Клиника и течение острого аппендицита

Острый аппендицит характеризуется определенным симпто­мокомплексом, который претерпевает соответствующие измене­ния по мере развития воспалительного процесса. К тому же чер­веобразный отросток является довольно мобильным органом, и ряд симптомов заболевания прямо зависит от его конкретной локализации.

В типичных случаях развивающегося острого аппендицита каждая из последовательных стадий характеризуется опреде­ленной симптоматикой.

Катаральный аппендицит. Наиболее постоянным симптомом начальных стадий острого аппендицита являются боли в животе, которые заставляют больного обратиться к врачу. Боли возникают чаще всего вечером, ночью или в предутренние часы, что связывают с преобладающим влиянием блуждающего нер­ва в это время суток.

Необходимо подчеркнуть, что даже при наиболее типичном положении червеобразного отростка в правой подвздошной об­ласти боли очень редко начинаются непосредственно в этом мес­те. Они, как правило, возникают в эпигастральной области или имеют блуждающий характер по всему животу без какой-либо определенной локализации. В начальном периоде боли неин­тенсивны, они скорее тупые, и лишь иногда могут быть схваткообразными.

Спустя 2-3 ч от начала заболевания боли, постепенно уси­ливаясь, перемещаются в правую подвздошную область, к месту локализации червеобразного отростка. Это смещение болей яв­ляется характерным для начальной стадии острого аппендици­та и носит название симптома Волковича - Кохера. Он объясняется наличием тесной связи висцеральной иннерва­ции червеобразного отростка с нервными узлами корня бры­жейки и чревным сплетением, расположенным в проекции эпи­гастральной области. В дальнейшем после концентрации болей в правой подвздошной области они остаются там постоянно.

В первые часы заболевания может наблюдаться рвота, которая в этой стадии носит рефлекторный характер. Рвота встречается у 40% больных с острым аппендицитом и редко бывает обильной и многократной. Гораздо чаще наблюдается тошнота, носящая волнообразный характер. Нередко в связи с этим больные пытаются вызвать рвоту искусственным путем.

В день заболевания, как правило, отмечается и отсутст­вие стула. Исключение составляют лишь случаи ретроцекаль­ного и тазового расположения червеобразного отростка, при ко­торых наблюдается обратное явление - неоднократный каши­цеобразный или жидкий стул.

Нарушения мочеиспускания (дизурические явле­ния) наблюдаются редко. Они также связаны с необычной ло­кализацией червеобразного отростка, который может прилегать к правой почке, мочеточнику, мочевому пузырю.

При объективном исследовании в первые часы заболевания общее состояние больного страдает мало. Кожные покровы обычного цвета, пульс незначительно учащен, обращает на себя внимание влажный, густо обложенный язык.

При осмотре живота, как правило, не удается выявить ка­ких-либо особенностей, он не вздут и хорошо участвует в дыхании. При поверхностной пальпации у большинства больных: отмечается зона гиперестезии в правой подвздошной об­ласти (рис. 12).

При глубокой пальпации здесь же удается определить явную, иногда довольно значительную болезненность. Эта пальпа­торная болезненность в правой подвздошной области определя­ется даже в самые первые часы заболевания, когда еще боль­ной субъективно ощущает боли значительно выше: в эпигаст­ральной области или по всему животу.

В ранних руководствах описаны специальные точки проек­ции червеобразного отростка (точки Мак-Бернея, Ланца, Кюм­мелля и др.), болезненность в которых как будто характерна для приступа острого аппендицита. Однако ввиду мобильности слепой кишки и червеобразного отростка клиническое значение этих точек невелико. В связи с этим при исследовании живота следует руководствоваться только наличием болезненности во всей правой подвздошной области безотносительно к определен­ным точкам.

В стадии катарального воспаления червеобразного отростка, Рис. 12. 3она кожной гиперестезии

при остром аппендиците

как правило, не удается выявить симптомов раздражения брю­шины, поскольку процесс в чер­веобразном отростке ограничен слизистой оболочкой и под­слизистым слоем. Тем не менее, даже в этот период можно вы­явить некоторые специальные симптомы, характерные для острого аппендицита.

К ним в первую очередь от­носится симптом Ровсинга, вызываемый таким обра­зом: левой рукой сквозь брюш­ную стенку прижимают сигмо­видную ободочную кишку к крылу левой подвздошной кости, полностью перекрывая ее просвет. В то же время правой рукой производят толчкообразные движения в левой подвздошной об­ласти. При этом вследствие колебательных сотрясений возника­ет боль в правой подвздошной области, что связывают с переме­щением газов, находящихся в толстой кишке.

Нередко оказывается положительным и симптом Ситковского, который заключается в появлении или усилении болей в правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Этот симптом не характерен для впервые воз­никшего приступа, он более присущ повторным приступам острого аппендицита, когда в правой подвздошной области уже имеется спаечный процесс, обусловливающий появление болей при изменении положения тела.

Сходен с ним симптом Бартомье - Михельсона: усиление болезненности при пальпации правой подвздошной об­ласти в положении больного на левом боку. Усиление болезнен­ности объясняется тем, что в этом случае петли тонких кишок и большой сальник, ранее прикрывавшие червеобразный отро­сток, отходят влево и он становится более доступным для пальпации.

Одним из ранних объективных симптомов острого - аппенди­цита является повышение температуры тела, которая при ката­ральной его форме находится в пределах 37-37,5⁰С. К таким же ранним симптомам относится повышение числа лейкоцитов, которое при катаральном аппендиците находится в пределах 10х10⁹-12х10⁹/л.

Флегмонозный аппендицит - наиболее частая клиническая форма, с которой больные поступают в хирургический стацио­нар.

Боли при флегмонозном аппендиците довольно интенсивны и постоянны. Они четко локализуются в правой подвздошной области и нередко принимают пульсирующий характер. Рвота для этой формы острого аппендицита нехарактерна, но боль­ные жалуются на постоянное чувство тошноты.

Пульс учащен до 80-90 ударов в минуту. Язык обложен. При осмотре живота обращает на себя внимание умеренное отставание при дыхании правой подвздошной области, а при поверхностной пальпации здесь же, кроме гиперестезии, опреде­ляется защитное напряжение мышц брюшной стенки defense musculaire. Это типичный симптом раздраже­ния брюшины, который свидетельствует о том, что воспалитель­ный процесс охватывает все слои червеобразного отростка, вклю­чая его брюшинный покров. Выявляются и другие симптомы раздражения брюшины. К ним прежде всего относится широко известный симптом Щеткина - Блюмберга, характери­зующийся тем, что при быстром снятии руки после надавлива­ния на брюшную стенку больной ощущает внезапное усиление боли вследствие сотрясения брюшной стенки в области воспа­лительного очага. Симптом Воскресенского (симптом«рубашки», симптом «скольжения»), который определяют сле­дующим образом: через рубашку больного быстро производят скользящее движение рукой вдоль передней брюшной стенки от реберной дуги до паховой связки и обратно. Это движение де­лают попеременно, вначале слева, а затем справа. При этом происходит значительное усиление болезненности в правой подвздошной области. Механизм этого симптома сходен с ме­ханизмом симптома Щеткина - Блюмберга. В ряде случаев уда­ется отметить симптом Крымова - появление значитель­ной болезненности при введении пальца в правый паховый канал, что объясняется легкой доступностью париетальной брю­шины при этой манипуляции.

Вследствие выраженной болезненности в правой подвздош­ной области глубокая пальпация иногда оказывается затрудни­тельной, и форсировать ее не следует. Симптомы Ровсинга, Сит­ковского, Бартомье-Михельсона сохраняют свое значение. Тем­пература может достигать 38-38,5⁰С, число лейкоцитов12х10⁹-20х10⁹/л.

Гангренозный аппендицит - деструктивная форма, характе­ризующаяся некрозом стенки червеобразного отростка и разви­тием гнилостного воспаления. Вследствие отмирания нервных окончаний в воспалительном червеобразном отростке субъек­тивное ощущение боли значительно снижается и может даже со­вершенно исчезнуть. Наряду с этим всасывание из брюшной по­лости большого количества токсинов экзогенного и эндогенного происхождения приводит к постепенному нарастанию интокси­кации. Прямым результатом интоксикации является появление у больного состояния эйфории, вследствие чего он не может объективно оценить свое положение. Признаком наличия ин­токсикации является бледность больного, адинамия, значитель­ная тахикардия (до 100-120 ударов в минуту), сухой обло­женный язык. Нередко наблюдается повторная рвота.

При исследовании живота напряжение брюшной стенки в правой подвздошной области становится несколько меньше, чем при флегмонозном аппендиците, но попытка глубокой пальпа­ции немедленно вызывает резкое усиление болей. Весь живот чаще всего умеренно вздут, перистальтика ослаблена или отсутст­вует. Выражен симптом Щеткина - Блюмберга, а также другие симптомы раздражения брюшины: Воскресенского, Крымова и т. д. Положительными также могут быть симптомы Ровсинга, Ситковского, Бартомье - Михельсона.

Температура тела при гангренозном аппендиците нередко бывает или нормальной (до 37⁰С), или даже ниже нормы (до 36⁰С). Число лейкоцитов значительно снижается (10х10⁹- 12х10⁹/л) или находится в пределах нормы (6х10⁹-8х10⁹/л), но воспалительный сдвиг в формуле белой крови может достигать значительной степени в сторону увеличения юных форм нейтро­филов.

Несоответствие выраженной тахикардии уровню температу­ры на фоне явных признаков тяжелого воспалительного процес­са носит название «токсических ножниц». Этот признак харак­терен для гангренозного аппендицита и должен учитываться в диагностике данной формы заболевания.

Иногда у лиц преклонного возраста развивается так называ­емый первично - гангренозный аппендицит. Сущность его заключается в первичном нарушении кровотока по артерии червеобразного отростка вследствие атеросклероза или тромбо­за, т. е. возникает по существу первичный инфаркт червеобраз­ного отростка, который непосредственно переходит в гангрену отростка, минуя катаральную и флегмонозную форму острого аппендицита. Клиническая картина этого состояния отличается от ранее изложенной картины воспалительно-гангренозного острого аппендицита. Начальный период первично гангренозной формы острого аппендицита характеризуется резкими болями, возникающими в правой подвздошной области вследствие инфаркта червеобразного отростка. Однако острые боли вскоре стихают, что обусловлено быстрой гибелью нервных окончаний в лишенном кровоснабжения органе. Одновременно в связи с бурным развитием бактериального воспаления и выходом процесса за пределы червеобразного отростка быстро появляются симптомы раздражения брюшины, значительно повышается тем­пература тела и возрастает лейкоцитоз. В последующем под­вергшийся тотальному некрозу червеобразный отросток может полностью отторгнуться от слепой кишки (так называемая самоампутация отростка) и лежать свободно в брюшной полости, что обнаруживают во время оперативного вмешательства.

При перфоративном аппендиците момент прободе­ния стенки отростка проявляется возникновением резчайшей бо­ли в правой подвздошной области, что становится особенно замет­ным на предшествующем фоне мнимого стихания болей в пе­риод развития гангренозного аппендицита. Боль в правой под­вздошной области остается постоянной и интенсивность ее на­растает. Снова возникает неоднократная рвота, связанная не только с раздражением брюшины, но и с развивающейся интоксикацией.

При осмотре обращает на себя внимание значительная тaхикардия, сухой обложенный коричневатым налетом язык. Брюшная стенка, ригидность которой уменьшается при гангре­нозной форме острого аппендицита, снова становится напряженной. Это напряжение носит вначале локальный характер, а за­тем все более распространяется по брюшной стенке по мере проникновения гнойного выпота в соответствующие отделы брюшной полости. Резко выражены все симптомы раздражения брюшины. Живот постепенно становится все более вздутым, перис­тальтика отсутствует, что несомненно свидетельствует о развивающемся гнойном перитоните.

Имеется значительное повышение температуры тела, которая иногда принимает гектический характер. Число лейкоцитов повышено или даже снижено (так называемый лейкоцитоз потребления), но всегда наблюдается резкий нейтрофильный сдвиг в формуле крови.

Исход прободения червеобразного отростка может быть двояким: либо развивается разлитой гнойный перитонит, либо про­цесс заканчивается формированием локального гнойника в брюшной полости. Оба эти исхода относятся к осложнениям ос­трого аппендицита, поэтому клиническая картина их описана в соответствующем разделе.

Дата добавления: 2015-06-28