На выдачу карты предприятия

Прошу выдать карту(ы) предприятия для использования в контрольном устройстве, отвечающем требованиям:

□ Европейского соглашения, касающегося работы экипажей транспортных средств, производящих международные автомобильные перевозки (ЕСТР) в количестве _______(_______) штук.

□ технического регламента «О безопасности колесных транспортных средств» в количестве _______(_______) штук.

Для выдачи карт предоставляю следующую информацию:

на русском языке

латинскими буквами

По предприятию:

Полное или сокращенное наименование предприятия (юридического лица или индивидуального предпринимателя) согласно регистрационным документам

Не заполняется

Полное или сокращенное наименование предприятия (юридического лица или индивидуального предпринимателя) для нанесения на карту - не более 35 символов

Не более 35 символов

Место нахождения предприятия (юридический адрес) согласно регистрационным документам

Не заполняется

Почтовый адрес предприятия

Название улицы, номер дома, номер квартиры; название населенного пункта (города, поселка и т.п.); название района; название республики, края, области, автономного округа (области); название страны (для международных почтовых отправлений); почтовый индекс

По каждому лицу(ам), на которое оформляются карты

Первое лицо: кол-во карт__________

Должность

не заполняется

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

не заполняется

Дата рождения

(дд/мм/гггг)

не заполняется

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Наименование: Серия/номер:

не заполняется

Приказ о назначении лица, ответственного за получение, хранение и использования карт

№ приказа: Дата приказа (дд/мм/гггг):

не заполняется

Обязуюсь: - не передавать карту третьим лицам, не уполномоченным на ее использование; - возвратить карту в организацию, выдавшую карту в случае возникновения обстоятельств, делающих невозможным применение карты в соответствие с ее назначением (прекращение профессиональной деятельности, смена места работы). С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении при изготовлении и использовании карты в соответствии с ее назначением согласен.

^{подпись заявителя}

_______________________ ____________________________

^{дата составления заявления расшифровка подписи}

Заполнение данных для второго и последующих лиц аналогчино заполнению для первого

□ Почта России: по адресу указанному в заявлении.

□ Почта России: по следующему почтовому адресу:______________

□ Курьерской почтовой службой (вызов курьера осуществляется заявителем) по адресу указанному в заявлении.

□ Курьерской почтовой службой (вызов курьера осуществляется заявителем): по следующему почтовому адресу:______________

Указанные в заявлении сведения подтверждаю следующими документами:

1.Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя;

2.Копия (и) документа, удостоверяющего личность руководителя предприятия или ответственного лица, назначенного приказом по предприятию, на которое оформляются карты;

3. Копия Приказа о назначении лица(лиц), ответственного за применение карт.

^{подпись руководителя расшифровка подписи дата составления заявления}