Гинекология 2 страница

Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и наносят в виде буквы "v". Мазки высушивают и отправляют в лабораторию.

Задача №9

К фельдшеру здравпункта ткацкой фабрики обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на бели с кислым неприятным запахом, зуд в области вульвы, жжение при мочеиспускании, боль во влагалище при половых контактах.

Анамнез: менструации с 15 лет, нерегулярные. Замужем. Были одни роды и два медицинских аборта, последний произведен месяц назад. Считает себя больной в течение недели. Состояние удовлетворительное, раздражена. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При осмотре половых органов фельдшер обнаружил на коже вульвы и внутренней поверхности бедер расчесы, слизистая влагалища гиперемирована, на ней имеются налеты серовато - белого цвета, бели из влагалища творожистого характера. В области малых и больших половых губ также имеются налеты, на месте удаленных налетов слизистая ярко гиперемирована, склонна к кровоточивости.

Задания

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Определите тактику фельдшера здравпункта.

4. Расскажите о методах лечения данной патологии

5. Продемонстрируйте технику влагалищного спринцевания.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы.

- бели

- зуд вульвы

- -жжение при мочеиспускании

- боль при половых контактах

Потенциальные проблемы

- переход в хроническую форму

- частые рецидивы заболевания

- невынашивание беременности

- инфицирование плода

- инфицирование полового партнера

- бессонница, раздражительность

2. Диагноз: кандидомикоз.

На это указывают жалобы больной: бели и зуд вульвы, боль при половых контактах, жжение при мочеиспускании.

Клинические симптомы: гиперемия слизистой влагалища, налеты серовато - белого цвета, после снятия которых слизистая ярко гиперемированная, склонная к кровоточивости, бели творожистого характера.

3. При подозрении на кандидомикоз фельдшер здравпункта должен

- взять мазок

- направить на консультацию к акушер -гинекологу

- обследовать мужа

4. Основные принципы лечения:

- прекращение половой жизни до полного излечения

- исключение употребления алкоголя, острой пищи, физических и психических нагрузок

- назначение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина, дифлюкана, пимафуцина, канестена.

Для местного лечения применяют: нистатиновую и левориновую мазь, клотримазол, в виде крема 1% и интравагинальных таблеток, а также тампоны с бурой в глицерине, спринцевание 2% раствором чайной соды.

Общее лечение -витаминотерапия.

Задача №10

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.

Жалобы: на отсутствие менструации в течение 6 месяцев, незначительные тянущие боли внизу живота, отсутствие беременности. Анамнез: Менструация с 15 лет, вначале были регулярные, затем стали редкими, в настоящее время отсутствуют в течение 6 месяцев. Замужем с 20 лет, половая жизнь регулярная, беременность не наступала. В течение последнего года беспокоят боли в низу живота, бели.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, холецистит, в детстве стояла на учете у фтизиатра, последние годы к врачу не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, температура 37,2, выражена потливость. В легких и сердце патологии не выявлено. Живот мягкий, при глубокой пальпации отмечается умеренная болезненность в нижних отделах живота.

Бимануальное исследование: матка слегка увеличена, придатки плотные увеличенные, болезненные.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы исследования для подтверждения диагноза.

4. Определите алгоритм действий фельдшера.

5. Продемонстрируйте технику проведения влагалищных ванночек.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

- отсутствие менструации,

- боли внизу живота,

- бесплодие,

Потенциальное проблемы:

- риск обострения и распространения туберкулезного процесса,

- риск неэффективности консервативного лечения,

- возникновение необходимости в оперативном лечении.

2. Диагноз: туберкулез половых органов (придатков матки). Аменорея. Первичное бесплодие.

Туберкулез половых органов заподозрен на основании анамнеза - в детстве женщина стояла на учете по поводу туберкулеза легких. В половые органы из первичного очага инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем. Заболевание возникает чаще в период наступления первой менструации, в период начала половой жизни.. Это связано с увеличением притока крови к половым органам. В данном случае заболевание возникло в период начала половой жизни. Установление диагноза основано и на клинических симптомах: аменореи - отсутствии менструации в течение 6 месяцев, бесплодии и симптомов туберкулезной интоксикации: повышении температуры 37,2°, потливости, бледности кожных покровов. Боль в нижних отделах живота и увеличение придатков матки позволяют заподозрить туберкулез маточных труб. Первичное бесплодие установлено в результате отсутствия наступления беременности в течение 2 лет при регулярной половой жизни и без применения контрацептивов.

3. Для подтверждения диагноза необходимо дополнительное обследование женщины:

- туберкулиновые пробы,

- кольпоскопия,

- диагностическое выскабливание полости матки,

- гистеросальпингография,

- рентгеноскопия легких,

- лапароскопия.

4. Алгоритм действий фельдшера.

Провести беседу о необходимости срочной госпитализации в туберкулезный диспансер для консультации гинеколога -фтизиатра, для обследования, подтверждения диагноза и лечения.

Направить в туберкулезный диспансер к гинекологу - фтизиатру.

5. Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Левой рукой разводят малые половые губы, а правой во влагалище вводят зеркало Куско, обнажают шейку и фиксируют зеркало замком кпереди (кверху). Наливают теплый раствор фурацилина, первую порцию сливают, а вторую оставляют на 10-12 минут. Затем сливают вторую порцию, высушивают. После ванночки во влагалище можно ввести тампон.

Задача №11

К фельдшеру ФАП обратилась пациентка 29 лет.

Жалобы на тупые, ноющие боли, чувство тяжести внизу живота, увеличение живота.

Анамнез: менструации с 19 лет, по3-5 дней нерегулярные, болезненные. Замужем с 24 лет, в течение 5 лет при регулярной половой жизни без применения контрацептивов беременность не наступала. В течение последних 6 месяцев появились боли в животе, наблюдается увеличение живота, беспокоят частые мочеиспускания.

Объективно: женщина пониженного питания, кожные покровы бледные, АД110/70 мм. рт. ст., пульс 80 уд./мин. Живот увеличен в размере, при глубокой пальпации над симфизом справа через брюшную стенку пальпируется плотная бугристая опухоль.

ЗАДАНИЕ.

1. Выявить проблемы женщины

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его

3. Перечислите дополнительные методы исследования и лечения

4. Определите тактику фельдшера ФАП

5. Подготовьте набор инструментов для пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

- -тупые, ноющие боли внизу живота;

- -чувство тяжести в животе;

- -увеличение живота;

- -нарушение мочеиспускания;

- -первичное бесплодие.

- Потенциальные проблемы:

- -нарушение менструального цикла

- -бесплодие

- -малигнизация опухоли

2.Диагноз: подозрение на опухоль яичника (псевдомуцинозная кистома).

Опухоль яичника заподозрена на основании анамнеза: позднее наступление менархе, нерегулярные, болезненные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет.

Псевдомуцинозная кистома подозревается на основании жалоб и клинических симптомов:

- боли внизу живота

- увеличение живота

- пальпация опухоли через брюшную стенку.

Для псевдомуцинозной кистомы характерно:

одностороннее поражение, гигантские размеры опухоли

3. Дополнительные методы обследования:

- УЗИ

- лапароскопия

- ректально-абдоминальное исследование.

Лечение - хирургическое.

4. Направить на консультацию к акушеру-гинекологу для подтверждения диагноза и лечения.

5. Набор инструментов для пункции заднего свода влагалища:

- ложкообразное зеркало, зеркало-подъемник для выведения шейки матки-

- корнцанг для обработки стенок влагалища

- пулевые щипцы для захватывания шейки

- шприц с длинной иглой для пункции стенки влагалища и аспирации содержимого Дугласового кармана.

Задача №12

К фельдшеру ФАП для профилактического осмотра обратилась женщина 24 лет.

Жалобы: на обильные бели.

Анамнез: менструация отсутствует, два месяца назад произошли срочные роды доношенным плодом, массой 3800, кормит грудью.

Объективно: состояние удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин., температура 36,8 молочные железы мягкие, соски чистые, лактация достаточная. Живот мягкий, безболезненный.

Осмотр в зеркалах: шейка матки увеличена в размере, поверхность ее ярко - красная, бархатистая, легко травмируется. При сближении передней и задней губ с помощью зеркал ярко-красная поверхность исчезает. Во влагалище бели слизистого характера.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Расскажите о дополнительных методах исследования и лечения при заболеваниях шейки матки.

4. Составьте алгоритм действий фельдшера ФАП.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику биопсии шейки матки с помощью конхотома (скальпеля).

Эталон ответа:

Приоритетные проблемы: обильные бели.

Потенциальные проблемы:

- инфицирование, цервицит

- малигнизация.

2. Диагноз: эрозированный эктропион (деформация шейки матки после ее разрыва).

Диагноз устанавливается на основании анамнеза - 8 недель назад были роды, и вероятно небольшие разрывы шейки матки, которые привели к ее деформации, вывороту шейки и формированию эрозированного эктропиона. Подтверждают диагноз клинические симптомы: бели, гиперемия и эрозия поверхности шейки матки.

3. Дополнительные методы исследования при заболеваниях шейки матки

- мазок на онкоцитологию;

- кольпоскопия;

- биопсия.

Лечение эктропиона шейки матки – диатермоконизация.

4. Направить женщину на консультацию к акушеру - гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения.

5. Биопсиия - это прижизненное взятие небольшого объёма ткани для гистологического исследования с целью диагностики при подозрении на рак шейки матки. Больная укладывается на гинекологическое кресло, с помощью зеркал обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода 5%, затем конхотомом берется кусочек ткани, помещается в 5% раствор формалина или 96° спирт, и отправляется на гистологическое исследование с соответствующим направлением, где указывается: Ф.И.О. больной, возраст, адрес и предположительный диагноз.

Задача №13

Вызов фельдшера ФАП на дом к больной женщине 43 лет.

Жалобы: на значительное кровотечение из половых путей в течение 8 дней. Сегодня кровотечение усилилось, у женщины появилось головокружение, слабость, шум в ушах. Данное кровотечение было расценено самой женщиной как очередная менструация.

Анамнез: менструальный цикл установился своевременно и был нормальным до 40 лет. В течение последних трех лет менструации стали более обильными длительными. Половая жизнь с 23 лет, было двое родов и один аборт без осложнений. В течение последних 10 лет женщина не беременеет, хотя и не предохраняется. Три года назад обнаружена миома матки, и женщина была поставлена на диспансерный учёт. Лечение не было рекомендовано, так как размеры опухоли были небольшими (8 недель). В дни менструации больная принимала сокращающие препараты.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледноватые АД 100\70 - 110\65 мм. рт. ст., пульс - 86 ударов в минуту ритмичный. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания. Мочеиспускание не нарушено. Наружные половые органы сформированы правильно. Шейка при осмотре зеркалами чистая. Матка в нормальном положении, безболезненная, увеличена до 10-11 недель, поверхность ровная, гладкая, плотноватой консистенции, своды свободные, придатки не определяются. Выделения кровянистые, в умеренном количестве.

Задания.

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Назовите, какие дополнительные методы исследования применяют для уточнения диагноза.

4. Определите тактику фельдшера и перечислите методы лечения у данной больной.

5. Продемонстрируйте взятие мазков на гонорею с провокацией.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы больной:

- кровотечение

- слабость, головокружение, шум в ушах

Потенциальные проблемы:

- тревога в связи с угрозой повторения кровотечения и развития более

- серьезных осложнений

- тревога в связи с необходимостью операции

- тревога в связи с подозрением на злокачественный процесс..

2. Предположительный диагноз: Субмукозная миома матки.

Диагноз ставится на основании анамнеза и клинических данных:

- три года назад была диагностирована миома матки,

- обильные, длительные менструации, что характерно для субмукозной миомы.

3. С целью уточнения диагноза можно применить дополнительные методы исследования:

- УЗИ

- пробное выскабливание полости матки с целью исключения злокачественного процесса

- гистероскопия

- гистеросальпингография

- лапароскопия

4. Фельдшер в конкретной ситуации обязан транспортировать больную в гинекологический стационар. Наиболее рационально - в гинекологическое отделение онкологического диспансера. Необходимо ввести больной перед транспортировкой: кровоостанавливающие, сокращающие средства. На современном этапе субмукозные миомы лечат только оперативными методами: ампутация тела матки или экстирпация матки, если узлы располагаются низко, исходят из шейки.

5. Провокация - это искусственное обострение воспалительного процесса.

Цель: подтверждение критерия излеченности больной.

Применяют следующие методы провокации:

- физиологический - это дни менструации

- биологический - введение гоновакцины, пирогенала, продигиозана

- термический - тепловая процедура

- механический - гинекологический массаж

- химический - обработка шеечного канала уретры 3% раствором азотнокислого серебра.

Больную приглашают в последний день менструальных выделений, применяют какой - либо метод провокации и через 24-48-72 часа берут мазки из уретры, цервикального канала и прямой кишки.

Больная не должна мочиться 1,5 - 2 часа.

- её укладывают в кресло

- массажируют уретру через переднюю стенку влагалища

- ложечку Фолькмана вводят в уретру и затем на предметном стекле пишут "U"

- вводят в шеечный канал и на предметном стекле пишут "С";

- из прямой кишки пишут "R".

Мазки берут три дня подряд в течение трех циклов и всего девять раз. При отрицательных ответах всех мазков женщина считается здоровой и снимается с диспансерного учета.

Задача №14

На прием к фельдшеру ФАП обратилась женщина 40 лет.

Жалобы: на болезненные и обильные менструации, а так же пред и после менструальные выделения коричневого цвета.

Анамнез: менструации с 13 лет, по 5 дней через 28 дней, до последнего года были безболезненными. Замужем. Было 2 родов и три медицинских аборта. Перенесенные заболевания: холецистит, дисфункция яичников. В последнее время появились коричневого цвета выделения перед и после менструации, менструации стали болезненными, обильными, длительными.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Ад 100\60 мм рт. ст., пульс 85 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При бимануальном исследовании - матка увеличена, бугристая, болезненная.

Задания

1. Выявите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза.

4. Составьте алгоритм действия фельдшера и план лечения данной патологии.

5. Продемонстрируйте технику ассистенции при выскабливании полости матки.

Эталон ответа:

1. Приоритетные проблемы:

- альгодисменорея,

- пред и послеменструальные выделения коричневого цвета.

Потенциальные проблемы:

- нарушение менструального цикла,

- бесплодие,

- постгеморрагическая анемия,

2.Диагноз: эндометриоз тела матки (аденомиоз).

Эндометриоз тела матки устанавливается на основании анамнеза, в котором указано, что раньше менструации были безболезненными., регулярными. Уточняют диагноз наличием клинических симптомов: альгодисменореи, меноррагии, пред- и послеменструальных выделений коричневого цвета, а также с помощью бимануального исследования:::матка увеличена, бугристая, болезненная.

3. Для подтверждения диагноза эндометриоза применяют дополнительные методы исследования:

- кольпоскопию,

- биопсию шейки с последующим гистологическим исследованием,

- УЗИ,

- гистероскопию,

- гистеросальпингографию,

- лапароскопию,

- ректороманоскопию,

- колоноскопию.

4. Направить пациентку на консультацию к акушеру - гинекологу для подтверждения диагноза и назначения лечения: дать рекомендации по исключению тепловых процедур (баня, ванная, спринцевания и другие).

Основные методы лечения эндометриоза:

- гормональный (препараты даназол, дановал, гестринон, золадекс, норколут, томаксифен, дюфастон)

- хирургический (молодым женщинам производят иссечение эндометриодных разрастаний, при аденомиозе 3 степени при сочетании с миомой проводят ампутацию матки, при эндометриозе яичников - резекция эндометриоидной кисты).

- комбинированный (хирургический и гормональный)

- крио- и лазеротерапия.

- 5. Выскабливание слизистой оболочки матки проводится с диагностической и лечебной целью.

Набор инструментов:

- ложкообразное влагалищное зеркало,

- зеркало подьемник,

- корнцанг,

- пулевые щипцы,

- маточный зонд,

- наборы расширителей,

- кюретки.

Необходимы - спирт, настойка йода, стерильный перевязочный материал, флаконы с раствором формалина для сохранения полученного материала для гистологического исследования. Женщина укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы и внутренняя поверхность бедер обрабатываются настойкой йода. Во влагалище вводят ложкообразное зеркало, затем зеркало-подъемник. Обнажается шейка матки, обрабатывается настойкой йода и за переднюю губу шейки захватываются пулевыми щипцами. Проводится зондирование матки. Затем расширяется цервикальный канал и проводится раздельное выскабливание шейки матки и полости матки. Фельдшер при ассистировании держит зеркала, а затем направляет полученный материал на гистологическое исследование. Выписывает направление с указанием ФИО, возраста, адреса, отделения, ткани, полученной при соскобе, клинический диагноз.

Задача №15

На прием к фельдшеру ФАП обратилась больная 42 лет.

Жалобы: на беспорядочные кровянистые выделения, жидкие водянистые бели с примесью крови.

Анамнез: половая жизнь с 20 лет. Было 2 родов, 9 искусственных медицинских абортов. Последний аборт был 5 лет назад. Не предохраняется, беременность не наступает. Роды и аборты протекали, со слов больной, без осложнений. Последние менструация - 2 недели назад. В прошлом переболела метроэндометритом. Считает себя больной три месяца.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура в норме. Р - 76 ударов в минуту, ритмичный, АД 130\90 - 140\80 мм. рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледноватые. Функция сердечно-сосудистой системы и органов дыхания без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Функция желудочно-кишечного тракта без патологии. Шейка при осмотре зеркалами неувеличена, обычной окраски. На передней губе - эрозия размерами в диаметре 1,5 х 1,5 см, ярко розового цвет. Ткани эрозии хрупкие, при контакте крошатся и кровоточат, ткани вокруг эрозии плотные инфильтрированные. При двуручном исследовании матка не увеличена, в нормальном положении, плотно - эластичной консистенции, подвижная, безболезненная. Боковые своды влагалища глубокие, свободные, придатки не определяются.

Задания

1. Выявите проблемы женщины.

2. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

3. Перечислите, какие дополнительные методы исследования можно применить для подтверждения диагноза.

4. Определите тактику фельдшера.

5. Продемонстрируйте на фантоме пробное выскабливание полости матки.

Дата добавления: 2015-06-28