Принципы разграничения психологических феноменов и психопатологических симптомов

ПСИХИЧЕСКАЯ НОРМ И ПАТОЛОГИЯ

Одной из наиболее значимых теоретических и практических про­блем современной клинической психологии является диагностичес­кая. Суть ее заключается в выработке объективных и достоверных критериев диагностики психических состояний человека и квали­фикации их как психологических феноменов или психопатологичес­ких симптомов. Проблема носит как объективный, так и субъектив­ный характер. Субъективность выражается в нежелании психиатров допускать до диагностического процесса психологов по причине “склонности психологов к психологизации процесса диагностики, т.е. объяснения механизмов проявления и появления феноменов с сугубо психологической позиции и недоучета биологических со­ставляющих болезни”. При всей кажущейся объективности выдви­нутого тезиса фактически он субъективен. Поскольку диагностичес­кий процесс — это процесс различения нормы и патологии, сим­птома и признака. Для объективизации этого процесса не обойтись лишь медицинскими знаниями, нацеленными на патологию и не опирающимися на вариации нормы. Объективные же сложности диагностического процесса обусловлены, в первую очередь, мето­дологическим аспектом.

В настоящее время выделяется несколько основополагающих прин­ципов разграничения психологических феноменов и психопатоло­гических феноменов, базирующихся на феноменологическом под­ходе к оценке нормы и патологии.

Принцип Курта Шнайдера гласит: “В связи с возможностью пол­ного феноменологического сходства психической болезнью (психо­патологическим симптомов) признается лишь то, что может быть таковой доказано”. Обратим внимание на казалось бы экзотическое для клинической психологии и психиатрии слово “доказано”. О ка­ких доказательствах может идти речь? Существует лишь один спо­соб доказательства (не менее объективный, чем в других науках). Это доказательства с помощью законов логики — науки о законах правильного мышления, или науки о законах, которым подчиняет­ся правильное мышление.

“Подобно тому, как этика указывает законы, которым должна подчиняться наша жизнь, чтобы быть добродетельной, и граммати­ка указывает правила, которым должна подчиняться речь, чтобы быть правильной, так логика указывает нам правила, законы или нормы, которым должно подчиняться наше мышление для того, чтобы быть истинным”, — писал известный русский логик Г.И. Челпанов. По мнению английского философа Д.Милля, польза ло­гики главным образом отрицательная — ее задача заключается в том, чтобы предостеречь от возможных ошибок.

Если диагност пытается доказать наличие у человека бреда (т.е. ложных умозаключений), он должен иметь неложные, но верные и обладать способом их доказательств. Рассмотрим это положение сле­дующем примере. Мужчина убежден в том, что жена ему изменяет, и свое убеждение “доказывает” следующим умозаключением: “Я убежден, что жена мне изменяет, потому что я застал ее в постели с другим мужчиной”. Можем ли мы признать подобное доказатель­ство истинным, а такого человека психически здоровым? В подав­ляющем большинстве случаев обыватель и почти каждый клини­цист признают, что он здоров. Представим, что тот же мужчина приводил бы иные “доказательства”, к примеру такие: “Я убежден, что жена мне изменяет, потому что она в последнее время стала использовать излишне яркую косметику” или “... потому что она уже месяц отказывается от интимной близости” или “... потому что она вставила новые зубы” и т.д. Какое из “доказательств” можно признать истинным? На основании здравого смысла подавляющее большинство людей укажет, что все кроме последнего явно недока­зательны. Но найдутся и те, которые с определенной долей вероят­ности могут согласиться, к примеру, со вторым “доказательством”, признают менее вероятным (но все же вероятным) первое “доказа­тельство”.

Для того, чтобы разрешить эту типичную для диагностики зада­чу необходимо, наряду с критерием доказанности (достоверности), ввести еще один критерий из области логики — критерий вероятно­сти. По определению вероятность, выражаемая единицей (1), есть достоверность. Для того, чтобы показать, каким образом определяется степень вероятности наступления какого-либо события, возьмем широко известный пример. Предположим, перед нами находится ящик с белыми и черными шарами, и мы опускаем руку, чтобы вынуть оттуда какой-нибудь шар. Спрашивается, какова степень ве­роятности того, что мы вынем белый шар. Для того, чтобы опреде­лить это, мы сосчитаем число шаров белых и черных. Предполо­жим, что число белых равняется 3, а число черных — 1; тогда вероятность, что мы вынем белый шар, будет равняться 3/4, т.е. из 4 случаев мы имеем право рассчитывать на три благоприятных и один неблагоприятный. Вероятность, с какой вынется черный шар, будет выражаться 1/4, т.е. из четырех случаев можно рассчитывать только на один благоприятный. Если в ящике находится четыре белых шара, то вероятность, что будет вынут белый шар, будет выражаться числом 4/4=1.

Для анализа случая с идеями ревности, приведенного выше, не­обходимо знание и такого логического феномена как аналогия. Ана­логией называется умозаключение, в котором от сходства двух вещей в известном числе свойств мы заключаем к сходству и других свойств (Г.И.Челпанов). Например, следующее умозаключение может быть названо умозаключением по аналогии: “Марс похож на Землю в части своих свойств — Марс обладает атмосферой с облаками и ту­манами, сходными с земными, Марс имеет моря, отличающиеся от суши зеленоватым цветом и полярные страны, покрытые снегом — отсюда можно сделать заключение, что Марс похож на Землю и в других свойствах, например, что он подобно Земле обитаем”.

Основываясь на законах логики, понятиях вероятности, досто­верности и феномене умозаключения по аналогии, можно проана­лизировать диагностический случай с мужчиной, утверждающим, что жена ему неверна. Таким образом, для научного анализа суще­ственным будет не нелепость “доказательства” (к примеру, “изме­няет, потому что вставила новые зубы”), а распределение этим че­ловеком спектра вероятности правильности его умозаключения о неверности жены на основании того или иного факта. Естественно, что объективно подсчитать вероятность того, что новые зубы ука­зывают на то, что жена изменяет невозможно, однако в силу мик­росоциальных традиций, культуральных особенностей и других па­раметров, можно говорить о том, что это маловероятно. Если же обследуемый наделяет подобный факт качествами достоверности, то можно предполагать, что его мышление действует уже не по законам логики и на этом основании предположить наличие психо­патологического синдрома — бреда.

То же самое можно предположить, если в качестве доказатель­ства собственной правоты он приводил бы чей-либо конкретный пример. Поскольку известно, что заключение по аналогии не может дать ничего, кроме вероятности. При этом степень вероятности умо­заключения по аналогии зависит от трех обстоятельств: 1) количе­ства усматриваемых сходств; 2) количества известных несходств между ними и 3) объема знания о сравниваемых вещах.

Доказательство наличия психического расстройства согласно прин­ципу Курта Шнайдера базируется на “двух логиках”: оценке логики поведения и объяснения этого поведения испытуемым и логике доказательства. В доказательстве обычно различают тезис, аргумент и форму доказательства. В области клинической психиатрии это выг­лядит так: тезис — обследуемый психически болен, аргумент (аргу­менты) — к примеру, “его мышление алогично, имеется бред”, форма доказательства — доказывается, почему его мышление диаг­ност считает алогичным, на основании каких критериев высказы­вания мы можем расценивать как бредовые и т.д.

Еще одним принципом, которому следует научная диагности­ческая доктрина, является принцип “презумпции психической нормальности”. Суть его заключается в том, что никто не может быть признанным психически больным до того, как поставлен диагноз заболевания или никто не обязан доказывать отсутствие у себя пси­хического заболевания. В соответствии с этим принципом человек изначально для всех является психически здоровым, пока не дока­зано противное, и никто не вправе требовать от него подтвержде­ния этого очевидного факта.

Основным принципами диагностики, претендующей на науч­ность своих взглядов, на сегодняшний день можно считать феноме­нологические принципы. В сфере диагностики психических расстройств феноменологический переворот совершил в начале XX века извест­ный немецкий психиатр и психолог Карл Ясперс. Базируясь на фи­лософской концепции феноменологической философии и психоло­гии Гуссерля, он предложил принципиально новый подход к ана­лизу психиатрических симптомов и синдромов.

В основе феноменологической подхода в психиатрии и клини­ческой психологии лежит понятие “феномена”. Феноменом можно обозначать любое индивидуальное целостное психическое пережи­вание. Субъект-объектное противостояние, по мнению А.А.Ткачен-ко, К.Ясперс считал первичным и “никогда не устранимым” фено­меном, в связи с чем он противопоставлял сознание окружающего, предметное сознание сознанию своего Я, самосознанию. В соответствии с таким подразделением становилось возможным описывать сначала саму по себе анормальную реальность, а затем переходить к формам изменения самосознания. Неразделенность этих составляю­щих в переживании была обозначена К.Ясперсом как совокупность отношений, расчленение которой оправдано только необходимос­тью соответствующих описаний. Эта совокупность отношений осно­вывается на характере переживания пространства и времени, своего телесного осознания, сознания реальности. Для К.Ясперса феноме­нология являлась эмпирическим актом, образующимся благодаря сообщениям больных. Именно поэтому он так высоко ценил под­робные истории болезни — их расширение, особенно в сравнении с временами Пинеля, когда история болезни могла занимать объем не более страницы, что позволяло бы глубже проникнуть во внутрен­ний мир больного. Это стало закономерным следствием предпочте­ния индивидуальному методу с его выделением общего за счет ин­дивидуального и специфического метода феноменологического, со­храняющего в своих понятиях структуру реального многообразия признаков (Ю.С.Савенко). В основных чертах этот метод явился сле­дованием дескриптивному методу Гуссерля. Было очевидно, что по­добный психологический метод явно отличается от естественнона­учных описаний, поскольку предмет в данном случае не предстоит сам по себе перед нашим взором чувственно, опыт является лишь представлением. В предлагаемом К.Ясперсом методе описание требо­вало, кроме систематических категорий, удачных формулировок и контрастирующих сравнений, выявление родства феноменов, их порядка следования или их появления на непроходимых расстояни­ях, и имело своей задачей наглядно представлять психические со­стояния, переживаемые больными, рассматривать их родственные соотношения, как можно более строго ограничивать их, различать и определять их во времени. Поскольку мы никогда не в состоянии непосредственно воспринимать чужое психическое таким же обра­зом, как и физическое, речь могла идти, по мнению К.Ясперса, лишь о представлении, вчувствовании, понимании, достижимых посредством перечисления ряда внешних признаков психического состояния и условий, при которых оно возникает, чувственного наглядного сравнения и символизации, посредством разновидности суггестивного изображения. Именно поэтому К.Ясперс отводил та­кую роль самоописаниям больных, а также развернутым история болезни, где необходимо давать отчет о каждом психическом фено­мене, о каждом переживании, не ограничиваясь общим впечатле­нием и отдельными, специально выбранными деталями.Феноменологический подход в диагностике, в отличие от орто­доксального и некоторых иных (к примеру, психоаналитического), использует принципы понимающей, а не объясняющей психологии. Пе­реживание человека рассматривается многомерно, а не толкуется (как это принято в ортодоксальной психиатрии) однозначно. За одним и тем же переживанием может скрываться как психологи­чески понятный феномен-признак, так и психопатологический сим­птом. Для феноменологически ориентированного диагноста не су­ществует однозначно патологических психических переживаний. Каждое из них может относиться как к нормальным, так и к ано­мальным. Если в рамках ортодоксальной психиатрии вопрос нор­мы-патологии трактуется произвольно на базе соотнесения собствен­ного понимания истоков поведения человека с нормами общества, в котором тот проживает, то в при использовании феноменологи­ческого подхода существенное значение для диагностики имеет субъективные переживания и их трактовки самим человеком (то, что представители первого направления обозначили бы “психологи-заторством”). Диагност же следит лишь за логичностью этих объяс­нений, а не трактует их самостоятельно в зависимости от собствен­ных пристрастий, симпатий или антипатий и даже идеологических приоритетов.

Использование феноменологического метода в диагностическом процессе, по Ю.С.Савенко, должно включать восемь, применяе­мых последовательно и описанных ниже, принципов:

1. Рассмотрение самого себя как тонкого инструмента, органа постижения истины и длительное пестование для этой цели. Убежде­ние в необходимости для этого чистой души.

2. Особая установка сознания и всего существа: благоговейное от­ношение к Истине и Природе, трепетное — к предмету постижения: понять его в его самоданности, каков он есть.

3. Боязнь не то, что навязать, даже привнести что-то инородное от себя, замутнить предмет изображения, исказить его. Отсюда задача:не доказать свое, не вытянуть, не навязать, не выстроить, а — забыв себя, отрешившись от всех пристрастий — войти в предмет изображе­ния, раствориться в нем и уподобиться ему, и, таким образом, не построить, а обнаружить, т.е. адекватно понять, постичь. Этому слу­жит процедура феноменологической редукции или “эпохе” (греч. воз­держание от суждения), представляющая последовательное, слой за слоем, “заключение в скобки”, т.е. “очищение” от всех теорий и гипо­тез, от всех пристрастий и предубеждений, от всех данных науки, “сколь бы очевидными они ни были”. Временная “приостановка веры в существование” всех этих содержаний, отключение от них высвобождает феномены из контекста нашей онаученной картины мира, а затем и повседневного образа жизни, “сохраняя при этом их содержа­ние в возможно большей полноте и чистоте”. Эта процедура включа­ется по мере необходимости на любой ступени феноменологическо­го исследования. На начальном этапе она возвращает нас в “жизненный мир”, т.е. к универсальному горизонту, охватывающему мир повседневного опыта, освобожденному от всевозможных научных и ква­зинаучных представлений, заслонивших первозданную природу вещей.

4. “Феноменология начинается в молчании”, внутренней тиши­не, забвении всего не относящегося к данному акту постижения, отключении от круговерти собственных забот. Любая собственная активность — помеха. Вплоть до ведения самой беседы в лучшем слу­чае первой встречи с психически больным. Нередко продуктивнее “смотреть и слушать со стороны” беседу коллеги с больным.

5. Полное сосредоточение внимания на предмете, точнее на его “горизонте”, т.е. не только моменте непосредственного восприятия, но всех “до” и “после”, всех скрытых, потенциальных, ожидаемых сто­ронах предмета, т.е. на предмете, взятом во всем его смысловом поле.

6. Далее следует процедура “свободной вариации в воображении”, в которой совершается совершенно произвольная модификация пред­мета рассмотрения в различных аспектах посредством мысленного помещения его в разнообразные положения, ситуации, лишения или добавления различных характеристик, установления необычных свя­зей, взаимодействия с другими предметами и т.д. Задача — уловить в этой игре возможностей инвариантность варьируемых признаков. Этим достигается усмотрение сущности в виде конституирования феноме­на в сознании в ходе постепенной “кристаллизации” его формы. Это и есть “категориальное созерцание” (в отличие от чувственного или “эй­детическая интуиция”).

7. И, наконец, описание, по словам Гуссерля, “лишь тот, кто ис­пытал подлинное изумление и беспомощность перед лицом феноме­нов, пытаясь найти слова для их описания, знает, что действительно значит феноменологическое видение. Поспешное описание до надеж­ного усмотрения описываемого предмета можно назвать одной из глав­ных опасностей феноменологии”. В связи частой уникальностью опи­сываемого используется описание через отрицание, описание через сравнение (метафоры, аналогии), описание через цитирование и пе­редачу целостных картин поведения. Необходимо взыскательное от­ношение к лексическому выбору и терминологии, внимание к от­тенкам не только смыслового поля, но и этимологических истоков, к звуковому и зрительному гештальту слов.

8. Истолкование скрытых смыслов, герменевтика — позднейшее дополнение феноменологического метода — фактически представля­ет самостоятельный метод следующей ступени, выходящий за преде­лы феноменологии в собственном смысле слова.

Для приближения теории феноменологической психологии к повседневной практике выделим и прокомментируем четыре основ­ных ее принципа.

Принцип понимания, как уже упоминалось выше, используется как противопоставление принципу объяснения, широко представ­ленному в ортодоксальной психиатрии и основанному на критерии понятности или непонятности для нас (сторонних наблюдателей) поведения человека, его способности поступать правильно и ис­ключать нелепые высказывания и действия. В рамках феноменоло­гического подхода критерий понятности переходит в русло понима­ния и согласия диагноста с логичной трактовкой собственных пере­живаний и реакций на них. Продолжим начатый выше анализ слу­чая с идеями ревности. Если для ортодоксального психиатра базой для диагностики бреда ревности будет выступать “нелепый характер высказываний и умозаключений больного” (“жена изменяет, пото­му что вставила новые зубы”), то для феноменологически ориенти­рованного диагноста существенным, наряду с другими параметра­ми, будет анализ понимания человеком сути измены (“что вклады­вать в понятие измены”). Ведь под этим термином может скрывать­ся целый спектр толкований: измена — это интимная близость, это — флирт, это — нахождение с другим человеком наедине, это — поцелуй, это — любовное чувство и т.д. Следовательно без оценки субъективного смысла “измены” невозможно говорить о генезе “лож­ной” убежденности, характерной для бреда. Без понимания субъек­тивности переживания человека нельзя сделать вывод об их обосно­ванности и логичности.

Обратимся к убедительным размышлениям по конкретному слу­чаю одного из основоположников феноменологического подхода Людвига Бинсвангера. Он писал: “Если вы спросите больного, слы­шит ли он голоса, а он вам заявит, на это, что голосов он не слышит, но “по ночам открыты залы обращений”, которые он “охот­но бы позволил”, то вы можете обратить внимание на точный текст этого предложения и высказать свое суждение об этом, т.е. что речь идет о причудливой или странной манере говорить, и вы можете даже положить это суждение в основу вывода о том, что больной страдает шизофренией”. Это, по мнению Л.Бинсвангера, не отража­ет феноменологического подхода. Ведь “всякое феноменологическое рассмотрение психопатологического явления вместо того, чтобы за­ниматься разделением психопатологических функций по видам и родам, прежде всего должно быть направлено на существо личности больного, которое представляется нам в его мировоззрении. Конечно, мы может представить себе весьма наглядно также и отдельные феномены, как, например, переживание “зала обращений” — сначала чувственно-конкретно, затем также более или менее категориально-абстрактным образом, но личность, которая имеет это переживание, всегда сопридана как конкретному феномену, так и абстрактному содержанию существа его, и “между” феноменом и лич­ностью можно наблюдать точно фиксируемые всеобщие сущност-ные взаимосвязи”.

Принцип понимания позволяет нам отделить психологические феномены от психопатологических симптомов, а в некоторых слу­чаях и постараться их противопоставить чисто лингвистически. Один и тот же феномен после акта понимания, вчувствования может быть нами назван либо аутизмом, либо интраверсией, резонерством или демагогией, амбивалентностью или нерешительностью и т.д.

Следующим феноменологическим принципом является принцип “эпохе”, или принцип воздержания от суждения. В диагностическом плане его можно было бы модифицировать в принцип воздержания от преждевременного суждения. Его суть заключается в том, что в период феноменологического исследования необходимо отвлечься, абстрагироваться от симптоматического мышления, не пытаться ук­ладывать наблюдаемые феномены в рамки нозологии, а пытаться лишь вчувствоваться. Следует указать, что вчувствование не означа­ет полного принятия переживаний человека и исключение анализа его состояния. В своем крайнем выражении вчувствование может обернуться субъективностью и также, как в ортодоксальной психи­атрии привести к неправильным выводам. Примером подобной край­ности может служить высказывание Рюмке о “чувстве шизофрении”, на основании которого рекомендуется постановка этого диагноза.

Два следующих принципа феноменологического подхода к диаг­ностике могут быть обозначены как принцип беспристрастности и точности описания, а также принцип контекстуалыюсти. Принцип бес­пристрастности и точности описания клинического феномена зак­лючается в требовании исключить любые личностные (присущие диагносту) субъективные отношения, направленные на высказыва­ния обследуемого, избежать субъективной их переработки на осно­вании собственного жизненного опыта, морально-нравственных ус­тановок и прочих оценочных категорий. Точность описания требует тщательности в подборе слов и терминов для описания состояния наблюдаемого человека. Особенно важным в описании становится контексту алъностъ наблюдаемого феномена, т.е. его описание в кон­тексте времени и пространства — создание своеобразных “фигуры и фона”. Принцип контексту альности подразумевает, что феномен не существует изолированно, а является частью общего восприятия и понимания человеком окружающего мира и самого себя. В этом от­ношении контекстуальность позволяет определить место и меру осоз­нания проводимого человеком феномена. Психиатрические истории болезни изобилуют выражениями типа: “у больного печальное, скор­бное выражение лица”, “пациент ведет себя неадекватно, груб с медицинским персоналом, гневлив”, “больной переоценивает свои способности”. Они приводятся врачом зачастую в качестве “доказа­тельства” наличия психопатологической симптоматики, дезадаптив-ных, болезненных проявлений. Однако, эти обоснования теряют вес в связи с тем, что приводятся изолированно вне контекста ситуации, вызвавшей психические феномены. Печальное, скорбное выражение лица в палате психиатрической лечебницы — имеет осо­бый оттенок и может быть расценено как нормальная реакция чело­века на госпитализацию, а печальное, скорбное выражение лица при встрече после разлуки с любимым человеком несет иную смыс­ловую нагрузку. Грубость человека при любезном с ним обращении по крайней мере неадекватно, а грубость пациента, насильственно помещаемого санитарами в психиатрический стационар может быть вполне адекватной. Анализ переоценки испытуемым собственных способностей нуждается в экспериментальном м документальном подтверждении, в противном случае возникает законный вопрос:

“А судьи кто?” Нередки в традиционных историях болезни и пре­увеличения, которые могут приводить к недоразумениям при их интерпретации. К примеру, высказывание: “Больной Ч. постоянно где бы ни находился теребил свои половые органы” вызывает со­мнение в истинности и точности наблюдения. Налицо неудачный художественно-литературный прием, который может привести к неправильному диагностическому анализу психического состояния пациента. В этом отношении показательным является пример, при­водившийся психиатром Рюмке, с таким психологическим фено­меном как плач. Охарактеризовать и описать его как будто бы не сложно, но без реального контекста описание теряет смысл. Можно описать плач как раздражение слезных желез, как признак слабости (“ты слишком большой, чтобы плакать”), как реакцию на несчас­тье или на счастливое событие (“слезы радости”). И каждый раз эффект-понимание может оказаться разным. В феноменологии дол­жен существовать не плач сам по себе, а “плач, потому что...”.

Показателен пример с традиционным для психиатрии доказа­тельством отсутствия астенического синдрома. Как правило, психиатр-диагност противопоставляет “ипохондрическим” жалобам паци­ента на быструю утомляемость такое обоснование, как “астении нет, поскольку тот два часа беседовал, врач уже утомился, а он свеж и бодр и мог бы проговорить еще столько же времени”. С точки зрения феноменологической подхода упускается из виду мас­са параметров, которые могли бы быть существенными для иного понимания этого феномена. Например, больной мог быть заинтере­сован в разговоре, слушателе, т.е. астеническая утомляемость бло­кировалась подкрепленной положительными эмоциями мотивацией.

Существенна также историческо-культуральная контекстуальность. Диагностическая оценка убежденности в факте энергетического вам­пиризма, экстрасенсорного воздействия невозможна без культуро­логического контекста. Вне его она теряет смысл.

Дата добавления: 2015-06-27