КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Сведения о застрахованном лице
З А Я В Л Е Н И Е Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное зачеркнуть) в связи с (прохождением подготовки, самостоятельной подготовки,
окончанием срока действия вод. удостоверения, лишения, утратой и др.)
выдано (наименование подразделения и дата выдачи) К заявлению прилагаю Мед.справку №________ и ее ксерокопию, паспорт
Указанные данные и документы проверил. От заявителя приняты:
(оборотная сторона заявления) Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках
(проставляются результаты проверок по АИПС “Водитель”,
“Документ”, иных проверок)
Заключение должностного лица
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)
Заявителю выдано:
1.2. Фамилия ___________________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность[4]) 1.3. Имя _______________________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.4. Отчество (при наличии) [5]_____________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком «V»):
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом[6]__________________________________________________.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1.7. Дата рождения: ______________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 1.8. Место рождения: ____________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.9. Вид документа, удостоверяющего личность ______________________________________________________
1.11. Дата выдачи _______________________________________________________________________________ 1.12. Гражданство: _______________________________________________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации[7]:
б) субъект Российской Федерации ________________________________________________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт ____________________________________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) _______________________________________________________________
к) дата регистрации по месту жительства _______________________________________________________
1.14. Адрес места пребывания[9] (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
б) субъект Российской Федерации ________________________________________________________________ (республика, край, область, округ)
д) населенный пункт ___________________________________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) _______________________________________________________________
1.15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации[10]: а) вид документа ______________________________________________________________________________
г) кем и когда выдан _______________________________________________________________________
1.16. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временное проживание) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ____________________________ по _________________________________ (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.17. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________________________ (при наличии)
2. Сведения о застрахованном лице до изменения или исправления анкетных данных [11] 2.1. Фамилия ______________________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.2. Имя _________________________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе) 2.3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в полисе)
2.5. Дата рождения: ________________________________________________________________________________ (число, месяц, год) 2.6. Место рождения:_______________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью с записью в полисе) 3. Сведения о представителе застрахованного лица [12]
3.2. Фамилия _____________________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.3. Имя __________________________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 3.4. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
3.6. Вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________________________________
3.9. Дата выдачи ___________________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-06-27; Просмотров: 259; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |