Какие растворы должны использоваться для инфузионной терапии ожоговых пациентов?

Что лучше включать в инфузионную терапию: кристаллоиды или коллоиды?

Количество публикаций по сравнению использования изотонических кристаллоидов в комбинации с коллоидами в терапии ожоговой травмы очень велико, чтобы сделать еди­ное заключение. Однако, если размер ожоговой поверхности установлен точно, а расчет инфузионной программы адекватен и подкреплен соответствующим надежным монито­рингом, то выбор инфузионного раствора имеет незначительное влияние на исход забо­левания. Тем не менее, всегда присутствует ощущение, что некоторые инфузионные среды лучше других. В частности, большинство вводимых внутривенно жидкостей поки­дают сосудистое русло вследствие повышенной капиллярной проницаемости в интер-стиций, усиливая его отек. Избыточная отечность тканей может увеличить риск легочных осложнений, нарушить состоятельность энтерального питания и тканевого кровотока ко­нечностей, ухудшает состояние требующих подсушивания поверхностных ожоговых тка­ней. И наконец, выбор инфузионных растворов не должен опираться только на результа­ты исследований летальности и исходов.

Гипертонический раствор хлорида натрия (ГРХН) - наиболее привлекательная альтер­натива изотоническим кристаллоидам, так как трансфузируемый объем теоретически

меньше. В проспективном исследовании по сравнению использования ГРНХ и раствора лактата Рингера (ЛР) в течение первых 24 часов после получения ожоговой травмы не выявило явных преимуществ какого либо раствора (15). Некоторые показатели учитыва­лись плохо..Во-первых, конечным пунктом выбора при мониторировании инфузионной терапии являлись диурез и дефицит буферных оснований. Если осмолярность плазмы была выше 340 мОсм/кг, то использовали ЛР вместо ГРНХ. Если имелись «клинические показания», в основе которых лежали размер ожоговой поверхности, возраст пациента и наличие ингаляционного поражения, устанавливался ФКЛА. Во всей популяции исследо­вания не было обнаружено отличий по увеличению веса (то есть, отека) и общему объе­му необходимой инфузии. Однако в группе с использованием ГРНХ оказалось возмож­ным применение больших объемов энтерального питания, учитывая потенциально луч­шую защиту функции кишечника. У пациентов с ФКЛА в течение первых 24 часов давле­ние заклинивания легочной артерии (ДЗЛК) было ниже в группе пациентов с инфузией ГРНХ при более низких показателях сердечного индекса и более высоких показателях системного сосудистого сопротивления. В этой группе результаты были неистинными, так как пациентам в инфузию включалась свежезамороженная плазма с целью поддер­жания уровня альбумина плазмы выше 2 г/л. А в группе с инфузией ЛР пациентам потре­бовалось примерно в два раза больше коллоидов. Хотя это отличие незначительно ста­тистически, тем не менее его не следует игнорировать из-за влияния альбумина на кол-лоидно-онкотическое давление. Несмотря на то, что применение ГРНХ не обнаружило преимуществ перед ЛР, коллоиды назначались, но не все пациенты мониторировались «адекватно», поэтому интерпретировать результаты этого исследования трудно. Этот пример приведен для того, чтобы представить, как сложно определить идеальность за­мещающей инфузионной терапии.

В серии публикаций ретроспективных исследований отмечается опасность примене­ния ГРНХ (16). В них ЛР назначался в соответствие с формулой Паркланда, а объем ГРНХ рассчитывался по уровню натрия в плазме. Коллоиды дополнительно не назначались, а диурез не использовался в качестве метода мониторинга инфузионной заместительной терапии. В последующие 24 часа назначались альбумин и гипотонические кристаллоиды. В группе пациентов с инфузией ГРНХ обнаружено 4-х кратное увеличение частоты разви­тия острой почечной недостаточности и двукратное превышение показателя летальности по сравнению с группой пациентов, получавших ЛР. Существует множество объяснений этих результатов, поэтому использование ГРНХ в первые 24 часа после ожога остается спорным. Однако во многих реанимационных ожоговых центрах в течение первых 8 часов после ожога используют ГРНХ и объясняют это отсутствием повышения показателей ле­тальности или возникновения почечной недостаточности.

Теоретически обосновать преимущества применения того или иного раствора без проспективного рандомизированного контрольного исследования очень сложно. Подби­рать адекватную инфузионную терапию следует очень тщательно, оценивая исходы за­болевания и сравнивая истинную летальность с прогнозируемой.

Несколько проще обстоит дело с выбором коллоидов. Согласно сообщению группы Corchrane назначение альбумина для инфузионной терапии ожогов не имеет преиму­ществ перед синтетическими коллоидами и даже повышает показатели летальности (17). К такому жесткому выводу они пришли потому, что это обзор включал все многообразие типов исследований. Во многих исследованиях отмечается, что альбумин не использует­ся в клинической практике. Дело в том, что альбумин даже от одной фирмы-производителя может вызывать различные сердечно-сосудистые нарушения (18). Об этом стали сообщать, так как альбумин до недавних пор являлся золотым стандартом по сравнению с другими используемыми коллоидами.

В настоящее время широко пересматривается отношение к растворам альбумина как коллоиду, который влияет на сердечно-сосудистую систему. Главным аргументом против использования альбумина являются недостаточный гемодинамический эффект в течение первых 24 часов после ожога и высокая стоимость. Практически все синтетические кол-

лоиды сравнивали с альбумином в плане инфузионной терапии ожоговых пациентов. Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) превосходит альбумин по гемодинамическому эффекту (19). Хотя средний молекулярный вес ГЭК теоретически идеален для лечения ожогов, его рас­творы содержат молекулы с различным молекулярным весом. Более мелкие из них не дают гемодинамического эффекта, а более крупные приводят к нарушениям коагуляции. В исследованиях на животных была доказана идеальность и превосходство ГЭК со сред­ним весом над применением альбумина в лечении ожоговой травмы (20). Это подтвер­ждено тем, что средняя фракция ГЭК не только остается в сосудистом русле, но и за­крывает поры капилляров, что восстанавливает микрососудистый кровоток. Таким обра­зом, следует полагать, что средние фракции ГЭК способны не только снизить потреб­ность в жидкости при инфузионной терапии ожоговых пациентов, но и уменьшить тя­жесть отека интерстициальных тканей. Однако не следует забывать главное правило: теоретические сведения не всегда совпадают с клиническими результатами.,

••»,

Заключение '., ₈

Идеального раствора для проведения инфузионной заместительной терапии ожоговых пациентов пока не найдено. Опытные врачи с успехом используют то, что есть сейчас. В настоящее время точная оценка размеров ожога и тщательный подсчет необходимого объема инфузионных растворов находятся в тесной связи с мониторингом сердечного индекса, наполненности сосудов и тканевой оксигенации, что позволяет точно контроли­ровать назначения инфузионной программы и прогнозировать наличие реальных воз­можностей улучшения исходов ожоговой травмы. Формулы для подсчета необходимого объема жидкости для инфузии являются лишь первым шагом в лечении ожоговых паци­ентов. „..:. -„ «

Ключевым элементом терапии ожоговых пациентов является индивидуальность. Нужна чуткая интуиция при проведении возмещения дефицита жидкости таким пациентам. А обычные расчеты инфузионной терапии для неожоговых пациентов, вероятно, могут вполне быть применимы и для пациентов с ожоговой травмой.

Литература >

1. Ryan CM et a/. Objective estimates of the probability of death from bum injuries. New England J. ofMdine 1998; 338:362-6

2. Schiller WR, Bay RC, McLachlan JG et a/. American Journal of Surgery; 1995:170:696-700 ^,

3. Collis N, Smith G, Fenton OM. A three year retrospective study. Burns 1999; 25:345-51 ^r~

4. Pruitt BA. Fluid resuscitation for the extensively burned patient. Journal of Trauma 1981; 21: S690-2

5. Holm С Resuscitation in shock associated with burns. Tradition or evidence-based medicine? Resuscitation 2000, 44:157-64

6. Shoemaker WC, Vladeck BC, Bassin R et al. Bum pathophysiology in man. 1. Sequential haemodynamic alterations. Journal of Surgical Research 1973; 14:64 - 73

7. Vladeck BC, Bassin R, Kim SI et al. Burn pathophysiology in man. 11. Sequential oxygen transport and acid-base alterations. Journal of Surgical Research 1973; 14:74 - 9

8. MacLennan N, Heimbach DM, Cullen BF. Anesthesia for major thermal injury. Anesthesiology 1998; 89:749 -- 70

9. Dries DJ, Waxman K. Adequate resuscitation of bum patients may not be measured by urine output and vital signs. Critical Care Medicine 1991; 19:327 - 9

10. Saffle JR, Sullivan JJ, Tuohig GM et al. Multiple organ failure in patients with thermal injury. Critical Care Medicine 1993; 21: 1673 - 83

11. Abou-Khalil B, Scalea TM, Trooskin SZ et al. Critical Care Medicine 1994; 22:633-9

12. Mansfield MD. Resuscitation and monitoring. Balliere's Clinical Anaesthesiology 1997; 11(3): 369-84

13. Gueugniaud P- Y, Bertin-Maghit M. Burn therapy. Current Opinion in Anaesthesiology 1995; 8:187 — 92

14. Holm C, Melcer B, Horbrand F et at. Intrathoracic blood volume as an end point in resuscitation of the severely burned: an observational study of 24 patients. Journal of Trauma 2000; 48: 728 - 34.,

15. Gunn ML, HansbroughJF, Davis JW. Journal of Trauma 1989; 29:1261 - 7

16. Huang PP, Stuck/ FS, Dimick AR et al. Annals of Surgery 1995; 221:543 - 57

17. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomized controlled trials. British Medical Journal 1998; 317:235 -40

18. Heringlake M, Bruckner S, Schmucker P. Intensive Care Medicine 2000; 26:1011

19. Waxman K, Ho/ness R, Tominaga G et al. Hemodynamic and oxygen transport effects of pentastarch in burn resuscitation. Annals of Surgery 1989; 209:341 - 5

20. Brazeal BA, Honeycutt D, Traber LD et al. Pentafraction for superior resuscitation of the ovine thermal burn. Critical Care Medicine 1995; 23:332-9

Дата добавления: 2014-01-03