Лучевые симптомы поражений легких

Легочные поражения весьма многообразны. Описание их лучевой кар­тины — задача специальных руководств и монографий. В вузовском учеб­нике целесообразно остановиться на семиотике наиболее важных заболева­ний, с которыми студенты часто встречаются при курации больных в тера­певтической и хирургической клинике.

2.4.1. Повреждения легких и диафрагмы

При острой закрытой или открытой травме грудной клетки и легких все пострадавшие нуждаются в лучевом исследовании. Вопрос о срочности его выполнения и объеме решают на основании клинических данных. Главная задача -- исключить повреждение внутренних органов, оце­нить состояние ребер, грудины и позвоночника, а также обнаружить возможные инородные тела и установить их локализацию. Значение лучевых методов повышается в связи с трудностью клинического ос­мотра больных из-за шока, острой дыхательной недостаточности, под­кожной эмфиземы, кровоизлияния, резкой болезненности и т.д.

В случае необходимости выполнения неотложных реанимационных мероприятий или оперативного вмешательства лучевое исследование, заключающееся в обзорной рентгенографии легких при повышенном напряжении на трубке, проводят прямо в реанимационном отделении или операционной. В отсутствие столь экстренных показаний и при ме-

нее тяжелом состоянии пострадавшего его диитаьлинл в реп испивший кабинет, где выполняют рентгенограммы легких и по возможности КТ. Кроме того, целесообразно провести сонографию органов брюшной полости, в частности почек. Патологические изменения в органах грудной полости могут постепенно нарастать, а с 3—5-го дня иногда к ним присоединяется такое осложнение, как пневмония, поэтому рент­генограммы легких при повреждении внутренних органов необходимо производить повторно в течение нескольких суток.

Переломы ребер, сопровождающиеся смещением отломков, легко обна­руживают на снимках. В отсутствие смещения распознаванию переломов помогает выявление параплевральной гематомы, а также тонкой линии перелома на прицельных рентгенограммах, произведенных соответственнс болевой точке. Достаточно четко определяются переломы грудины, ключии и позвонков. Обычно наблюдаются компрессионные переломы тел позвон­ков с различной степенью их клиновидной деформации.

Как при открытой, так и при закрытой травме грудной клетки может быть нарушена целость легкого (его разрыв).

Патогномонтным признаком разрыва легкого является скопление газа б плевральной полости — пневмоторакс (рис. III.23) или непосредственно в легочной паренхиме в виде полости — «травматическая киста».

При одновременном повреждении плевры газ из плевральной полостр поступает в мягкие ткани грудной стенки. На фоне этих тканей и легочны> полей на снимках появляется своеобразный «перистый» рисунок — резуль­тат расслоения мышечных волокон газом. Кроме того, газ по интерстици-альному пространству легкого может проникнуть в медиастинальную клет­чатку, что на рентгенограммах проявляется в виде эмфиземы средостения.

Непосредственно в легочной ткани могут выделяться разные по интен­сивности, форме и протяженности участки уплотнения. Они представляют собой зону пропитывания паренхимы кровью, очаги отека, субсегментар­ных и дольковых ателектазов. Иногда кровоизлияния в легочную ткаш проявляются в виде множественных мелких очагов или, наоборот, одиноч­ной округлой гематомы (см. рис. III.23).

Нарушение целости плевры сопровождается кровоизлиянием. В большин­стве случаев кровь скапливается в плевральной полости, обусловливая картину гемоторакса (см. рис. III.23). При горизонтальном положении пострадавшего гемоторакс вызывает общее понижение прозрачности легочного поля, а при вертикальном — затемнение в его наружном v нижнем отделах с косой верхней границей. Одновременное попадание в плевральную полость воздуха (при открытой травме) или газа из лег­кого (при разрыве легкого) обусловливает типичную картину гемо-пневмоторакса, при котором верхний уровень жидкости в любых поло­жениях тела остается горизонтальным (см. рис. III.23).

Ранение диафрагмы сопровождается высоким положением ее поврежден ной половины и ограничением двигательной функции. В случае пролапса орга нов брюшной полости через дефект в диафрагме рентгенолог обнаруживав' в грудной полости необычное образование, отграниченное от легочно!

Рис. III.23. Рентгенологические прояв­ления травмы легких и плевры (схема).

а — пневмоторакс; б — гематома в легких; в — гемоторакс; г — гемопневмоторакс.

ткани и примыкающее к грудо­брюшной преграде (травматиче­ская диафрагмальная грыжа). Если в грудную полость проникли петли кишечника, то это образование состоит как бы из скоплений газа, разделенных узкими перегородка­ми. Для такой грыжи характерна изменчивость рентгенологической картины при перемене положения тела больного и повторных иссле­дованиях. Введение контрастной массы в желудок и кишечник дает возможность установить, какие

отделы пищеварительного канала пролабировали в грудную полость и где располагаются грыжевые ворота: на уровне последних отмечается сужение просвета кишки (см. рис. III. 14).

К сожалению, травма органов грудной полости нередко осложняется развитием пневмонии, абсцесса, эмпиемы плевры. Лучевые методы — рентгенография, томография, компьютерная томография — обеспечивают их распознавание. При подозрении на бронхоплевральный свищ прибегают к бронхографии. Для оценки состояния капиллярного кровотока в легком и функциональной способности легочной ткани полезна сцинтиграфия.

2.4.2. Острые пневмонии

Острая пневмония проявляется воспалительной инфильтрацией легоч­ной ткани. В зоне инфильтрата альвеолы заполняются экссудатом, в связи с чем воздушность легочной ткани понижается и она сильнее, чем в норме, поглощает рентгеновское излучение. В связи с этим рентгенологическое ис­следование является ведущим методом распознавания пневмоний. Оно позво­ляет установить распространенность процесса, реактивные изменения в корнях легких, плевре, диафрагме, своевременно обнаружить осложнения и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Особенно важна рентгенография легких при атипично клинически протекающих пневмониях, вызванных микоплазмои, хламидиеи, легионел-лой, пневмониях у больных с иммунодефицитом и внутрибольничных пневмониях, возникших после хирургических операций и искусственной вентиляции легких.

С помощью правильно проведенного рентгенологического исследова­ния могут быть распознаны все острые пневмонии. Воспалительный инфильтрат определяется как участок затемнения на фоне наполнен­ных воздухом легких (рис. III.24). В этом участке нередко заметны со­держащие воздух бронхи в виде узких светлых полосок. Границы ин­фильтрированной зоны нерезки, за исключением той ее стороны, ко­торая примыкает к междолевой плевре.

Рентгенологическая картина долевых пневмоний определяется тем, какая доля легкого поражена (рис. III.25). Сплошная инфильтрация целой

Рис. П1.24. Острая левосторонняя пневмония. Инфильтрация аксиллярного отдела

верхней доли. В инфильтрате различимы узкие просветы бронхов.

а — рентгенограмма в прямой проекции; б — в левой боковой проекции.

доли встречается нечасто. Обычно процесс ограничивается частью доли или одним-двумя сегментами. Зная местоположение сегментов, можно безоши­бочно определить зону поражения. При дольковых пневмониях на рентгено­граммах вырисовываются затемнения округлой или неправильной формы размером 1—2,5 см с нерезкими очертаниями, расположенные на фоне уси­ленного легочного рисунка группами в одном легком или обоих легких. Они могут соединяться в крупные фокусы сливной пневмонии. Наблюдаются также случаи мелкоочаговой пневмонии, когда поражены главным образом ацинусы. Размеры очагов при этом колеблются от 0,1 до 0,3 см (рис. III.26).

При острых пневмониях часто регистрируются инфильтрация клетчатки корня на стороне поражения и небольшое количество жидкости в реберно-

Дата добавления: 2015-06-27