитой жизни, умирание на людях, сцена последних прощаний.

После 1945 г. и этот пережиток романтической модели прекрасной смерти исчезает. Причиной явилась полная медикализация смерти. Это третий и последний этап в истории «переворачивания» смерти. Бурный прогресс медицинской техники и методов стационарного лечения, подготовка достаточного количества компетентного персонала, рост общественных расходов на здравоохранение привели к тому, что больницы заняли в этой сфере монопольное положение. Оказалось невозможно чем-либо заменить эти учреждения с их сложной, редкой и дорогостоящей аппаратурой, с их высококвалифицированным персоналом, множеством вспомогательных лабораторий и служб.

С момента, когда болезнь становится серьезной и затяжной, врач все чаще бывает склонен направить пациента в больницу. К успехам диагностики, наблюдения и лечения в больницах добавились успехи реанимации, обезболивания, облегчения физических страданий. Методы эти применяются уже не только до, во время или после операции, но во время агонии, чтобы сделать уход из жизни менее мучительным для умирающего. Постепенно умирающий в больнице уподобился тяжелому послеоперационному больному, что обеспечило сходную заботу и уход. В городах люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75 % умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. — 69 %), а в целом по США — 60 %. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти. В Париже это обычное явление, что человека преклонного возраста, страдающего тяжелой болезнью сердца или легких, госпитализируют, дабы он мог окончить свои дни мягко и безболезненно. Иногда можно обеспечить больному старику хороший уход и дома, наняв сиделку, но система медицинского страхования возмещает расходы на домашнюю сиделку в значительно меньшей степени, чем на сиделку в больнице. Поэтому, если жена работает и нет рядом ни детей, ни близких родственников, ни заботливой соседки, а держать постоянную домашнюю сиделку средства не позволяют, умирающему, как правило, суждено встретить свою смерть в больнице.

Напомним также то, что мы сказали в начале этой главы: со второй половины XIX в. присутствие в доме тяжелобольного стало внушать окружающим невольное физическое отвращение, которое к тому же приходилось скрывать и от него, и от самих себя. Это еще одна причина, почему умирающий чаще всего оказывается в наши дни в больнице. Там, в больничной палате, смерть сохраняет свою нормальность, окружающие предвидят и допускают ее соседство. Если в частных клиниках Франции смерть больного — событие весьма нежелательное, ибо отпугивает клиентов, и умершего сразу стараются отправить домой, то государственные больницы часто рискуют быть переполненными неизлечимо больными стариками и умирающими, в которых жизнь поддерживают при помощи сложной аппаратуры. В некоторых странах уже высказывалась идея создать для людей обреченных специальные больницы, где умирание происходило бы мягко и безболезненно и где задача облегчать кончину умирающим не сталкивалась бы с главным назначением больницы — лечить и исцелять. Образцом такой специализированной клиники мог бы служить приют Сент-Кристофер в предместье Лондона.

Сегодня Ивана Ильича положили бы в больницу и начали бы о нем заботиться. Быть может, его вылечили бы — и Толстой не написал бы своей новеллы. Триумф медикализации имел огромные последствия для самого понимания смерти. В традиционном менталитете (на Западе до XVII в.) мгновенность смерти смягчена уверенностью в продолжении существования человека и по ту- сторону роковой грани. В XVII в. идея дуализма души и тела и их разделения в момент кончины устранила это протяженное во времени восприятие смерти: смерть стала мгновением, моментальным переходом из одного состояния в другое. Сегодняшняя смерть в окружении врачей вновь обрела протяженность во времени, но не по ту, а по эту сторону грани. Смерть укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность — от нескольких часов, как обычно длится агония, до нескольких недель, месяцев или даже лет. Стало возможным оттянуть роковой момент, а меры, призванные смягчить боль, имеют важный побочный эффект, фактически продлевая жизнь больному.

Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. Вспомним хотя бы шекспировскую агонию генералиссимуса Франсиско Франко в Испании в окружении его двадцати личных врачей. Известны и более сенсационные слуг чаи, особенно в Америке, когда больному в коматозном состоянии врачи не дают умереть в течение долгих месяцев, несмотря на настояния семьи или даже решение суда. При этом медики часто ссылаются на то, что у таких больных еще не наступила смерть мозга, определяемая по электроэнцефалограмме. В нашу задачу не входит обсуждать здесь этические проблемы эвтаназии, когда врачи в полном согласии с законом отключают аппаратуру, поддерживающую жизнь безнадежного больного, или иным способом прекращают его существование, нередко ненавистное ему самому. Повторим лишь, что медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существовать неопределенно долго.

Продолжительность смерти человека зависит, таким образом, от взаимной договоренности между семьей, больницей и, возможно, судебной инстанцией или даже от суверенной воли врача. Умирающий, уже с XVIII в. приучившийся во всем полагаться на своих близких, о чем свидетельствует изученная нами эволюция завещания, мало-помалу передоверил своей семье и решение о сроках его жизни и смерти. Семья же, в свою очередь, переложила эту ответственность на ученого чудотворца, владеющего тайнами здоровья и боли и лучше знающего, что надо делать. Нетрудно заметить, что домашний доктор куда менее скрытен и всевластен, чем врач в больнице, где он принадлежит к бюрократии, могущество которой покоится на дисциплине, высокой организации и анонимности.

Одновременно смерть перестала восприниматься как феномен естественный и необходимый. Смерть — это провал, несчастный случай. Так считает врач, ибо в этом оправдание его существования. Но и он выражает здесь лишь то, что чувствует само общество. Смерть — знак бессилия, беспомощности, ошибки или неумелости, который следует поскорее забыть. Смерть в больнице не должна нарушать обычного хода вещей и потому должна быть скромной, незаметной, «на цыпочках». Какая жалость, что Мелисанда умерла не в больнице! Она там считалась бы образцовой умирающей, которую врачи и медсестры баловали бы и о которой они сохранили бы прекрасную память. Конечно, желательно умирать, не чувствуя этого, но надлежит также, чтобы и другие этого не чувствовали и не замечали. Смерть слишком явная, слишком шумная или театральная, особенно если она сохраняет при этом достоинство, вызывает у окружающих эмоции, плохо совместимые с профессиональной жизнью каждого, и прежде всего персонала клиники.

Сознавая это или нет, врачи и медсестры выработали свое понимание того, что исследователи Глэйзер и Стросс называют acceptable style of facing death, «приемлемый стиль того, как встречать смерть». Для больничного персонала, да и для всего общества лучше всех умирает тот, кто не кажется умирающим. Человеку тем легче скрыть, что он умирает, чем меньше он сам подозревает об этом. Его неведение в наши дни еще необходимее, чем во времена Ивана Ильича. Неведение может даже стать важным фактором выздоровления, а для лечащего персонала условием эффективности его действий.

То, что сегодня мы называем прекрасной смертью, — смерть в неведении — точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятием: mors repentina et improvisa — смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Как дико звучали бы для средневековых людей наши привычные слова: «Он скончался сегодня ночью во сне, не просыпаясь. Умер самой прекрасной смертью, какая только может быть».

Однако умирание в больнице зачастую длится долго, и умный пациент способен по действиям и поведению врачей и медсестер понять, что его ждет. Поэтому лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного, который от них зависит и хочет им угодить, разыгрывать неведение. В некоторых случаях молчание превращается в безмолвное соучастие, в других случаях страх делает невозможной никакую коммуникацию между умирающим и теми, кто за ним ухаживает. Пассивность больного поддерживается успокаивающими препаратами, особенно в конце, когда страдания становятся невыносимыми. Морфий снимает боль, но он же притупляет сознание, повергая умирающего в желанное для всех неведение своей участи.

Противоположностью «приемлемого стиля умирания» является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. В одном случае больной, который знает, что умирает, восстает против неизбежности, кричит, становится агрессивен. Другой случай — его лечащий персонал боится не меньше — это когда умирающий принимает свою смерть, сосредоточивается на ней, отворачивается к стене, становится безучастен к окружающему миру, перестает общаться с людьми. Врачи и медсестры отталкивают это отталкивание, как бы устраняющее их и делающее ненужными их усилия.

Самая прекрасная смерть — та, которая наименее заметна. Мы вспоминаем историю с одной молодой стажеркой в американской больнице. Девушке никак не удавалось дать тяжелораненому попить, пока наконец ее наставница не сказала: «Ну конечно, золотко! Он и не ответит, он уже двадцать минут как умер». Вот это и называется в наше время прекрасной смертью. В больницах для бедных этой незаметностью смерти пользуются, например, для того, чтобы закрыть умирающему глаза еще до момента кончины: так легче. Эта и подобные уловки персонала в больницах и приютах, где нет строгого надзора, составляют часть своеобразного бюрократизированного «менеджмента смерти», неотделимого от самой системы больничного учреждения и традиций медикализации смерти. Ни умирающий, ни его семья не имеют больше власти над его смертью: ее регулирует и организует больничная бюрократия, которая при всей компетентности и гуманности склонна рассматривать смерть больного как «свое дело» и в общих интересах делать это дело с наибольшим удобством для себя. «Общество в своей мудрости создало действенные способы защиты от повседневных трагедий смерти, дабы быть в состоянии продолжать свою работу без эмоций и препятствий», — пишут С. Левин и Н. Э. Скотч в коллективном труде «Умирающий пациент»[365].

Дата добавления: 2015-06-27