Тема: хронический холецистит

Лекция № 6

Хронический холецистит — это хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторными нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменением физико-химических свойств и биохимического состава желчи.

Холецистит бывает хронический бескаменный (некалькулезный) и хронический калькулезный (воспалительный процесс в желчном пузыре сочетается с образованием желчных камней — конкрементов).

Калькулезный холецистит иногда называют желчнокаменной болезнью, но последняя может и не сопровождаться воспалительным процессом в желчном пузыре, образование конкрементов в этом случае зависит от ряда других факторов.

По данным института скорой помощи частота обнаружения камней при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты. Частота обнаружения камней при вскрытии 2О-25%. Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина больны хроническим холециститом (желчнокаменной болезнью). Чаще болеют женщины до 4О лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом. После 5О лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана с психо-эмоциональными перегрузками и малоподвижным образом жизни.

Воспаление желчного пузыря может быть катаральным, гнойным, реже — гангренозным. Желчный пузырь при холецистите деформируется за счет склерозирования.

Этиология:

Причины развития как бескаменного, так и калькулезного холецистита во многом совпадают. В ряде случаев бескаменный холецистит предшествует калькулезному, так как воспаление является одним из факторов, способствующих развитию желчных конкрементов.

1. Бактериальная инфекция - воспалительный процесс развивается в результате проникновения в желчный пузырь микрофлоры из кишечника (так называемый восходящий путь), часто это условно-патогенная флора (кишечная палочка, энтерококк, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, могут быть вирусы гепатита В и С), или из любого очага воспаления в организме через систему кровеносных или лимфатических сосудов (нисходящий путь). Источниками нисходящей инфекции могут быть хронические отит, гайморит, воспаление придатков матки, пиелит, остеомиелит и др.

2. Паразитарная инфекция: простейшие (лямблии), описторхии.

3. Дуоденальный рефлюкс. Развивается при хроническом застое дуоденального содержимого с повышением давления в 12-перстной кишке, недостаточности сфинктера Одди, хроническом панкреатите. Происходит заброс содержимого 12-перстной кишки в желчный пузырь, что способствует застою желчи и проникновению инфекции в желчный пузырь.

4. Аллергия – токсико-аллергический холецистит.

5. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения: гепатиты, цирроз печени, энтероколиты, панкреатиты.

Предрасполагающие факторы: застой желчи при дискинезиях желчевыводящих путей, ожирение, беременность, сахарный диабет, стрессы, нарушение режима питания, злоупотребление жирной и жареной пищей, отсутствие или недостаток в пище растительной клетчатки, аномалии развития желчевыводящих путей, дисбактериоз, наследственная предрасположенность. Застой желчи может вызвать малоподвижный образ жизни, редкий и обильный прием пищи, запоры и т. д.

Патогенез. Желчь сама по себе обладает бактерицидным действием, но при изменении состава желчи и особенно при ее застое бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике. Если же бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинает идти в нем. Литохолевая кислота обладает повреждающим действием и начинается воспаление стенки пузыря. Непосредственному проникновению в желчный пузырь микрофлоры и развитию воспалительного процесса в нем способствует ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке) или значительное понижение секреторной активности желудка, так как соляная кислота, входящая в состав желудочного сока, обладает бактерицидным свойством. Микробное воспаление желчи происходит на фоне застоя желчи, повреждения стенки желчного пузыря, снижения защитных свойств иммунитета.

Клиника:

В течении хронического холецистита выделяют стадию обострения и ремиссии.

Обострение холецистита обычно связано с погрешностями в диете, приемом жирной, жареной пищи, алкоголя, нервно-психическими нагрузками, тяжелой физической работой.

Клинические синдромы:

1. Болевой синдром. Характерна локализация болей в точке желчного пузыря и в правом подреберье, чаще после приема жирной, жареной, острой пищи, холодной газированной воды, пива, алкоголя. Характер болей может быть различным:

- при некалькулезном холецистите боли тупые, терпимые.

- при калькулезном - резкие, нестерпимые боли, могут быть спровоцированы тряской ездой, ношением тяжести, иногда связаны с психо-эмоциональным напряжением. Типична иррадиация боли в правую лопатку, правое плечо, область шеи справа. Иногда боли появляются только в местах типичной иррадиации. Боли проходят от местного применения тепла, спазмолитиков. Если боли длятся более 4-х часов - значит, процесс распространился за пределы желчного пузыря.

К заболеваниям желчного пузыря и желчных путей относится также дискинезия желчевыводящих путей — нарушение сократительной способности мускулатуры желчного пузыря, вследствие чего нарушается отведение желчи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. При гипотонической дискинезии (снижение моторики, застой желчи) боли постоянные, ноющего характера, иногда чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии (повышение моторики, спастические сокращения) боль приступробразная, интенсивная. Как правило, дискинезия выступает не как самочтоятельное заболевание, а сопровождает холецистит.

2. Синдром диспепсии. Возникает в результате забрасывания желчи в желудок. Появляется ощущение горечи во рту, отрыжка горьким, тяжесть в эпигастрии. Может присоединяться тошнота, рвота при сопутствующем гастродуодените, которая провоцируется погрешностью в диете или приемом алкоголя.

3. Кожный зуд иногда наблюдается при хроническом некалькулезном холецистите и часто — при калькулезном, (синдром холестаза).

4. Повышение температуры тела — встречается при обострении заболевания.

5. Астено-невротический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность.

6. Кишечная диспепсия: склонность к метеоризму, иногда непереносимость молочной пищи, частые поносы, реже запоры. При холицистопанкреатите жидкий зловонный стул.

Нередко холецистит скрывается под различными масками:

1) Длительная субфебрильная температура, иногда длящаяся месяцами. При этом часто думают о различных очагах хронической инфекции (хронический тонзиллит, ревматизм, туберкулез), забывая о холецистите.

2) Холецисто-кардиальный синдром. Проявляется болями в области сердца, появление которых связано с висцеро-висцеральным рефлексом по вагусу. Боль локализуется в области верхушки сердца, больной показывает их локализацию одним пальцем. Боли длительные, ноющие могут носить приступообразный характер (на ЭКГ могут быть отрицательные волны Т в правых грудных и в III стандартном отведении). Иногда могут быть нарушения ритма – экстрасистолия по типу бигемении, тригемении. Для распознавания важно учитывать связь с едой: сначала боли могут появиться в правом подреберье, а лишь затем в области сердца.

3) По типу атралгии (боли в суставах): в этом случае больные часто лечатся от заболевний суставов, но при обстоятельном обследовании признаков воспаления не находят. При лечении холецистита боли исчезают.

4) Аллергический синдром. Отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов, особенно молока, некоторых лекарств.

5) Неврастенический синдром.

Объективно:

При развитии холестаза возможна желтуха. Язык обложен белым или коричневым налетом.

Болезненность при пальпации пузырных точек, но может отсутствовать при ожирении и высоком стоянии диафрагмы.

Положительные симптомы:

Болезненна пальпация в области проекции желчного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота (симптом Мерфи).

Ощущается боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера).

Симптом Кера: болезненность при пальпации желчного пузыря в положении стоя.

Симптом Мюсси – френикус-симптом: болезненность между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Лабораторные и инструментальные данные:

1) Анализ крови при обострении: нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ до 15-2О мм/час, в БАК появление С-реактивного белка, увеличение альфа-1 и гаммаглобулинов, увеличении сиаловых кислот, при калькулезном холецистите — билирубина.

2) Дуоденальное зондирование: учитывают время появления порций и количество желчи. При обнаружении хлопьев слизи ее микроскопируют: наличие лейкоцитов, лямблий подтверждает диагноз. Наличие изменений в порции “Б” указывает на процесс в самом пузыре, а в порции “С” - на процесс в желчных ходах.

3) Рентгенологическое исследование - пероральная холецистография и внутривенная холецистохолангиография: если пузырь хорошо виден, то значит он склерозирован. Камни в желчном пузыре могут быть рентгенонегативны, но на фоне контраста они хорошо рассматриваются. Иногда прибегают к компьютерной томографии. При наличии дискинезии ЖВП признаков воспаления нет, но пузырь будет сильно растянут и плохо или очень быстро опорожняется.

4) УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пузыря более 3 мм, неравномерность контуров или уменьшение желчного пузыря и деформация.

Осложнения:

- Возможно прободение стенки желчного пузыря с развитием перитонита, перидуоденита и др.

- Возможно распространение воспалительного процесса на внутрипеченочные желчные ходы с развитием холангита, гепатита и цирроза печени.

- Возможно развитие реактивного панкреатита – воспаления поджелудочной железы.

Лечение:

1) Лечебный режим. В период обострения пациенты госпитализируются в терапевтическое или специализированное гастроэнтерологическое отделение. При калькулезных холециститах - в хирургическое. В стационаре назначается на 7-10 дней постельный режим, при гипокинетической дискинезии постельный режим не рекомендуется. После купирования боли режим расширяется до общего.

2) Диета - стол №5 и его модификации. В период резкого обострения на 1-2 дня назначается голодная диета, только питье (некрепкий сладкий чай, фруктовые соки, минеральная вода, отвар шиповника), небольшими порциями до 3-6 стаканов в день. Можно разрешить несколько сухариков. По мере стихания диета расширяется: слизистые протертые супы, каши, нежирный творог, нежирная отварная рыба, протертое мясо, белые сухари. Пища принимается 5-6 раз в день. Рекомендуется включать в рацион большое количество растительной клетчатки. Ограничивается употребление жирных, жареных, соленых, копченых блюд. Можно назначать 1-2 разгрузочных дня в неделю (творожно-кефирный, рисово-компотный, арбузный, виноградный, фруктовый), в период ремиссии их проводят регулярно. После купирования обострения назначается основная диета: ограничение жирной пищи, ограничение калорийности пищи, исключение плохо переносимых продуктов.

3) Купирование болевого синдрома: при болях и мучительной рвоте назначают спазмолитики (но-шпа 2%-2 мл, папаверин 2%-2 мл, баралгин 5 мл), холинолитики (платифиллин, атропин, гастроцепин), прокинетики (церукал, реглан, мотилиум), анальгетики (анальгин, парацетамол, трамадол). При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией спазмолитики и холинолитики не показаны.

4) При болях, обусловленных застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зонда (слепые дуоденальные зондирования): пациент утром натощак принимает 20-25 г ксилита или сорбита, растворенного в 100-150 мл теплой кипяченой воды, после чего должен полежать на правом боку 1,5 -2 часа на теплой грелке в области печени, можно принять стакан теплой минеральной воды или отвара шиповника. Процедуру проводят 1-2 раза в неделю. (В период выраженного обострения тюбажи не проводятся).

5) В качестве антибактериальной терапии применяют антибиотики широкого спектра действия: доксициклин, амоксициллин, эритромицин, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин). Длительность курса лечения антибиотиками определяется индивидуально в зависимости от интенсивности воспалительного процесса.

6) Желчегонные средства назначают в зависимости от преобладания того или иного вида дискинезии. При гипотонической дискинезии, сопутствующей холециститу, рекомендуются желчегонные средства, способствующие сокращению мускулатуры желчного пузыря и выведению желчи - холекинетики (25% или 40% раствор сульфата магния, ксилит, сорбит, растительное масло, карловарская соль). Назначают холекинетики: растительное масло по 1-2 столовые ложки 3 раза вдень перед едой, ксилит, сорбит по 15-20 г на ½ стакана теплой воды 2-3 раза в день, 20-25% раствор магния сульфата по 1 ст. ложке 2-3 раза в день перед едой.

7) При гипертонической дискинезии назначаются желчегонные средства, нормализующие желчеобразование и моторику – холеретики: содержащие желчь (хологон, аллохол, дехолин, холензим) и синтетические холеретики (циквалон, оксифенамид), желчегонные растительного происхождения (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, фламин) систематически назначают для дренирования желчных путей.

8) При хронических холециститах эффективны минеральные воды, обладающие свойством разжижать желчь. Минеральные воды (Ессентуки, Славяновская, Смирновская, Миргородская) лучше употреблять в подогретом виде 4-6 раз в день 0,5 стакана до еды.

9) Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения.

10) Физиотерапия (тепловые процедуры, индуктотермия, парафин).

При калькулезном холецистите и желчнокаменной болезни в большинстве случаев показано хирургическое лечение. Чаще всего операция заключается в удалении желчного пузыря, наполненного конкрементами различного химического состава, формы и величины.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в рациональном питании, соблюдении режима питания, в своевременном лечении воспалительных заболеваний системы пищеварения. Санация очагов хронической инфекции, предупреждение глистных инвазий, острых кишечных заболеваний. ЗОЖ.

Вторичная профилактика заключается в диспансеризации пациентов в поликлинике.

Задачи диспансеризации: 1-2 раза в год обследование у терапевта, лор-врача, стоматолога, санация очагов инфекции, 1 раз в год фракционное дуоденальное зондирование, УЗИ, ФГДС, холецистография; OAK, ОАМ, БАК — 1 раз в год; лечебное питание, ЛФК; профилактическое лечение (диета, витамины, желчегонные, тюбажи, ЛФК, курс лечения минеральной водой).

Дата добавления: 2014-01-03