Лучевая терапия опухолей головного мозга

В течение последних 10-20 лет наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости первичными и метастатическими опухолями головного мозга. Заболеваемость первичными доброкачественными и злокачественными опухолями головного мозга в настоящее время составляет 10,9-12,8 на 100 000 населения. Среди первичных опухолей головного мозга приблизительно 60 % относятся к злокачественным глиомам. Более половины больных с опухолями головного мозга старше 40 лет. В 2000 г. ВОЗ была принята гистологическая классификация опухолей нервной системы, в которой существует деление на нейроэпителиальные опухоли, опухоли менингеальных оболочек, опухоли селлярной области, герминоклеточные опухоли ЦНС, лимфомы и гемопоэтические новообразования ЦНС, метастатические опухоли.

Классическая лучевая терапия супратенториальных опухолей головного мозга применяется в плане комбинированного лечения после операции, а также в случае рецидива заболевания.

Целью послеоперационной лучевой терапии является дополнительное воздействие на опухоль при нерадикальном ее удалении или облучение ложа опухоли после радикальных операций для предупреждения рецидива.

Лучевая терапия глиальных опухолей осуществляется дистанционными и радиохирургическими методами или их сочетанием. Дистанционную лучевую терапию проводят на высокоэнергетических источниках излучения - гамма-терапевтических установках и линейных ускорителях электронов (ЛУЭ). Чаще всего применяется статическое многопольное облучение (см. рис. 48 на цв. вклейке, рис. 49).

Для проведения интраоперационной лучевой терапии используют высокоэнергетические электроны (10-15 МэВ), генерируемые линейными или циклическими ускорителями. Регулированием энергии электронного пучка, подбора различных формирующих поля блоков или тубусов можно добиться точного и максимального облучения опухоли и минимального облучения нормальных тканей.

Во время операции к опухоли за один сеанс облучения подводят суммарную поглощенную дозу 15-20 Гр. Такая доза эквивалентна примерно 40 Гр, подведенным обычным способом - 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю. Однократное облучение опухоли в дозе 15-20 Гр не влияет на течение послеоперационного периода, вызывает гибель большинства субклинических метастазов

Рис. 49. Опухоль головного мозга. КТ до (а) и после (б) лучевой терапии. План облучения (в)

и радиочувствительных клеток, предупреждая диссеминацию жизнеспособных опухолевых клеток во время операции. После удаления опухоли осуществляется обычное послеоперационное облучение до суммарной дозы 60 Гр.

При стереотаксическом радиохирургическом лечении осуществляют прицельное облучение малых мишеней, для чего применяют специальные стереотаксические устройства -

«Гамма-нож» (gamma-knife) и «Кибер-нож» (cyber-knife). Используются точные оптические направляющие системы для трехмерной (three-dimensional - 3D) радиотерапии множественными источниками.

Некоторые критерии отбора больных для стереотаксического радиохирургического лечения:

- наличие одного или более метастазов в головном мозге (до 10);

- диаметр очагов - не более 3-3,5 см;

- локализация очагов в функционально важных зонах или в глубинных структурах мозга;

- удовлетворительное физическое и психическое состояние пациентов (по шкале Карновского - не менее 70 баллов).

Ограничение по диаметру очага, а соответственно, и по его объему обусловлено предупреждением развития лучевых повреждений.

Противопоказания к стереотаксическому радиохирургическому вмешательству:

- большие размеры патологического очага (более 3,5 см в диаметре);

- серьезные снижения уровня психического и физического состояния пациента;

- наличие быстро прогрессирующего неврологического дефицита и симптомов дислокации мозга;

- выраженная диссеминация интракраниального метастатического процесса;

- неэффективное лечение экстракраниальных опухолевых очагов. Суммарная очаговая доза при проведении облучения метастазов зависит

от ранее проведенного облучения всего головного мозга. Рекомендуемые дозы после подведения дозы 30 Гр на весь головной мозг: доза по краю опухоли 24 Гр для очагов диаметром менее 20 мм и 18 Гр - для метастазов диаметром более 20 мм.

После проведения стереотаксического радиохирургического вмешательства могут развиться постлучевые реакции в виде отека в зоне облучения с возможным увеличением как самого очага, так и зоны перифокального отека, а также формирование внутримозговых кист. Применение ПЭТ позволяет провести дифференциальный диагноз между продолженным ростом метастаза и лучевой реакцией.

При лечении некоторых опухолей головного мозга применяют бор-нейтрон-захватную терапию. Используют феномен накопления в опухоли бора (¹⁰В), который в результате реакции нейтронного захвата при облучении нейтронами низких энергий (тепловых) выделяет альфа-частицы с высокой поражающей способностью и малой длиной пробега.

Лучевую терапию применяют и при лечении субтенториальных опухолей головного мозга. Медуллобластомы наиболее чувствительны к облучению. Лучевую терапию в качестве самостоятельного вида лечения обычно выполняют после декомпрессии и биопсии опухоли. Медуллобластомы склонны к метастазированию по спинномозговому каналу, поэтому облучению подвергают не только мозжечок, но и весь спинной мозг. Существуют разные варианты облучения. Например, облучение полушарий головного мозга проводят в дозе 30-35 Гр, задней черепной ямки - в суммарной дозе 50-55 Гр, а также всего спинного мозга в дозе около 30 Гр. При других вариантах спинной мозг не облучают до первого рецидива по спинномозговому каналу. После подтверждения распространения опухоли облучают спинной мозг в дозах 30-35 Гр.

При проведении операции в зависимости от радикальности хирургического вмешательства облучению подвергают ложе удаленной опухоли или ее неудалимую часть в дозах 45-60 Гр, весь головной мозг - в дозе 30- 35 Гр, а также спинной мозг в дозе 30 Гр.

Саркомы мозжечка подвергают облучению в суммарных дозах не менее 60 Гр, доза за фракцию составляет 1,8 Гр.

Больным анапластическими эпендимомами проводят облучение в плане комбинированного лечения после оперативного вмешательства и в сочета-

нии с химиотерапией. Производят облучение области первичного поражения, которое сочетают с облучением всего головного мозга или с учетом распространения опухоли - всего спинного мозга. Суммарные поглощенные дозы в первичной опухоли составляют 45-60 Гр.

Целью облучения увеличенного гипофиза является его разрушение. Чаще всего это связано с наличием аденом. Облучение неизмененного гипофиза является гормональным воздействием при лечении больных генерализованными опухолями молочной железы, предстательной железы при наличии костных метастазов. В большинстве случаев уменьшается выраженность болей, увеличивается на 6-12 мес продолжительность жизни.

Лучевую терапию аденом гипофиза проводят в качестве самостоятельного вида лечения или после хирургического вмешательства с целью предупреждения рецидивов.

Облучение гипофиза осуществляют на гамма-аппаратах и линейных ускорителях электронов (ЛУЭ) в статических и подвижных режимах, а также на синхроциклотронах, формирующих узкие протонные пучки.

Облучение неувеличенного гипофиза проводится через поля небольших размеров (2 х 2 см); при облучении аденом гипофиза, выходящих за пределы турецкого седла, размеры полей подбираются индивидуально.

Статическое облучение проводят через два височных поля или через три поля - два височных и лобное. Обычно облучают два поля в день, разовая доза с двух полей составляет 1,8 Гр. Суммарные поглощенные дозы находятся в интервале 55-70 Гр. Часто используется метод расщепления дозы, при котором необходимую суммарную дозу подводят за два курса с перерывом в 4-6 мес.

Глубокое расположение гипофиза, являющегося небольшим образованием, необходимость тщательного щажения окружающих мозговых тканей требуют применения подвижных методов лучевой терапии или прецизионных, сверхточных воздействий. Проводят подвижное, или ротационное, облучение с углом качания 180^о.

При протонной терапии аденом гипофиза используют пучок протонов диаметром 5-10 мм по 50-процентной изодозе. Облучение однократное в течение 8-20 мин. Поглощенные дозы составляют 80-120 Гр. При облучении аденом гипофиза больших размеров выполняют двухили трехзонное облучение.

Дата добавления: 2015-06-27