Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Примеры формулировки диагноза. 1. Хронический гломерулонефрит





1. Хронический гломерулонефрит. Мезангиопролиферативный вариант. Нефротическая форма.

Хроническая почечная недостаточность II стадии.

2. Быстропрогрессирующий нефрит. Вариант с «полулуниями». Смешанная (нефротически-

гипертоническая) форма. Хроническая почечная недостаточность II стадия.

Дифференциальный диагноз следует проводить с рядом заболеваний в связи с возможностью

принципиально различных терапевтических подходов. При гломерулонефрите с мочевым синдромом

необходимо исключить пиелонефрит, подагрическую нефропатию; при гематурическом гломерулонефрите

- исключить урологическую патологию (туберкулез, опухоль, мочекаменную болезнь, опущение почки).

Нефротический гломерулонефрит требует дифференциального диагноза с амилоидозом почек,

волчаночным нефритом, тромбозом почечных вен.

При лечении больных гломерулонефритом необходимо решить следующие задачи:

1. Оценить, насколько велика вероятность прогрессировать гломерулонефрита, и оправдан ли

риск применения активных терапевтических воздействий.

2. Добиться обратного развития поражения почек (по возможности — полного выздоровления).

3. Остановить или замедлить темп прогрессирования гломерулонефрита.

Обратное развитие почечного поражения может быть достигнуто путем этиологического

подхода у некоторых больных: применение антибиотиков при постстрептококковом нефрите и

инфекционном эндокардите; специфическое лечение сифилитического, малярийного, паратуберкулезного

гломерулонефрита; удаление опухоли при паранеопластическом нефротическом синдроме; прекращение

приема лекарственного препарата, вызвавшего гломерулонефрит; исключение аллергизирущих факторов.

Привести к обратному развитию почечного процесса, замедлению его прогрессирования могут

методы патогенетической терапии: глюкокортикоиды, цитостатики, антикоагулянты, гипотензивные,

ингибиторы АПФ, диуретики, плазмаферез. Назначение этих методов лечения показано в ситуациях, когда

имеется высокая активность почечного процесса, а значит — высокий темп прогрессирования болезни.

Глюкокортикоиды обладают противовоспалительным и имму-нодепрессивным действием. Они

способствуют перераспределению клеток воспаления и иммунной системы из кровотока в другие органы

иммунной системы, что тормозит развитие воспалительной, локальной и системной иммунной реакций;

подавляют продукцию многих медиаторов, участвующих в реализации и персистенции иммунного ответа и

воспаления (цитокинов, метаболитов арахидо-новой кислоты и т.д.), снижают чувствительность к этим

медиаторам воспалительных и иммунных клеток, которые являются для них мишенями. Степень



противовоспалительной активности зависит от дозы и пути введения. При внутривенном введении в

высоких дозах ГК вызывают ряд реакций, которые не наблюдаются в обычных дозах: подавляют

продукцию супероксидных ионов, цитокинов, изменяют химический состав базальной мембраны клубочка

со снижением протеинурии. Показанием для назначения ГК при гломеруло-нефрите является выраженная

активность почечного процесса, в частности нефротический синдром. Назначают преднизолон в дозе 1-2

мг/кг/сутки в течение 1-2 месяцев, после чего проводится медленное снижение дозы до поддерживающей.

Для быстрого достижения эффекта используется внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона

(«пульс-терапия») 0,5-1,5 г, всего 3-4 введения).

77

Из цитостатических препаратов применяют циклофосфамид и хлорбутин, которые являются

алкилирующими соединениями. Главный механизм действия этих метаболитов - перекрестное связывание

нуклеиновых кислот, что нарушает процесс транскрипции информации, необходимой для синтеза белка и

клеточное деление.

Показаниями для назначения цитостатиков являются: высокая активность; нефротический

синдром (особенно в сочетании с АГ); наличие стероиде-резистентности (отсутствие эффекта при

длительном лечении высокими дозами ГК); выраженные побочные эффекты ГК; быстропрогрессирующий

характер гломерулонефрита.

Прием циклофосфамида обычно начинают с 2-2,5 мг/кг/сутки; при тяжелом поражении почек

(быстропрогрессирующем варианте гломерулонефрита) можно начинать с дозы 3,5-4 мг/кг/сутки. Цель

терапии состоит в снижении числа лейкоцитов в периферической крови до 3,5 х 109 мл (не ниже 3,0 х 109

мл). В настоящее время используется введение препарата внутривенно в высоких дозах (800-1200 мг из

расчета 0,5-2,0 г/м2 поверхности тела) 1 раз в месяц, что уменьшает частоту побочных эффектов со стороны

мочевого пузыря. Об эффективности лечения можно судить не ранее 6 месяцев, при наличии признаков

улучшения следует продолжать лечение еще 3 месяца.

Хлорбутин используется в дозе 0,1-0,2 мг/кг/сутки, действует медленнее, чем циклофосфан.

При частом рецидивировании нефротического синдрома или стероидорезистентном

гломерулонефрите, развитии осложнений стероидной и цитостатической терапии возможно альтернативное

лечение циклоспорином А. Препарат влияет на иммунный ответ, подавляя активность Т-хелперов в момент

представления антигена, подавляет продукцию ИЛ-2, пролиферацию цитотоксических клеток и косвенно -

активацию В-лимфоцитов. Назначают циклоспорин А в дозе 3-5 мг/кг. По достижении ремиссии препарат

следует отменять постепенно (по 0,25 мг/кг через 2 недели).

В последние годы изучается применение новых селективных иммунодепрессантов -

такролимуса и микофенолат-мофетила.

На неиммуные механизмы прогрессирования гломерулонефрита влияют ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента, гепарин, дипиридамол, гиполипидемические препарат.

Ингибиторы АПФ тормозят превращение малоактивного ангио-тензина I в ангиотензин П, тем

самым оказывая антигипертензивное действие. Блокада ангиотензина II приводит: к расширению

эфферентной артериолы и уменьшению внутриклубочковой гипертензии; торможению роста клеток и

образования проколлагена, тем самым - снижению развития склероза клубочков и интерстиция,

пролиферации мезангиальных и канальцевых клеток; антипротеи-нурическому эффекту. Сочетание этих

многообразных эффектов приводит к тому, что ингибиторы АПФ при длительном применении тормозят

прогрессирование гломерулонефрита. Поэтому для замедления прогрессирования заболевания эти

препараты показаны всем больным гломерулонефритом, не имеющим противопоказаний к их назначению

(гиперкалиемия, выраженная почечная недостаточность - креатинин плазмы - 600 мкмоль/л и выше;

стенозы обеих почечных артерий).

Лечение начинают с небольших доз препарата с постепенным нарастанием до максимально

переносимых. Эналаприл (Энап, «KRKA») 2,5-5 мг/сутки с увеличением до 10-20 мг/сутки; рами-прил

(Хартил, «Egis») 2,5-5 мг 1 раз в сутки. Лечение проводят на фоне малосолевой диеты и при обязательном

контроле креатинина и калия сыворотки крови. Оценить эффективность лечения можно через несколько

месяцев.

Гепарин используется в связи с его способностью подавлять процессы внутрисосудистой, в том

числе, внутригломерулярной коагуляции. Оказывает диуретическое и натрийуретическое действие

вследствие подавления гепарином продукции альдостерона; обладает гипотензивным эффектом, связанным

со стимуляцией высвобождения цГМФ и оксида азота, уменьшением выработки эндо-телина

эндотелиальными и мезангиальными клетками почек. Восстанавливает утраченный отрицательный заряд

базальный мембраны клубочка и обладает в связи с эти антипротеинурическим действием. Назначают в

дозе 15000-40000 ед/сутки подкожно. Курс лечения 6-8 недель. В последнее время используются гепарины

с низким молекулярным весом, которые не ингибируют тромбин и поэтому не имеют выраженной

антикоагулянтной и геморрагической активности.

Дипиридамол оказывает антиагрегантное, антитромбоцитарное действие, стимулирует

выработку в сосудистой стенке простацик-лина - мощного антиагреганта и вазодилататора. Уменьшает

гематурию и протеинурию. Используется в больших дозах 225-600 мг/сутки.

Эффект гиполипидемических препаратов связан с уменьшением отложения липидов в ткани

почек с последующим уменьшением пролиферации мезангиальных клеток, высвобождения факторов роста.

Больным рекомендуется ограничение животных жиров, диета, обогащенная полиненасыщенными

жирными кислотами. Из препаратов наиболее показано назначение статинов: симвастатин (Ва-зилип,

«KRKA») в дозе 10-40 мг/сутки однократно перед сном; пра-вастатин 10-40 мг 1 раз в сутки; аторвастатин

78

(Аторис, «KRKA») в дозе 10-20 мг Препараты показаны больным нефротическим синдромом,

сопровождающимся гиперлипидемией.

Профилактика гломерулонефритов заключается в предотвращении развития интеркуррентных

инфекций, интоксикаций, переохлаждении.





Дата добавления: 2014-01-03; Просмотров: 1882; Нарушение авторских прав?


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



ПОИСК ПО САЙТУ:


Рекомендуемые страницы:

Читайте также:

  1. II этап. Диагностирование состоя­ния пациента: определение его потребно­стей и выявление проблем, постановка сестринского диагноза.
  2. Внимание: не брать из интернета и из лекции. Другие примеры.
  3. ВОПРОС 4. ПРИМЕРЫ ПРАКТИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОСНОВНОГО УРАВНЕНИЯ ГИДРОСТАТИКИ
  4. Еще один способ формулировки запросов
  5. Лекция 16. Язык баз данных SQL: средства формулировки аналитических и рекурсивных запросов
  6. Начинать нужно с малого, того что имеешь перед собой, конкретные примеры
  7. Определение линейного пространства, свойства линейных пространств. Примеры линейных пространств
  8. Основные формулировки второго закона термодинамики
  9. Полные системы. Примеры полных систем (с доказательством полноты).
  10. Правила предоставления туристских услуг (пример) слушателям предлагается принести примеры правил или разработать самим
  11. Правила формулировки целей руководителем (по Дж. Моррисею).
  12. Приведем примеры.

studopedia.su - Студопедия (2013 - 2020) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление
Генерация страницы за: 0.007 сек.