Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Острая лучевая болезнь




Инфекционные осложнения.

Выраженность вышеуказанных изменений неодинакова в различные периоды заболевания. У умерших в раннем периоде острой лучевой болезни выявляются гиперемия, венозный застой и отек в тканях внутренних органов. У погибших в разгаре заболевания макроскопически определяются множественные кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки. Особенно характерно наличие кровоизлияний в слизистые желудка, под плевру, эпикард, брюшину. На слизистых желудка и кишечника видны язвенно-некротические изменения; часто обнаруживается некроз миндалин. Костный мозг выглядит опустошенным. Селезенка уменьшена в размерах, дряблая, почти не содержит лимфоидных элементов, в лимфатических узлах также отмечается атрофия лимфоидной ткани. При гистологическом исследовании различных органов обнаруживаются выраженные дистрофические изменения, очаги кровоизлияний, некрозы. Часто находят последствия инфекционных осложнений (пневмонии).

 

 

Острая лучевая болезнь представляет собой самостоятельное заболевание, развивающееся в результате гибели в основном делящихся клеток организма под влиянием кратковременного (до нескольких суток) воздействия ионизирующей радиации в дозе более одногогрея на значительные области тела. Эта болезнь характеризуется определенной периодичностью течения и полисиндромностью клинических проявлений, среди которых ведущими являются симптомы поражения системы кроветворения, кишечника, сердечно-сосудистой и нервной систем. В общем виде острая лучевая болезнь – частный случай цитостатической болезни.

В мирное время причиной острой лучевой болезни могут быть как аварии, так и тотальное облучение организма с терапевтической целью – при трансплантации костного мозга, лечении множественных опухолей.

Патогенез. В процесс радиационного повреждающего действия условно можно выделить три этапа (подробнее см. выше):

а) первичное действие ионизирующего излучения;

б) влияние радиации на клетки;

в) действие радиации на целый организм.

Процесс взаимодействия ионизирующих излучений с биосубстратом схематически может быть представлен в виде следующих фаз:

поглощение энергии ионизирующего излучения облучаемым веществом;

превращение энергии ионизирующего излучения в химическую энергию с образованием ионов и активных радикалов;

развитие первичных радиохимических реакций в облучаемом субстрате.

Первичное действие ионизирующего излучения на живую ткань проявляется ионизацией, возбуждением атомов и молекул и образованием свободных радикалов (прямое действие радиации). Из всех радиохимических превращений наибольшее значение имеет радиолиз воды, являющейся основным растворителем в биологических средах и составляющей 65-70% массы тела. В результате ионизации молекулы воды образуется свободные радикалы (ОН-, Н+), которые вступают во взаимодействие с возбужденной молекулой воды, кислородом тканей и дополнительно образуют перекись водорода, радикал гидропероксида, атомарный кислород (Н2О2, НО2-, О-). Далее осуществляется перехват энергии свободных радикалов наиболее активными восстановителями. Продукты радиолиза воды обладают исключительно высокой биохимической активностью и способны вызвать реакцию окисления по любым связям, в том числе и устойчивым (непрямое действие ионизирующей радиации). Большое значение имеют реакции свободных радикалов с белковыми макромолекулами, в том числе с ферментами. При этом происходит повреждение наиболее чувствительных к окислению химических связей и функциональных групп (например, сульфгидрильных SH-групп). Свободные радикалы и перекиси способны изменять химическое строение ДНК, хранящей наследственную информацию, вызывая окисление пиримидиновых и дезаминирование пуриновых оснований. Окислению подвергаются не насыщенные жирные кислоты и фенолы с образованием липидных (липидные перекиси, эпоксиды, альдегиды, кетоны) и хиноновых радиотоксинов. Предшественниками хиноновых радиотоксинов в организме могут являться тирозин, триптофан, серотонин, катехоламины. Радиотоксины угнетают синтез нуклеиновых кислот, изменяют активность ферментов, реагируют с липидно-белковыми внутриклеточными мембранами.

Таким образом, первичные радиохимические реакции заключаются в прямом и опосредованном (через продукты радиолиза воды и радиотоксины) повреждении важнейших биохимических компонентов клетки – нуклеиновых кислот, белков, включая ферменты. В дальнейшем бурно изменяются ферментативные реакции – усиливается ферментативный распад белков и нуклеиновых кислот, снижается синтез ДНК, нарушается биосинтез структурированных белков и ферментов.

Нарушение биологических процессов в клетке. Ионизирующее излучение вызывает различные реакции клеток – от временной задержки размножения до их гибели. Еще в 1906 г. И. Бергонье и Л. Трибондо отмечали, что радиочувствительность ткани пропорциональна пролиферативной активности и обратно пропорциональна степени дифференцированности составляющих ее клеток. По степени радиочувствительности клеток ткани можно расположить в следующем убывающем порядке: лимфоидные органы (лимфатические узлы, селезенка, тимус), костный мозг, гонады, слизистая оболочка пищеварительного тракта, эпителий кожи, эндотелий сосудов; последние в этом ряду – хрящевая, костная, мышечная и нервная ткани. Радиочувствительность клеток зависит от объема генетического материала, активности энергообеспечивающих систем, интенсивности метаболизма, активности и соотношения ферментов, обеспечивающих репарацию клетки, от устойчивости биологических мембран и их репарируемости, а также от наличия в клетке предшественников радиотоксинов. В основе радиационного поражения клеток лежат нарушения ультраструктуры органелл и связанные с этим изменения обмена веществ.

Малые дозы ионизирующего излучения вызывают обратимые, не летальные изменения клетки. Они появляются сразу или через несколько минут после облучения (ингибирование нуклеинового обмена, изменения проницаемости клеточных мембран, возникновение липкости хромосом, образование зерен и глыбок в ядерном веществе, задержка митозов) и с течение времени исчезают.

При больших дозах облучения в клетках наступают летальные изменения, приводящие к их гибели до вступления в митоз (интерфазная гибель) либо в момент митотического деления (митотическая, репродуктивная гибель). Интерфазной гибели предшествуют изменения проницаемости ядерной, митохондриальной и цитоплазматической мембран. Изменение мембран лизосом приводит к освобождению и активации ДНК-азы, РНК-азы, катепсинов, фосфатазы, ферментов гидролиза мукополисахаридов и других. Угнетается клеточное дыхание, наблюдается деградация дезоксирибонуклеинового комплекса в ядре. Основной причиной репродуктивной гибели клеток являются структурные повреждения хромосом (структурные аберрации), возникающие под влиянием облучения. Считается, что радиочувствительность ядра значительно выше, чем цитоплазмы. Это и играет решающую роль в исходе облучения клеток. Гибель клеток ведет к опустошению тканей, нарушению их структуры и функции.

Действие ионизирующей радиации на организм. Действие ионизирующей радиации может быть местным (лучевые ожоги, некрозы, катаракты) и общим (лучевая болезнь).

К важнейшим особенностям острой лучевой болезни относится строгая зависимость ее проявлений от поглощенной дозы ионизирующей радиации (Таблицы 3 и 4). При облучении в дозах 1-10 Гр развивается типичная форма острой лучевой болезни с преимущественным поражением костного мозга. В диапазоне доз 10-20 Гр возникает кишечная, при дозах 20-80 Гр – токсемическая (сосудистая) и при дозах выше 80 Гр – церебральная формы лучевой болезни.

Таблица 3

Клинические формы острой лучевой болезни в зависимости от дозы облучения

 

Форма лучевой болезни   Доза облучения  
Костномозговая   1-10 Гр  
Кишечная   10-50 Гр  
Токсемическая   50-80 Гр  
Церебральная   Более 80-100 Гр  

 

Облучение организма в дозе 100-1000 рад (1-10 Гр) приводит к развитию так называемой типичной, или костномозговой, формы лучевой болезни. При этой форме основным патогенетическим механизмом развития заболевания является поражение органов кроветворения, что сопровождается возникновением определяющего всю клиническую картину данного варианта лучевой болезни синдрома пангемоцитопении и тесно связанных с ней синдромов кровоточивости и инфекционных осложнений.

Изменения в системе крови обусловливаются угнетением и извращением процессов тканевой регенерации, повышенным распадом клеток костного мозга, лимфатических узлов и периферической крови и перераспределительными реакциями с выходом форменных элементов из кровяного русла вследствие повышенной проницаемости капилляров и кровопотери. Ведущим фактором в нарушении кроветворения является угнетение клеточной регенерации как в результате прямого действия излучений на кроветворные клетки, так и вследствие изменения нервно-трофической и эндокринной регуляции гемопоэза.

Определенная роль в происхождении гематологических нарушений принадлежит повышенному распаду клеток крови и костного мозга из-за уменьшения их резистентности и повышения цитолитических свойств крови.

Гематологические изменения характеризуются определенной фазностью и соответствуют степени радиационного поражения. Фазность и последовательность изменений состава элементов крови зависят от неодинаковой радиочувствительности, длительности жизни и сроков регенерации отдельных кроветворных тканей. Наибольшей радиопоражаемостью обладают лимфоциты и эритробласты, далее идут миелобласты, миелоциты и мегакариоциты и, наконец, ретикулярные, эндотелиальные и жировые клетки.

Уже непосредственно после облучения отмечаются изменения в костномозговом кроветворении: снижение митотической активности, уменьшение молодых генераций всех клеток и относительное увеличение зрелых форм. Морфологическая картина костного мозга претерпевает ряд фазовых превращений – вначале преобладает распад и дегенерация элементов, затем развивается фаза гипоплазии и аплазии и, наконец, наступает фаза интенсивной регенерации. Выраженность и длительность фаз зависят от дозы облучения. При легких радиационных воздействиях преобладают функциональные нарушения кроветворения с умеренно выраженным цитолизом и угнетением клеточной регенерации, а при тяжелых формах поражения наблюдается интенсивный клеточный распад с дегенерацией клеточных элементов и развитием на высоте болезни гипопластических и апластических реакций.

В периферической крови в первые два дня после облучения обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, относительная и абсолютная лимфопения, нередко умеренный ретикулоцитоз. В последующем на протяжении первой недели наблюдаются снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов, лимфопения и нарастающая ретикулоцитопения; появляются гигантские нейтрофилы с гиперсегментированным ядром.

Со второй недели болезни прогрессируют нейтропения и тромбоцитопения, сохраняется выраженная лимфопения, постепенно нарастает анемизация, обнаруживаются дегенеративные изменения в клетках: фрагментация ядер, диссоциация в созревании ядра и цитоплазмы, токсическая зернистость цитоплазмы.

На четвертой-пятой неделе начинается восстановление кроветворения, при этом раньше всего обнаруживаются молодые гранулоциты (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты), увеличивается число моноцитов, появляются ретикулоциты. Нормализация кроветворения происходит через фазу развития гиперпластической реакции костного мозга с неустойчивостью показателей периферической крови.

Повышенная кровоточивость при лучевой болезни имеет сложное происхождение. Она обусловлена изменением состояния сосудистой стенки, нарушениями в свертывающей, фибринолитической и кининовой системах, снижением числа тромбоцитов. Главными причинами развития кровоточивости являются тромбоцитопения и изменение качественных свойств кровяных пластинок. Дефицит тромбоцитарных факторов свертывания крови при одновременном снижении активности проконвертина приводит к уменьшению тромбопластиновой активности крови. Тромбоцитопения сопровождается дефицитом ретрактоэнзима, что ведет к нарушениям завершающей фазы свертывания крови – ретракции кровяного сгустка. Нарушения процесса свертывания крови усугубляются изменением после облучения свойств фибриногена, повышением фибринолитической и гепариновой активности.

По мере развития лучевой болезни развивается повышенная сосудистая и тканевая проницаемость при одновременном снижении резистентности кровеносных капилляров, что связано с изменением основного межуточного аргирофильного вещества соединительной ткани, которое окружает капилляры. Облучение приводит к деполимеризации, гидролизу и дезагрегации молекул гиалуроновых кислот. В развитии повышенной кровоточивости при лучевой болезни определенную роль играет нарушение обмена биогенных аминов, в частности гистамина и серотонина, которые в нормальных условиях регулируют тонус и состояние проницаемости капилляров, стимулируют тромбоцитопоэз и являются ингибиторами гепарина.

Клинические проявления геморрагического синдрома – кровоточивость десен, кровоизлияния в слизистые и кожу, носовые кровотечения, кровохарканье, маточные и кишечные кровотечения – обычно возникают на третьей-четвертой неделе заболевания. При легких поражениях они, как правило, отсутствуют, а при крайне тяжелых появляются рано (в конце первой-второй недели) и резко выражены.

Инфекционные осложнения являются характерными для тяжелых форм радиационных поражений. Облучение вызывает нарушение всех факторов естественного иммунитета, при этом снижается антителогенез, уменьшается фагоцитарная активность клеток и количество микро- и макрофагов, падает активность бактерицидных систем (комплемента, лизоцима, пропердина), нарушается состав нормальной микрофлоры организма. Все это приводит к резкому снижению иммунной сопротивляемости организма и сопровождается активизацией и генерализацией оппортунистической микрофлоры с вторичным экзогенным инфицированием организма. Развитию бактериальной инвазии способствует повышение тканевой проницаемости с повреждением физиологических тканевых барьеров, определяющих нормальную локализацию и состав микрофлоры (слизистые полости рта и кишечник, кожа, легочный барьер). В результате аутоинфицирования и присоединения экзогенной инфекции возникают такие проявления лучевой болезни, как лучевой сепсис, пневмонии, некротические тонзиллиты, энтероколиты. Следует иметь в виду возможность при лучевой болезни активизации скрытых очагов инфекции и развития некоторых инфекционных заболеваний у бациллоносителей.

Типичная форма острой лучевой болезни по тяжести поражения, определяемая поглощенной дозой излучения, классифицируется на 4 группы: 1 – легкой степени (1-2 Гр); 2 – средней степени (2-4 Гр); 3 – тяжелой степени (4-6 Гр); 4 – крайне тяжелой степени (свыше 6 Гр). В ее течении выделяют 4 фазы:

1) первичной острой реакции;

2) мнимого клинического благополучия (скрытая фаза);

3 ) разгара болезни;

4) восстановления.

Период первичной острой реакции. В момент облучения никаких субъективных ощущений не наблюдается. Первые симптомы общей первичной реакции следуют либо непосредственно после облучения, либо через несколько часов. У пораженных внезапно появляются тошнота и рвота, общая слабость, головные боли, головокружение, общее возбуждение, а иногда угнетение и апатия, вялость, сонливость. Часто больные ощущают жажду и сухость во рту, в некоторых случаях возникают периодические боли в подложечной области и внизу живота, сердцебиения, боли в области сердца. В тяжелых случаях рвота принимает характер многократной или неукротимой, появляется жидкий стул или понос, тенезмы, парез желудка или кишечника, общая слабость достигает степени адинамии, развивается выраженное психомоторное возбуждение. При объективном исследовании в этот период выявляются гиперемия кожи, гипергидроз, лабильность вазомоторов, тремор пальцев рук, тахикардия, повышение в первые часы артериального давления, а затем снижение его. В крайне тяжелых случаях обнаруживаются иктеричность склер, патологические рефлексы, менингеальные симптомы и повышение температуры тела, может развиться сердечно-сосудистая недостаточность

При исследовании крови определяются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево или без него (мобилизацией сосудистого гранулоцитарного резерва), относительная и абсолютная лимфопения, наклонность к ретикулоцитозу. В костном мозгу уменьшено содержание миелокариоцитов, эритробластов и число митозов, повышен цитолиз.

Первичная реакция продолжается от нескольких часов до трех-четырех суток, в дальнейшем ее проявления уменьшаются или исчезают, наступает второй, скрытый период заболевания – период относительного клинического благополучия. Продолжительность фазы первичной острой реакции 1-3 дня.

Период мнимого благополучия. Он характеризуется включением в патологический процесс защитных механизмов организма. Самочувствие больных становится удовлетворительным, проходят клинически видимые признаки болезни. Однако в скрытом периоде, несмотря на улучшение самочувствия пациентов, выявляются признаки прогрессирующих нарушений функционального состояния систем крови, нервной и эндокринной систем, дистонические и обменные расстройства. У пострадавших обнаруживаются признаки астенизации и вегето-сосудистой неустойчивости, они жалуются на повышенную утомляемость, потливость, периодические головные боли, неустойчивость настроения, расстройство сна, снижение аппетита. Характерны лабильность пульса с тенденцией к тахикардии, наклонность к гипотонии, при более тяжелых поражениях – ослабление тонов сердца.

Наблюдавшийся в начальном периоде лейкоцитоз сменяется лейкопенией с нейтропенией, лимфопенией, уменьшается число ретикулоцитов, а с конца первой недели появляется тромбоцитопения. Наблюдаются качественные изменения клеток: гиперсегментация ядер нейтрофилов, полиморфизм ядер лимфоцитов, токсическая зернистость в протоплазме нейтрофилов.

При биохимических исследованиях крови определяется диспротеинемия с тенденцией к снижению содержания альбуминов, повышению альфа-глобулинов, появляется С-реактивный белок. Продолжительность скрытого периода различна. В крайне тяжелых случаях он может отсутствовать, а при более легких – достигает трех-четырех недель.

Период разгара начинается с ухудшения самочувствия и общего состояния. В дальнейшем выявляются признаки прогрессирующего нарушения кроветворения и обмена веществ, присоединяются инфекционные осложнения, в тяжелых случаях развивается картина сепсиса, возникают кровоточивость, гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами, появляются кровоточивость и кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, желудочно-кишечный тракт, мозг, сердце, легкие. В результате нарушений обмена веществ, электролитного гомеостаза, обезвоживания и диспепсических расстройств резко снижается масса тела.

Таблица 4




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-06-27; Просмотров: 710; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.036 сек.