Нижние конечности

Рука

Какой метод лучший для блокады нервов?

Блокада может быть выполнена однократной инъекцией или многократным введе­нием (5). В последнем случае при каждом введении и изменении направления стимуля-ционной иглы должно быть получено подергивание. При этой методике адекватный блок нерва можно получить меньшим объемом местного анестетика без системного токсиче­ского эффекта с минимальной вероятностью повреждения нерва (6). Обычно от момента инъекции требуется 20-40 минут до развития необходимого уровня аналгезии (7), однако эта задержка сравнима при различных вариантах местной анестезии. При использова­нии метода однократного введения чаще наблюдается неполный блок (8,9), медленнее развивается аналгезия, и в этом случае чаще возникает необходимость в дополнитель­ных поддерживающих блокадах. Время выполнения и ожидания развития блока задержи­вает начало операции. Более того, при использовании методики однократного введения значительно увеличивается общая доза местного анестетика, а также риск повреждения нерва и сосудов.

Для успешного выполнения блокады нервов руки необходимо точное знание анато­мии ее иннервации от начала до окончаний. Детальное знание анатомии позволяет ане­стезиологу выбрать наиболее подходящую методику, локализуя нервы по специфическим подергиваниям во время их стимуляции: мышечно-кожный - сгибание руки; лучевой -разгибание и супинация руки и пальцев; срединный - сгибание, пронация запястья, 2 и 3 пальцев; локтевой - сгибание 4 и 5 пальцев, приведение большого пальца.

**• Таблица 2. Периферическая блокада методом множественных сокращений при операци­ях на нижней конечности.

Вмешательство	Доступ	Подергивания мА		Местный анестетик
Колено/нога Лодыжка/стопа	1+2 1 бедренный 2 седалищный	1 медиальная головка промежуточная головка латеральная головка четырех­главой мышцы бедра 2 сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра	0,5-1	Мепивакаин 1,5-2% 25 мл Ропивакаин 0,75% 25 мл
Перелом диафиза бедра	Бедренный	медиальная головка, промежу- точная головка, латеральная го­ловка четырехглавой мышцы бедра	0,5-1	Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 15-20 мл
Перелом боль-шеберцовой и малоберцовой костей	Седалищный переднебоковой доступ	Сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра	0,5-1	Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 1-2% 15-20 мл
Перелом лодыж­ки/стопы	Седалищный передний дос­туп	Сгибание-разгибание стопы Сокращение задней группы мышц бедра	0,5-1	Лидокаин 1-2% 15-20 мл Мепивакаин 15-20 мл

Важно знать побочные эффекты и осложнения этих блоков, клиническое использо­вание местных анестетиков. При проведении методики множественных введений необ­ходимо седатировать больного.

Проводниковая блокада нижних конечностей не стала столь популярной, как на верхних, где центральная нейроаксилярная блокада является наиболее безопасной и эффективной. В противоположность плечевому сплетению иннервация нижних конечно­стей не имеет подобной скученности. Здесь блоки труднее для выполнения, требуют больше опыта. Однако, эти блокады дают важные преимущества: селективная анестезия, неполная симпатэктомия конечности, продленная анестезия (особенно с длительно дей­ствующими препаратами), обеспечивающая прекрасное послеоперационное обезболи­вание. Комбинация нервных блоков на ногах может привести к введению дозы местного анестетика,.близкой к токсической. С помощью локализации нерва по специфическим подергиваниям количество анестетика можно значительно уменьшить. Это сокращения следующих мышц: при стимуляции бедренного нерва - сокращение медиальной, лате­ральной и промежуточной головок четырехглавой мышцы бедра, при стимуляции седа­лищного нерва - сгибание-разгибание стопы, сокращение задней группы мышц бедра (табл. 2).

Мы сравнивали начало возникновения и эффективность блока бедренного нерва и межлестничной блокады плечевого сплетения, выполненные с помощью одной или мно­жества инъекций 0,75% ропивакаина. Мы обнаружили, что этот анестетик обладает таким же быстрым началом действия, как и короткодействующие, и в то же время успешная анестезия достигалась при меньшем объеме (10). Периферическая блокада множествен­ными инъекциями требовала меньше времени для достижения хирургической стадии по _Vt₄ сравнению с однократным введением, и качество ее было выше. Мы также выяснили, что блокада зависит от градиента между местом введения и нервом и скоростью всасывания из места введения.

Несмотря на описанные преимущества метода множественных инъекций сохраняет­ся высокий риск повреждения нерва или интраневрального введения. Впрочем, нет со­общений о большом количестве подобных осложнений при использовании такой техники (11). Встречаемость неврологических осложнений после периферических блокад состав­ляет от 0,5 до 4,8 на 10000.

Литература

1. Vester-Andresen T, Christiansen С, Sorensen M, Eriksen С. Perivascular axillary block I: blockade after 40 ml of 1% mepivacaine with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 1982; 26:519-23.

2. Vester-Andresen T, Husum B, Lindeburg T, et al. Perivascular axillary block IV: blockade after 40, 50, 60 ml of mepivacaine 1 % with adrenaline. Ada Anaesthesiol Scand 1984; 28: 99-105.

3. Capogna G, Celleno D, Laudano D, Giunta F. Alkalinization of local anesthetics: which block, which local anesthetic?. Reg Anesth 1995; 20:369-77

4. Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Lippert FK. Readiness for surgery after axillary block: single or multiple injection techniques. EurJAnaesth 1997; 14:164-71

5. Fanel/i G. Peripheral nerve block with electric neurostimu/ation. Minerva Anesthesiol 1992; 58:1025-6

6. Scott DB. Axillary brachial plexus block. In: Techniques of Regional Anaesthesia. Ed, Scott DB. Switzerland: Mediglobe SA, 1989:102-104

7. Baranowski AP, Pither CE. A comparison of three methods of axillary brachial plexus anaesthesia. Anaesthesia 1990; 45: 362-365

8. Bussac JJ, Akaga R, Lena P, Legre R, Francois G. Block du plexus brachial par voie axil/aire: injections unique ou multiple? Ann Fr Anesth Reanim 1991; 10(Suppl):R53

9. Casati A, Borghi B, Fane/// G, et al. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocks. Anesthesiology 1990; 90:1047-53

10. Fanelli G, Casati A, Garancini P, Torri G. Nerve stimulator and multiple injections technique for upper and lower limb blockade: failure rate, patient acceptance, and neurologic complications. Anesth Analg 1999; 88:847-52

Дата добавления: 2014-01-03