Фентанил, суфентанил, альфентанил

Кетамин

Кетамин обычно считают противопоказанным для применения у пациентов с потенци­ально повышенным внутричерепным давлением. При этом нежелательный цереброваскулярный эффект может быть устранен соответствующим подбором режимов ИВЛ, а также дополнительной седацией или анестезией. Интерес к кетамину в последнее время во­зобновился. Это связано с его воздействием на синаптические медиаторы в условиях ишемии и повреждения головного мозга, которое связано с его антагонистической ак­тивностью в отношении МДА-рецепторов. Несколько исследований in vitro, а также экс­перименты на животных демонстрируют, что кетамин обладает нейропротекторным эф­фектом. Отсюда следует, что необходимы дальнейшие клинические исследования действия препарата при лечении черепно-мозговой травмы.

В сравнительных клинических исследованиях различных методик, использующих фентанил, суфентанил и альфентанил, нет четких указаний на существенные различия в их действии, однако дискуссии относительно их церебрального воздействия продолжаются. Исследования на человеке и экспериментальных животных демонстрируют увеличение, снижение, а также отсутствие изменений мозгового кровообращения, скорости цереб­рального кровотока и внутричерепного давления. Большая часть этих противоречий объ­ясняется различием доз применяемых опиоидов, базовых величин внутричерепного дав­ления и цереброваскулярного тонуса, а также подходов к системным гемодинамическим эффектам. Если объект исследования находится в состоянии бодрствования или под легкой анестезией, дополнительное введение опиоидов может вызывать обратное изме­нение увеличенного цереброваскулярного тонуса и, следовательно, увеличение мозгово­го кровообращения. Во многих исследованиях, которые демонстрировали увеличение скорости церебрального кровообращения, повышение внутричерепного давления, не учитывалось снижение среднего артериального давления, вызванное введением опиоида и, следовательно, профилактически не устранялось. Ряд авторов, тем не менее, продол­жают утверждать, что увеличение внутричерепного давления является результатом пря­мого сосудорасширяющего действия препаратов.

Jamali и соавт. показали, что у пациентов с массивными супратенторными поврежде­ниями однократное болюсное введение суфентанила и фентанила не оказывало воздей­ствия на давление цереброспинальной жидкости в том случае, если проводилась быст­рая коррекция среднего артериального давления [10]. У пациентов с черепномозговой травмой Werner и соавт. наблюдали, что болюсная доза суфентанила в дозе 3 мкг/кг не оказывает воздействия на внутричерепное давление, если среднее артериальное давле­ние при этом не изменяется. При снижении его более чем на 10 мм рт.ст. внутричереп­ное давление значительно увеличивается [11]. Hanel и соавт. изучали влияние вводного наркоза фентанилом и суфентанилом на скорость церебрального кровотока [12]. Сред­нее артериальное давление сохранялось неизменным. Скорость церебрального кровото­ка оставалась устойчивой при введении фентанила в дозе 25 мкг/кг и суфентанила 3 мкг/кг, но значительно снижалась при использовании суфентанила в дозировке 6 мкг/кг. В экспериментальной модели черепномозговой травмы Souter и соавт. выясни­ли, что альфентанил увеличивает внутричерепное давление в ответ на снижение систем­ного артериального давления, тогда как церебральный кровоток не изменяется [13].

Дата добавления: 2014-01-03