Кровообращением

Н. А. Трекова, А. Г. Яворовский, М. М. Шмырин, В. В. Гришин

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при кардиохирургических вмешательствах с применением искусственного кровообращения (ИК) составляют, по данным разных авторов, 0,8 - 3%, но отличаются высокой летальностью, достигающей 17-63% [9-13]

Наиболее часто встречающиеся осложнения - эрозии слизистой ЖКТ, острые стрес-сорные язвы, желудочно-кишечные кровотечения [11]. Причинами этих осложнений при операциях с ИК являются стресс и ишемия вследствие неадекватной перфузии или змболизации мезентериальных сосудов. Эти факторы увеличивают продукцию адрено-кортикотропного гормона, кортикостероидов, катехоламинов, гистамина, которые в свою очередь повышают активность кислотно-пептического фактора, вызывают сдвиг реакции гастродуоденального содержимого в кислую сторону и снижают защитные свойства сли­зистой оболочки [6, 7, 14]. Помимо указанных осложнений, сдвиг рН в кислую сторону и избыточная секреция желудочного сока могут быть причиной рвоты, регургитации и ас-пирационной пневмонии [16, 18, 19].

_ь В этой связи профилактика повышения секреции желудочного сока и уменьшение

сдвига его рН в кислую сторону до и во время кардиохирургических операций с ИК могут являться патогенетическим фактором, снижающим частоту вышеуказанных осложнений.

Среди лекарственных препаратов, уменьшающих секрецию соляной кислоты, цен­тральное место занимают блокаторы гистаминовых рецепторов [2, 3, 5]. Одним из таких препаратов является синтезированный фирмой "Гедеон-Рихтер" (Венгрия) Н2-блокатор 3-го поколения квамател (фамотидин).

Лишенный в значительной степени недостатков, свойственных его предшественникам, этот препарат нашел широкое применение в гастроэнтерологической практике [1, 4]. В нашей стране практически нет опыта периоперационного применения кваматела для профилактики осложнений со стороны ЖКТ после кардиохирургических операций с ИК.

Целью настоящего исследования являлось определение эффективности и целесооб­разности периоперационного (до, во время и после операции) использования блокатора гистаминовых Н₂-рецепторов кваматела для профилактики осложнений со стороны ЖКТ у кардиохирургических больных.

Задачи исследования включали: а) определение эффективности кваматела в предопе­рационной подготовке кардиохирургических больных с патологией ЖКТ; б) изучение эф­фективности кваматела в профилактике и лечении повышенной желудочной секреции и сдвига рН содержимого желудка в кислую сторону в периоперационном периоде; в) оп­ределение роли кваматела в профилактике послеоперационных осложнений; г) изучение влияния кваматела на центральную гемодинамику.

Материал и методы. Обшие данные об исследованных больных приведены в табл. 1. Квамател был применен у 68 кардиохирургических больных, страдавших ИБС и перенесших операции аортокоронарного шунтирования (АКШ), в 3 аспектах:

а) до операции - у 28 больных с патологией ЖКТ в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 7-19 дней;

б) в премедикации - у 30 пациен­тов по 20 мг на ночь и утром per os. Контрольную группу составили паци­енты с аналогичной премедикацией (промедол, диазепам, атропин), но без включения кваматела;

в) интраоперационно внутривенно - в дозе 20 мг для нормализации рН желудочного содержимого и изуче­ния гемодинамики.

Определение патологии со сторо­ны ЖКТ и эффективности примене­ния кваматела для лечения проводи­ли на основании клинических иссле­дований и гастродуоденоскопии.

Рис. 1. Профиль рН желудочного содержимого у больных 1-й и 2-й групп во время операции

Для определения периоперацион-

ного рН - профиля желудочного содержимого проводили рН-мониторинг. Для этого был использован ацидогастрометр "Гастроскан-5" ("Исток-Система" Россия) и 3-канальные зонды-электроды, которые устанавливали в теле желудка (ТЖ) и его антральном отделе (АО). Перед установкой зонды тестировали на стандартных рН-растворах. Зондирование желудка проводили сразу после вводной анестезии и интубации трахеи и определяли рН ТЖ и АО (исход), а также количество желудочного содержимого. В дальнейшем рН изме­ряли на стабильном этапе после вводной анестезии, перед ИК, во время ИК перед нача­лом согревания, во время гемостаза после окончания ИК и в конце операции. Объем вы­делившегося желудочного сока определяли после вводной анестезии, в конце операции и через 6 - 8 ч после операции.

Таблица 1 Клиническая характеристика кардиохирургичаских больных

Клиническая характеристика	1-я групла (п = 35) (с квамателом)	2-я группа (л - 33) (без кваматела)
Возраст, годы	63 ±4	61+6
Основной диагноз	ИБС	ИБС
Вид операции	АКШ	АКШ
Без патологии ЖКТ
Эрозивный гастрит
Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь двенадца-
типерстной кишки
Уровень гипотермии, ' С	28-30	28-30
Время ИК, мин	79 ±7	78 ±9

При регистрации рН желудочного содержимого ниже 4,5 больным вводили 20 мг ква­матела и определяли время ответа.

Центральную гемодинамику: ЧСС, АД, ЦВД, ДЛА, СВ, СИ, ОПС исследовали с помо­щью мониторно-компьютерной системы МХ-04 и катетера Свана - Ганса после введения 20 мг кваматела внутривенно.

В раннем послеоперационном периоде оценивали частоту возникновения осложнений со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, эрозии, язвы, панкреатит и т. д.).

Результаты исследований и их обсуждение. В настоящее время значительно

Рис. 2. Динамика рН желудочного содержимого после внутривенного введения кваматела (20 мг) во время операции

увеличилось количество кардиохирургических больных с сопутствующими заболеваниями ЖКТ. Этому способствует длительное применение ряда лекарственных средств (в част­ности, больные ИБС постоянно принимают аспирин, больные с ревматическими порока­ми - нестероидные противовоспалительные средства). По данным нашего клинического „д.* анализа, из 68 кардиохирургических больных, включенных в настоящее исследование, у 28 выявлена патология со стороны ЖКТ (44%), подтвержденная эндоскопически (см. табл. 1), требующая проведения терапии в предоперационном периоде. Как известно, в настоящее время основной тактикой лечения как язвенной болезни, так и кислотозави-симых заболеваний является ингибирование продукции соляной кислоты и уменьшение желудочной секреции. В связи с этим пациентам с патологией ЖКТ в схему комплексной терапии был включен квамател в принятых дозах. Из табл. 2 видно, что в результате про­веденного лечения ликвидация явлений воспалительного процесса и исчезновение эро­зий по данным контрольной эндоскопии были достигнуты у всех больных к 7 - 9-му дню после начала лечения. Из 9 пациентов с язвенной болезнью желудка у 8 улучшение на­ступило к 14 - 16-му дню, 1 пациент с язвенной болезнью был выписан домой для доле­чивания. Таким образом, 27 пациентов из 28 с язвенной патологией ЖКТ были подготов­лены к операции АКШ и успешно оперированы. Более того, на фоне продолженной тера­пии квамателом ни у одного из этих пациентов в послеоперационном периоде не выяв­лено клинически значимых осложнений со стороны ЖКТ. Ни у одного из пациентов, при­нимавших квамател в терапевтических дозах, не было отмечено побочных эффектов препарата.

Приступая к анализу влияния кваматела, включенного в премедикацию, на секрецию желудочного содержимого и его рН, следует подчеркнуть, что, согласно сравнительным клиническим данным, больные основной и контрольной групп оказались идентичными (см. табл. 1).

Анализ данных рН-мониторинга желудочного содержимого в 1-й (с квамателом в пре-медикации) и 2-й группе показал (рис. 1), что по исходным средним значениям рН боль­ные двух групп между собой не различались.

Однако сравнение индивидуального рН по группам больных показало некоторое раз­личие между ними. Уже в стабильном периоде у 7 из 30 больных контрольной группы значения рН желудочного сока составляли 4,5 - 2,5, в то время как в основной группе лишь у 1 больного рН желудочного сока был 4,4. Следует подчеркнуть, что резко кислая реакция желудочного содержимого, достигающая 2,5 и меньше, имела место только в контрольной группе и отмечена у больных с патологией ЖКТ в анамнезе, что позволяет

обоснованно рекомендовать применение кваматела у этой категории больных. Более то­го, у больных 1-й группы (с квамателом) в течение всей операции величина рН желудоч­ного сока оставалась исключительно стабильной и имела нейтральное значение. У боль­ных 2-й группы на этапе начала согревания во время'ИК было отмечено резкое отклоне­ние значения рН в кислую сторону, которое достигало 4,1 ± 0,2 и достоверно отличалось от рН больных 1-й группы в этот период (р <0,05). На следующих этапах (после ИК) зна­чения рН желудочного сока у больных 2-й группы были в зоне нейтральных величин, по­скольку в случае резкого отклонения рН в кислую сторону таким больным внутривенно вводили квамател.

Таблица 2

Дата добавления: 2014-01-03