Врач-докладчик И.В.Гущина 2 страница

Больная находится в стационаре уже в течение четырех месяцев. Ей проводилось интенсивное лечение трициклическими антидепрессантами, анафранилом, лудиомилом, проводилось наращивание доз амитриптилина до 300 мг в сутки с троекратным обрывом, в сочетании с нейролептиками: тизерцин до 150 мг в сутки, с хлорпратексеном. На фоне проводимой терапии отмечались кратковременные улучшения на обрыве и смене, но в статусе продолжает сохраняться высокий уровень тревоги, более выраженной в первую половину дня с внутренней дрожью, страх перед внешним миром. Панически боится выписки. Остается крайняя неуверенность в том, что она до конца здорова и может справиться с работой, домашними обязанностями, удержаться от приема больших доз спиртного. Проводились специфические противоалкогольные гипнотически сеансы и она в течение 3 месяцев совершенно не употребляла спиртное, хотя порой на выходные уходила домой. Стала высказывать мысли об инвалидности, так как считает, что это единственный выход из ее ситуации. Кроме того, в период пребывания в стационаре эпизодически возникало чувство, что ее личность и внутреннее “я” раздвоены, одна половина хорошая, порядочная, а другая - пьяница отвратительная, грязная и порочная. Возникали деперсонализационные расстройства невротического регистра, когда она чувствовала свою эмоциональную измененность, какую-то неестественность своих чувст. Особенно в той обстановке. Когда нужно было проявлять эти чувства. Горе, радость - она говорила, что ей очень трудно проявить эти чувства, какая-то такая мимика-маска, субъективные ощущения, не доходящая до болезненной психически. В начале марте ее консультировал на кафедре психотерапии проф.М.Е.Бурно и было предложено амбулаторное лечение в 1-ом наркологическом диспансере, где ей кроме индивидуальной психотерапии и гипнотического лечения начали проводить занятия в группе творческого самовыражения. Анамнез со слов больной и со слов матери.

· Беседа с больной не записана.

Врач-докладчик: мне хотелось бы сказать несколько слов о дифференциальном диагнозе, как мы это представляем в отделении. В дифференциальный ряд на первый взгляд можно было бы поставить психопатию психастенического круга в стадии декомпенсации. Так как налицо повышенная тревожность, неуверенность в себе, с самого детства воспитание в обстановке противоречивости, с одной стороны вседозволенность, с другой - предъявление повышенных требований к девочке, гиперопека. Нельзя не отметить также наличие психической травмы в возрасте 11-12 лет, когда распалась семья больной, так как эта травма как раз соответствовала интеллектуальному этапу формирования личности, что впоследствии как и характерно для психастеников приводит к преобладанию мыслительной сферы над эмоциональной, что находит свое отражение в тревожных сомнениях, о которых она сама здесь рассказывала и которые я упоминала в истории болезни. Сюда же относятся такие мягкие деперсонализационные расстройства, эпизодически возникающие. Когда она не чувствует себя по своему, когда возникает чувство неестественности своих эмоций, отчужденности от них. Наличие впоследствии навязчивых мыслей о муже также можно включить в структуру декомпансации данной психопатии. Также свойственное людям с психастеническим радикалом повышенная требовательность к себе, обязательность, чувство долга, боязливость, тревога перед экзаменами. Если провести более глубокий анализ, то мы увидим, что в личности больной нет четко выраженного основного радикала, ядра. Здесь есть и аутистичность, что проявлялось еще в детстве замкнутостью, отгороженностью от сверстников, склонностью к фантазированию, трудности в общении с людьми в более взрослом возрасте, некоторый символизм мышления, как отмечал психолог и символизм ассоциаций. Например, она рисовала мне образ болезни в виде маленького островка, чтобы что-то зеленое, было окруженное пламенем и черные стрелки, ведущие куда-то вниз. Она объяснила, что ее болезнь - это водоворот. Кругом океан и этот водоворот затягивает ее постепенно. А вот маленький участок здоровья, на котором практически невозможно находиться, окружен пламенем, ей можно только прыгнуть в воду, а там водоворот. То есть практически никакого выхода нет. Кроме всего присутствуют также демонстративные тенденции с попытками любыми способами привлечь к себе внимание. Демонстративными суицидами добиться поддержки, сочувствия. Некоторая демонстративность в общении, повышенный уровень притязаний личности, что свидетельствует также об инфантильности, свойственным людям с истерическим радикалом. Таким образом, налицо мозаика характерологических радикалов. Невозможность выделения основного, главного ядра личности, своеобразное смешение, какое-то раздробление самого характерологического ядра, осколки характерологических ядер, что может свидетельствовать либо об органическом, либо об эндогенном процессе. Для которого такая мозаичность свойственна. Так как мы не видим никаких органических изменений по результатам обследования, больше склоняемся к последнему. О циклотимии, депрессивной фазе можно было думать в начальный период заболевания, когда аффективные расстройства носили нерезко выраженный и скоро проходящий характер, как это было в пубертате и во время беременности. Тогда эти аффективные расстройства не отражались заметно на внешнем облике, поведении и деятельности больно й. Тогда имела место плаксивость, нежелание общаться с подругами, пониженное настроение, не достигающее однако степени тоски, не было тревожного компонента, не было суицидальных тенденций, хотя в принципе они могли быть в структуре циклотимии. Все это быстро проходило, сменялось ровным или даже порой несколько повышенным настроением с налетом романтизма. Характерных для циклотимии соматовегетативных нарушений не было. Колебания настроения были как беспричинными, так и имели зачастую психологически понятный характер, например, эпизод со смертью хомячка. Здесь довольно отчетливо выступала роль личностного склада, личностного опосредования расстройства, изначальная неуверенность в себе, чувство собственной неполноценности наряду с ранимым самолюбием, что характерно для расстройств циклотимического уровня. В дальнейшем при развитии заболевания аффективные расстройства стали более глубокими и стойкими, появился витальный и выраженный тревожный компонент, что является нехарактерным для расстройств циклотимического уровня. Пожалуй, самым трудным будет провести дифференциальный диагноз между маниакально-депрессивным психозом и малопрогредиентным эндогенно-процессуальным заболеванием с выраженными аффективными нарушениями. Для депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза более свойственна так наз. классическая депрессия, представленная преобладанием тоскливого варианта аффекта, гармонично сочетающегося с идеаторным и моторным торможением. Аффективное звено циркулярных депрессий относительно однородно, хотя наряду с тоскливым аффектом нередко присутствует выраженные в различной степени тревога и апатия, что также составляет аффективное звено. Тревожные включения обнаруживаются довольно часто, что вносит определенные изменения в гармоничность депрессивной триады при мдп, как в нашем случае. Как ведущий аффект тревога чаще отмечается у больных пожилого возраста, либо при наличии признаков органического или сосудистого поражения головного мозга. Нередко тревожный компонент в структуре депрессии отражает преморбидные особенности личности, что для данной больной характерно. Так как тревожность входила в структурно-характерологические особенности больной. При витальном характере депрессии отчетливо выступают сомато-психические нарушения, свойственные ведущему аффекту, часто в виде тягостных ощущений в области груди, общего чувства тяжести в конечностях, плечах, спине, что имело место у данной больной. Также вспоминается, что на фоне лечения амитриптилином эти нарушения купировались. Фобии и навязчивости возникают преимущественно в структуре тревожных фаз и могут иметь достаточную интенсивность. Навязчивые воспоминания и мысли о муже у нашей больной. Они отличаются чувственной конкретностью, а их возникновение - психологической понятностью, а также относительным соотвесттвием глубине тревоги, что в нашем случае также имеет место. Идеи малоценности, самоуничижения и самообвинения также характерны для мдп и здесь они налицо. Депрессивная деперсонализация при мдп преимущественно представлена болезненной психической анастезией, что в данном клиническом случае места не имело. Деперсонализационные расстройства касались только эмоциональной сферы, возникали редко и переживаний по этому поводу больная не испытывала. О гипоманиакальных эпизодах в данном клиническом случае также можно говорить с большим сомнением. Вспоминания эпизод - отдых на юге, где на фоне обрыва амитриптилина настроение было несколько повышенным, в пубертате - повышенное настроение с налетом романтизма, но тем не менее характерного ускорения мыслительной и моторной активности не отмечалось. Имело место только выравнивание фона настроения, может быть с небольшим его повышением и даже эпизодически, когда она отдыхала на юге и у нее настроение было таким радужным, имела место физическая слабость, тяжесть в голове, что как-то смазывает клиническую картину мдп. Таким образом. Мы берем на себя смелость прийти к выводу, что в данном случае мы имеем место с малопрогрелдиентным эндогенным процессом с аффективными расстройствами. Шизофрения малопрогредиентная, психастеноподобная с выраженными аффективными расстройствами и симптоматический алкоголизм или симптоматическое злоупотребление алкоголем. Скорее второе, так как характерной для алкоголизма симптоматики нет, хотя есть повышение толерантности и зависимость, но она психологического характера, когда у нее настроение ровное, ей не приходится никак реагировать приемом алкоголя.

О малопрогредиентном течении процесса свидетельствует отсутствие психотической симптоматики. Отсутствие шубов. Сохранность личности больной, отсутствие заметного дефекта. О том что депресссивные расстройства наблюдаются в структуре эндогенно-процессуального заболевания, свидетельствуети то, что в картине депрессии довольно трудно выделить ведущий аффект, из-за его сменяемости. Сложного сочетания различных компонентов в аффективном звене депрессии. Подавленное настроение с витальным компонентом, повышенная тревога, беспричинный аморфный страхстрах кокотрый больная предъявляет как страх перед жизнью, внешним миром, в силу своего несоответствия им, апатия, приступы панического ужаса, отчаяния, вегетативное расстройства - видим разрастание.... все это приводит к тому. Что больная постоянно чувствует себя больной и эти расстройства происходят как бы сами из себя, разрастаются и смешиваются. Таким образом аффективное звено отличается сложностью. В данном случае преобладает тревожный компонент, но каждый компонент - тревога, тоска и апатия обладает известной самостоятельностью и изменчивостью отношений с идеаторными и моторными расстройствами. Так, например, тревожный компонент не вызывал у больной двигательного и идеаторного возбуждения. Напротив мы помним, что когда она находилась в сильнейшей тревоге и сама описывает как “тревога накрывала ее с головой”, она лежала совершенно обездвиженная, повернувшись лицом к стене. Здесь какой-то диссонанс между аффективным расстройствами, выраженностью тревожного компонента депрессии и двигательными и идеаторными расстройствами. Об эндогенном процессе также может говорить известная эмоциональная холодность больной по отношению к дочери, бабушке, воспитавшей ее, эпизоды возникновения чувства. Что ее личность как бы раздваивается, состоит из двух половинок - хорошей и плохой, какая-то беспомощность, разлаженность, чувство, что совершенно запуталась и не может найти выхода, символизм образов, с известными оговорками о данной нозологии свидетельствует ее постоянное желание поддержки, понимания, беспомощности, а также мозаичность характера.

Мы ее проконсультировали на кафедре психотерапии, и она сейчас будет ходить в группу творческого самовыражения. Она личность духовно богатая и у нее есть ресурс, который она сейчас в силу своей разлаженности не может задействовать и призвать на помощь. Может быть эти группы ей помогут и кроме того, она будет там получать желаемое общение, которого она так жаждет. И лекарственная терапия. - Какая? - Мы будем на фоне психотерапевтического лечения постепенно снижать ей дозу антидепрессантов. - Вы выписываете ее на психотерапии и небольших дозах антидепрессантов в расчете на то, что в будущем вообще оставите ее без лекарств? - Да, есть такая надежда

В.Г.Ротштейн: я думаю, что всего того, что сказано достаточно для того, чтобы я мог взять слово и прежде всего объяснить, в чем я вижу смысл подобных клинических разборов. Я пришел сюда не для того, чтобы учить психиатрии, смысл подобного рода встреч я вижу в том, чтобы передать Вам основные методические принципы разбора больных. Это те методические принципы, которые необходимо соблюдать, если вы хотите быть внутренне непротиворечивыми по отношению к больному. Чтобы каждый из вас не впадал во внутренние противоречия и путаницу из-за простого несоблюдения методик разбора больного. Что это значит? Доктор, который говорил про бредовые расстройства.... Какую ошибку методического характера он совершил? Он сказал, что во-первых у больной бред самообвинения, а во-вторых - это бред экзистенциального характера, бред краха собственной личности. Это несовместимые вещи в рамках одной диагностической системы........ В этом диагностическом пространстве не существует никакого экзистенциального бреда. Если мы хотим находиться в том поле, где он существует, там нет многих других понятий, например, там нет вялотекущей шизофрении. Мы должны прежде всего выбрать, в рамках какой диагностической системы мы хотим диагностировать данный случай. А выбрав систему, должны стараться в ней оставаться. Например, если мы решили, что должны поставить диагноз в рамках МКБ-10, ни о какой шизофрении тогда не может идти и речи, так как ни одного критерия шизофрении, который требуется в рамках МКБ-10, у этой больной нет. Мы не сможем поставить никакую шизофрению, даже шизотипическое расстройство. Потому что на первом плане... Ведь МКБ-10 это такая диагностическая система, которая требует не весь диагноз всеобъемлющий, как мы привыкли - от начала заболевания до сегодняшнего дня - не это все диагностировать, а то состояние с которым мы встречаемся. У этой больной, если брать ее госпитализацию, а не просто сегодняшний статус, речь идет конечно о депрессии, о депрессивном эпизоде. В рамках МКБ-10 это и будет депрессивный эпизод, рекурентный депрессивный эпизод, так как были уже аффективные фазы. Наверное, биполярный эпизод, потому что были намеки на гипоманию и т.д. Но ничего общего с шизофренией здесь нет. Может быть в рамках МКБ-10 надо было ставить два диагноза или даже три. И МКБ-10 это позволяет. У нашей больной есть еще расстройства невротического ряда, у нее есть еще какие-то алкогольные расстройства. Трудно сказать, есть ли хронический алкоголизм или просто зависимость. По МКБ-10 отдельно все эти три диагноза можно выставить: депрессия, невротические расстройства (обцессии) и алкогольная зависимость. Если мы хотим ставить диагноз в рамках традиционной московской школы, школы Андрея Владимировича Снежневского, мы должны вспомнить не только те психопатологические клинические концепции, которые лежат в основе всей этой диагностической системы, но и метод разбора больного, требования, которая эта система предъявляет к методу разбора или диагностической работы. О чем всегда говорил Снежневский? Вы должны начинать разбор больной с оценки квалификации ее статуса, с того, что видят Ваши глаза. Потому что это единственное, что Вы знаете точно. Все остальное Вам только рассказывают больные, их родственники, их врачи. Это Вы вынуждены принимать на веру. Поэтому сначала Вы должны квалифицировать статус во всех подробностях, со всеми его особенностями, и Вы должны назвать все то, что Вы видите, известными принятыми в этой диагностической системе клинико-психопатологическими терминами. Когда Вы это сделаете, вы очертите круг возможной дифференциальной диагностики. Дальше, следующий этап диагностической работы: Вы начинаете сопоставлять то, что Вы знаете из анамнеза о течении болезни, с теми предположениями, которые у Вас возникли на основании анализа статуса. Если с наиболее вероятным предположением совпадает течение болезни, значит Вы правы. Это и есть диагноз. Если получаются противоречия между анализом анамнеза и статусом, значит Вы что-то не так оценили. Либо статус неверно оценили, либо Вы неправильно собрали, неправильно знаете или неправильно квалифицировали анамнестические сведения. Работа начинается сначала. Почему это очень правильно? Помимо клинической надежности этого подхода, он еще и очень экономный. Он экономит наши собственные интеллектуальные усилия. Например, доктор, который очень хорошо доложил историю болезни, много работал, начала дифференциальную диагностику с предположения о психопатии. Она потом опровергла это предположение. Это неэкономно. Если бы она начала со статуса - не бывает тяжелой депрессии в рамках психопатии. Зачем нужно это предположение? Нам нет нужды тратить свое время на анализ личностных особенностей. Используя эту методику применительно к данной больной, все получается гораздо короче. Первое. Это не психопатия, потому что это болезнь. Она имеет начало, сегодня имеет депрессию, что сразу говорит, что это нечто более тяжелое, чем психопатия или невроз. В этой депрессии есть невротические компоненты, полярные, что очень важно. Есть элементы навязчивостей, помните с этим билетом, который она ищет в сумочке. И есть грубые истерические расстройства: мы их и сегодня видели, и в истории болезни они описаны. Эти два элемента в рамках неврозов вместе не встречаются никогда. Если это истерик, то есть вся гамма истерических расстройств и нет навязчивостей. Если это психастения, или что-нибудь еще близкое к тому, навязчивости - нет истерических расстройств. Когда такие расстройства смешиваются - это классическое положение - если мы видим у одного больного в статусе и то, и другое - это шизофрения. Иначе не бывает. Это аргументация в пользу шизофрении, основанная на анализе статуса.

Теперь анализ течения. Для того, чтобы утверждать, что это шизофрения, а не мдп - потому что при мдп бывают атипичные депрессии и т.п. - рассуждение о том, что депрессия не носит витального характера и потому это не мдп, не достаточно, потому что при м.д.п. тоже бывают атипичные очень слабые депрессии. Помимо тех аргументов, которые я уже привел из течения болезни, очень хотелось бы выудить указание на прогредиентность. Шизофрения от мдп отличается прежде всего тем, что это процесс, а мдп - это некое стоячее образование, ничего не происходит кроме того, что возникают все новые и новые фазы. Как можно решить, есть ли прогредиентность? Есть два способа решить. Или Вы смотрите на то, что происходит с личностью, есть ли убедительные основания говорить, что личность меняется в течение заболевания. У этой больной нет таких оснований. Холодность, о которой сегодня говорили, недостаточна. В детстве она была холодна к бабушке. Сейчас холодна к дочери. Утверждать, что сейчас она холоднее к дочери, чем когда-то была холодна к бабушке, трудно: может больше, а может и столько же. Да, рыдала насчет хомячка когда-то, но она шизоид. Это знаменитое дерево и стекло. От хомячка рыдала, а вот к бабушке была холодна, и даже на похороны ее не пошла. Она была шизоидна. Это само по себе ни о чем не говорит, потому что у шизоидов бывает и классический мдп, совсем не обязательно шизофрения. Здесь прогредиентность можно увидеть совсем в другом. У больной с течением времени появляются новые симптомы. Если первые ее фазы были исключительно аффективными, то на более поздних этапах течения болезни стали появляться невротические включения, о которых я уже говорил. Навязчивости, соматизация какая-то. Новые симптомы появляются в структуре ее фаз. Появление новых симптомов и указывает на то, что это процесс, что болезнь имеет течение. Такая аргументация более приемлема с точки зрения методик клинического разбора и более удовлетворительна с точки зрения экономии собственных усилий. Я согласен с диагнозом, который был поставлен. Но я хотел бы передать Вам те методические принципы, которым учил нас Андрей Владимирович. Мне кажется, что они не утратили своего значения.

Теперь о лечении. К терапии у меня есть некоторые претензии. Некоторых вещей я не очень хорошо понимаю. Я не понимаю, почему отделение, поставив совершенно правильный диагноз, основной упор делает на психотерапию. Психотерапия всегда важна, при любой болезни, но в каких-то случаях она играет основную роль, и на нее делают ставку, в других случаях она играет вспомогательную роль. - Она и здесь играла вспомогательную роль. Это была психотерапевтическая добавка к лекарственной терапии. - Да, но дальше Вы делаете ставку в основном на психотерапию - Да, потому что есть очень богатый опыт лечения именно таких больных с малопрогредиентной шизофренией творческим самовыражением - Попробуйте, я это не очень хорошо понимаю. Я бы не оставлял эту больную, несмотря ни на что, без небольших терапевтических доз нейролептиков. Я бы дал ей стелазин 2,5-5 мг в день и вел ее на нем очень долго.

Это проблема, которая возникает перед всеми нами. Согласно приказу Минздрава, Россия, как страна, присоединившаяся к международной конвенции, должна использовать МКБ-10. По МКБ-10 Вы ей поставите рекурентный биполярный депрессивный эпизод, тяжелый. Если хотите можно еще присоединить невротические расстройства. Вы должны как можно полнее отразить всю симптоматику, которая была у больной в это поступление. Как нам быть в плане нашего двоемыслия, это вопрос мировоззрения каждого врача. Я понимаю, что МКБ-10 это искусственная систематика, не претендующая ни на какую научность, на то, чтобы как-то отражать естественные процессы. У авторов МКБ две цели: обеспечить сопоставимость данных всех исследователей, которые живут в разных городах и в разных странах и исповедуют совершенно разные клинические точки зрения. Это первая главная цель. Она написана как компьютерная программа. Вторая цель - социального характера. Цель как можно реже ставить социально стигматизирующий диагноз. Там даже написано: если можно не поставить шизофрению, лучше ее не ставить. Это такая щадящая диагностика, так как известно, что шизофрения ведет к общественному отторжению. Поэтому мы имеем право оставить при себе все свои клинические взгляды и для отчетов пользоваться МКБ-10, что очень удобно, а для клинической работы пользоваться собственными наблюдениями. Но это дело каждого врача.

Дата добавления: 2015-06-27