Лечение. Основными принципами являются адекватное возмещение объема кровопотери и вос-ановление нормальной кислород-транспортной функции крови

Основными принципами являются адекватное возмещение объема кровопотери и вос-ановление нормальной кислород-транспортной функции крови. Это подразумевает

также и терапию нарушений гемостаза, мониторинг центральной температуры, коррек­цию гипотермии назначением теплых внутривенных растворов. Несмотря на то, что до сих пор многие ратуют за переливание цельной крови (14), тем не менее, основным пра­вилом является введение ее компонентов: концентрированной эритроцитарной массы, СЗП и тромбоцитарного концентрата (ТК).

2.1. Профилактические компоненты терапии

На основе чисто дилюционной модели было предположено, что недостаточность сис­темы гемостаза может предотвращаться путем систематического введения СЗП и ТК в адекватно инфузируемом объеме и количестве тромбоцитов. В нескольких исследовани­ях отмечена неэффективность такого подхода; из них только одно было проспективным и рандомизированным (1). В большинстве работ предлагается восполнять потери компо­нентов крови по лабораторным показателям коагулопатии, а не использовать их профи­лактически, так как это точно не соответствует предполагаемой кровопотере.

2.2. Можем ли мы полагаться на клинические данные?

В литературе приводится масса удивительно разноречивых сведений по частоте раз­вития микрососудистых кровотечений, которые обозначаются как «патологическое хирур­гическое кровотечение». Клинически оценить микрососудистое кровотечение очень труд­но. Но никто не должен быть уверен до начала лечения, что оно прекратится самостоя­тельно.

2.3. Можем ли мы полагаться на данные исследований гемостаза?

Следует обратить внимание на два момента. Во-первых, лабораторные тесты требуют времени. Отсроченно полученные результаты могут стать серьезной проблемой даже при простых исследованиях, таких как протромбиновое время (ПТВ) и активированное час­тично тромбопластиновое время (АЧТВ). Во-вторых, прогнозируемые показатели этих тестов не так уж хорошо знакомы. Существует ли статистически установленная взаимо­связь между микрососудистым кровотечением и достаточностью этих лабораторных тес­тов? Кровотечение из микрососудов возникает при различных показателях количества тромбоцитов, ПТВ, АЧТВ и фибриногена (5,15). В большинстве современных руководств критическими показателями хирургического кровотечения являются ПТВ и АЧТВ, превы­шающие норму в 1,5 раза после трансфузии СЗП и количество тромбоцитов ниже 50 г/л (у нейрохирургических пациентов - ниже 100 г/л) после трансфузии ТК (16,17). Различ­ные показатели ПТВ и АЧТВ в зависимости от типов анализаторов и используемых реа­гентов могут повлиять на принятие терапевтического решения при хирургическом крово­течении (18).

2.4. Дополнительные подходы

Практически должно приниматься во внимание только подсчет замещаемого объема, клинические наблюдения и их данные и, если возможно, тесты коагуляции. Если есть значительные нарушения в результатах лабораторных тестов при отсутствии клинических проявлений кровотечения, необходимо использовать СЗП и ТК до появления последних. Если после замещения одного объема кровотечение усиленно продолжается, то обяза­тельно следует назначать СЗП и ТК. Обычно количество тромбоцитов подсчитывается быстро, что делает возможным быстро принять решение о трансфузии ТК, в то время как СЗП должна назначаться, опережая получение данных лабораторного исследования свертывающей системы. При плановых хирургических вмешательствах свежезаморожен­ная плазма может быть использована в первую очередь при массивной кровопотере, а ТК назначается только после теста количества тромбоцитов (19). СЗП используется в первую очередь в качестве объема экстренного возмещения (19).

Заключение

Необходимо более точное определение МГТ для уяснения клинических рекомендаций по коррекции нарушений гемостаза и их профилактики. Коагулопатии вследствие МГТ развиваются по многим причинам. Гипотермия и ДВС при травме часто приводят к мик­рососудистым кровотечениям, в то время как дилюционная коагулопатия в основном развивается при плановой хирургии. Неоспоримым положением терапии нарушений ге­мостаза является восстановление тканевой оксигенации и коррекция гипотермии, а ис­пользование компонентов донорской крови противоречиво. При травме кровотечение обусловлено тромбоцитопенией, которая в первую очередь должна компенсироваться, а при плановых хирургических вмешательствах необходимо возмещать дилюционный де­фицит факторов свёртывания. Однако из-за разнообразия терапии последнего дать удовлетворительные рекомендации по использованию каких либо компонентов крови в каждом конкретном случае очень трудно.

Литература

1. Reed RL, Ciavarella D, Heimbach DM et a/. Prophylactic platelet administration during massive transfusion. A prospective, randomized, double blind clinical study. Ann Surg 1986; 203:40-8.

2. Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein SL, Olson JD. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding. AnesthAnalg 1995; 80:336-42.

3. Miller RD, Robbins TO, Tong MJ, Barton SL Coagulation defects associated with massive blood transfusion. Ann Surg 1971; 174: 794-801.

4. - Myllyla G. New transfusion practice and haemostasis. Ada Anaesthesiol Scand 1988; 32:76-80.

5. Murray DJ, Olson J, Strauss R, Tinker JH. Coagulation changes during packed red cell replacement of major blood loss.,,,. Anesthesiology 1988; 69:839-45.

6. Hiippala ST, Myllyla GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg 1995; 81:360-5.

7. Counts RB, Haisch TL, Mawell NG, Heimbach DM, Carrico CJ. Hemostasis in massively transfused trauma patients. Ann Surg 1979; 190:91-9.

8. Mannucci PM, Federici AB, Sirchia G. Hemostasis testing during massive blood replacement. A study of 172 cases. Vox Sang 1982; 42:113-23.

9. Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996; 347:289-92.

10. Cosgriff N, Moore ЕЕ, Sauaia A et al. Predicting life-threatening coagulopathy in the massively transfused trauma patient: hypothermia and addoses revisited. J Trauma 1997; 42:857-61.

11. Reed RL, Johnson TD, Hudson JD, Fischer RP. The disparity between hypothermic coagulopathy and clotting studies. J Trauma 1992; 33: 465-70.

12. Treib J, Haass A, Pindur G. Coagulation disorders caused by hydroxyethyl starch. Thromb Haemost 1997; 78:974-83.

13. Quaknine-Orlando B, Samama CM, Riou В et al. Role of the hematocrit in a rabbit model of arterial thrombosis and bleeding. Anesthesiology 1999; 90:1454-61.

14. Erber WN, Tan J, Grey D, Lown ЗА. Use of unrefrigerated fresh whole blood in massive transfusion. Med J Aust 1996; 165: 11-3.

15. Ciavarella D, Reed RL, Counts RB et al. Clotting factor levels and the risk of diffuse microvascular bleeding in the massively transfused patient. BrJ Haematol 1987; 67:365-68.

16. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for platelet transfusion. Transfusion Medicine 1992; 2:311-8.

17. Practice Guidelines for Blood Component Therapy. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996; 84:732-47.

18. Murray D, Pennell B, Olson J. Variability of prothrombin time and activated partial thromboplastin time in the diagnosis of increased surgical bleeding. Transfusion 1999; 39:56-62.

19. Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998; 2:399-407.

ГРИБКОВАЯ ИНФЕКЦИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ОПТ)

Н. Фарбегас, А. Торрес (Барселона, Испания)

Дата добавления: 2014-01-03