Волюмотравма

В эксперименте доказано, что избыточный дыхательный объем и транспульмональное давление, которое противостоит пиковому давлению в дыхательных путях, могут привес­ти к перенапряжению легочной ткани (7) и повышению ее проницаемости (некардиоген-ный отек легких). Определить избыточный дыхательный объем относительно легочных объемов пациента при проведении вентиляции несложно. У здоровых людей легочные объемы зависят от размеров тела. У пациентов с РДСВ объем легочной ткани, получаю­щий дыхательный объем, может быть значительно снижен в силу отека или регионарного коллапса легких («легкие ребенка») (8). Существуют методики вентиляции, при которых оценивается соотношение задаваемого дыхательного объема со степенью перерастяже­ния легочной ткани, хотя они несовершенны. В силу того, что транспульмональное дав­ление изменяется параллельно с размером объема альвеол, верхняя граница транспуль-монального давления (альвеолярное минус плевральное) отражает степень перенапря­жения альвеол. Чтобы определить максимальное альвеолярное давление на фоне меха­нической вентиляции, пользуются инспираторной паузой в 3-5 секунд (давление плато). Плевральное давление измеряется пищеводным балонным способом, однако он не все­гда доступен. К тому же давление в пищеводе не всегда достоверно отражает плевраль­ное в положении пациента лежа на спине. Однако без этой методики определить плев­ральное давление невозможно. Основываясь на параметрах нормальной физиологии ды­хания, давление плато, составляющее не более 25 см Ь^О, нельзя ассоциировать с пе­рерастяжением альвеол. В мультицентровом исследовании у пациентов с РДСВ при про­ведении профилактической вентиляции легких (низкий дыхательный объем) среднее давление плато составило 25 см НгО (4). Хотя плевральное давление измерить непросто, несмотря на это можно учитывать, что изменения его при заданном дыхательном объеме зависит от комплайнса грудной клетки. Например, при низком комплайнсе грудной клет­ки будет снижаться пиковое транспульмональное давление (и таким образом, степень растяжения альвеол), связанное с заданным пиковым альвеолярным давлением (давле­нием плато) во время ИВЛ. Чтобы точно оценить риск возникновения баротравмы при заданном давлении плато, необходимо учитывать комплайнс грудной клетки и внутри-брюшное давление. Несмотря на то, что при некоторых обстоятельствах комплайнс груд­ной клетки может быть значительно снижен (ожирение, увеличенный в размерах живот) дыхательный объем должен устанавливаться с таким расчетом, чтобы давление плато не превышало 25 см Н₂0. Таким путем можно снизить риск перерастяжения альвеол. Неко­торые исследователи используют для построения кривой псевдостатическое давле­ние/объем, чтобы определить перерастяжение альвеол. Такой подход является спорным и не всегда доступен в обычной практике (9).

Дата добавления: 2014-01-03