Акт проверки постановки

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

осуществляющем клиническое применение донорской крови и ее компонентов (вид деятельности - работы и услуги по специальности «трансфузиология» в

рамках стационарной медицинской помощи, «транспортировка донорской крови и её копонентов»)

Отделение_________________________________________________________________

Зав. отделением___________________________ телефон_________________________

СТРУКТУРНЫЕ КРИТЕРИИ

СО

ЭКС

(список сокращений: ТТ-трансфузионная терапия, ЭКС-экспертная оценка, СО-самооценка, ЛПУ-лечебно-профилактическое учреждение, СПК-станция переливания крови, ОПК-отделение переливания крови, КПК-кабинет переливания крови)

*- Наличие Приказа Главного врача ЛПУ об организации проведения и обеспечения трансфузионной терапии (№, дата), в т.ч. о назначении врачей (дублеров), ответственных за организацию и проведение трансфузионной терапии в отделении Примечание: выполнение обязанностей врача, ответственного за постановку ТТ в отделении, должно осуществляться как дополнительная нагрузка к лечебной работе, приложение №4 Приказа МЗ РСФСР №341-ДСП от 29/12/88. -Назначение врача, ответственного за организацию и проведение ТТ в отделении (ФИО, специальность, должность, дата подготовки по трансфузиологии) _________ ________________________________________________________________________ -Назначение его дублера (ФИО, должность, подготовка по трансфузиологии) _____ ________________________________________________________________________ -Обеспечение в составе операционной бригады (в хирургическом отделении, операционном блоке, в родильном зале и т.д.) врача, специально выделенного для проведения гемотрансфузионной терапии во время операции, организация проведения геморансфузий в ходе операции (№ и дата приказа главного врача ЛПУ) (фиксация назначений в расписании операционных) _____________________________________ -Врачебный состав отделения, прошедший обучение по трансфузиологии и имеющий допуск к «операции переливания крови» (№ и дата приказа главного врача ЛПУ, список врачей): (включая нештатный персонал) ___________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ -Средний медицинский персонал(и их дублеры), ответственный за подготовительные этапы и мероприятия по организации проведению гемотрансфузий в отделении (операционной) – (подготовка по трансфузиологии, № и дата приказа гл. врача о назначении, список)__________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Примечание: оказание практической помощи врачам, ответственным за постановку ТТ в лечебных отделениях со стороны процедурных медсестер должно входить в круг их обязанностей (приложение №4 к Приказу МЗ РСФСР №341-ДСП от 29/2/88г.) -Организация гемотрансфузий в экстренных ситуациях дежурным персоналом ЛПУ (регламентация Приказом гл. врача, допуск к переливанию крови врачей в составе дежурной смены) __________________________________________________________ __________________________________________________________________________ -Наличие инструктивно-методических материалов: - по определению группы крови по системе ABO, Rh; по предупреждению несовместимости (Приказ МЗ РФ №2 от 09/01/98 г.), Инструкции по переливанию крови и ее компонентов: - Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 г. № 363 -по профилактике, диагностике и лечению посттрансфузионных реакций и осложнений (приказ МЗ СССР №700 от 25/05/85г.) -по санитарно-эпидемиологическому режиму – приказ (или выписки) МЗ СССР №408 от 12/07/89г. «О мерах по снижению заболеваний вирусными гепатитами» -наличие в ЛПУ инструкции, медикаментозных препаратов и трансфузионных средств для лечения осложнений ТТ -Наличие рабочего места: -организация рабочего места для проведения врачом контрольных изосерологических исследований и проб на совместимость перед гемотрансфузией -оснащение: штатив с двумя сериями стандартных гемагглютинирующих сывороток всех групп крови, стандартный универсальный реагент антирезус Rh(D), 33% раствор полиглюкина, р-р NaCl – 0.9%, лабораторная центрифуга, центрифужные пробирки, чашки Петри, тарелки для определения групп крови, песочные часы, настольная электрическая лампа -наличие в ЛПУ холодильника с дежурным запасом консервированной донорской крови и ее компонентов и изосерологических стандартов -осуществление руководства и контроля за постановкой и проведением ТТ в отделении: -заведующим отделения (по историям болезни) -врачом, ответственным за организацию ТТ в целом по стационару (зав. ОПК, КПК) (по актам проверок) -руководством ЛПУ (по приказам и распоряжениям) ПРОЦЕССУАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ -Наличие показаний для индивидуально подбора крови. Использование индивидуального подбора при отягощенном акушерском, трансфузиологическом, аллергологическом анамнезе, детям до года (обоснование в истории болезни, данные ОПК, СПК) -оценка качества аутогемотрансфузий: (по историям болезни) -применение аутогемотрансфузий при плановом оперативном лечении (показания, противопоказания, методики) -применение реинфузий (показания, противопоказания, методики) -организация, обеспечение (использование отдельного холодильника для аутокрови, стерильный набор материалов для сбора крови перед реинфузией), документальное оформление истории болезни -использование в экстренных случаях по жизненным показаниям крови доноров резерва ЛПУ -документальная обоснованность экстренной заготовки -техника заготовки крови, документальное оформление заготовленной крови в отдельном журнале, оформление последующей апробации крови -документальное оформление и обоснованность переливания крови, не обследованной серологически (австралийский антиген, RW, антитела-ВИЧ) и биохимически (АЛТ, билирубин) -Обследование больного до и после гемотрансфузий: -первичное изосерологическое исследование крови больного -соблюдение сроков и объемов обследования и наблюдения за больным после гемотрансфузии -Обоснованность показаний к трансфузиям крови, компонентов, препаратов крови и кровезаменителей (выборочная проверка не менее 20 историй болезни) -Документальное оформление переливания крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей: -в журналах ф-009/у (журналы переливания различных сред) -в листах ф-005/у (листы регистрации переливания в истории болезни) - наличие трансфузионного, акушерско-гинекологического, аллергологического анамнеза, его оценка лечащим врачом -оформление во всех историях болезни информированного согласия больного на лечение, включающего согласие на переливание крови и трансфузионную терапию (или отказ от него) В случае отказа должно быть согласие на альтернативный метод лечения, если он возможен - оформление предтрансфузионных эпикризов, протоколов трансфузий в историях болезни, - наличие в истории болезни централизованного подтверждения изосерологического исследования крови больного при всех плановых гемотрансфузиях и оформление в истории болезни изосерологических исследований (группы крови, Rh), осуществляемых дежурным персоналом больницы в экстренных случаях с последующим подтверждением результатов в лаборатории - информативность и качество маркировки пробирок с кровью - соблюдение требований санитарно-эпидемиологического режима при подготовке, проведении и после проведения гемотрансфузии - журнал контроля температурного режима и макроскопической оценки гемотрансфузионных сред в холодильниках, обеспечение правильности хранения, соблюдение сроков годности трансфузионных сред и стандартных сывороток - наличие систем однократного применения для переливания крови, ее компонентов, препаратов и кровозаменителей, разрешенных к применению в РФ - Для операционных – наличие аппаратуры для заготовки крови у доноров резерва (контейнеры «Гемакон 500», бутылки с гемоконсервантом «Глюгицир», полимерные системы одноразового использования для взятия крови) *- Обеспечение наблюдения за больными в пострансфузионном периоде, оформление данных в истории болезни
- Организация хранения флаконов, контейнеров с остатками гемотрансфузионных сред в течение 48 часов после проведения гемотрансфузий (включая пробирки с кровью) - Обеспечение профилактики профессиональных заболеваний среди сотрудников отделения (наличие укладки (форма-50), резиновых перчаток, ежегодное обследование персонала, регламентированное приказом МЗ СССР №408 от 12/07/89)
ОЦЕНКА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ - Использование донорской крови, ее компонентов, препаратов, кровезаменителей (по данным годового отчета ОПК или КПК): а число больных, получавших трансфузии крови и ее компонентов________________________ б. число больных, выписанных из отделения ____________________________________________ - Используемые в отделении кровезамещающие растворы: (перечислить наименования)
-гемодинамические _______________________________________________________________ -дезинтоксикационные ____________________________________________________________ -для парэнтерального питания ______________________________________________________ - обоснованность и количество списания неиспользованных гемотрансфузионных сред (по документации учета и списания)
- учет случаев посттрансфузионных реакций и осложнений заведующим отделения (по документированию трансфузий) - изучение причин их возникновения и организация мероприятий по профилактике и лечению этих осложнений (материалы ЛКК) - доведение до сведения главного врача ЛПУ и СПК региона информации о всех случаях посттрансфузионных осложнений, нарушений инструкций по ТТ (приказы по ЛПУ, акты проверок)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Организация трансфузионной терапии: -полностью соответствует требованиям безопасности проведения трансфузионной терапии -единичные недостатки, не оказывающие существенного влияния на безопасность трансфузионной терапии -нарушения правил гемотрансфузий, представляющие потенциальную опасность развития посттрансфузионных осложнений и инфицирования персонала
Зав. отделением: __________________/ ____________________/___/___/_______ Эксперт: ________________/ _________________________/ ___/___/_______ Эксперт: ________________/ _________________________/___/ ___/ _______