Медицинское страхование

Виды гарантий (покрытий) в страховании от несчастных случаев

Базовые гарантии	Дополнительные гарантии
Страховая сумма (капитал) на случай смерти Страховая сумма (капитал) на случай инвалидности Ежедневное пособие по временной нетрудоспособности Оплата медицинских расходов на лечение	Пенсия по случаю потери кормильца Пенсия по инвалидности Пособие по уходу Оплата расходов на протезирование и косметическую операцию Оплата расходов на санаторно-курортное лечение, необходимое для реабилитации

Медицинское страхование пред­ставляет совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению выплат страхового обеспечения в размере частичной или полной компенсации до­полнительных расходов застрахованного в медицинских учреж­дениях за страхования.

Предметом страхования является здоровье застрахованного лица, а объектом — его имущественные интересы, связанные с возмещением затрат на лечение.

Страховым случаем в данном виде страхования является об­ращение застрахованного в медицинское учреждение в связи с болезнью или определенным состоянием здоровья, которые тре­буют оказания медицинской помощи или услуг, предусмотрен­ных программой страхования. Страховой случай считается урегу­лированным, когда по медицинским показаниям исчезает необ­ходимость в дальнейшем лечении.

Обязательное и добровольное медицинское страхование име­ют ряд отличий, которые можно классифицировать по ряду кри­териев (табл. 29).

Таблица Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования

Критерии	ОМС	ДМС
Классификация отраслей	один из видов социального страхования	один из видов личного страхования
Инструменты правового регулирования	регламентируется законом об обязательном страховании.	регулируется действующим гражданским законода­тельством и специальным страховым законодательством
Субъектный состав	осуществляется, как правило, государственными стра­ховщиками и страхователями являются работодатели	осуществляется частными страховщиками и страхова­телями являются юридические и физические лица
Порядок установления условий страхования	определяется государством	определяется коммерческими страховыми органи­зациями по согласованию с органом по надзору за страхо­вой деятельностью
Источники финансирования	это взносы работодателей, государственный бюджет.	личные походы граждан, прибыль работода­телей
Объем страхового покрытия	стандартный минимальный объем услуг, утвер­ждаемый, как правило, компетентным органом государст­венной власти.	программа страхования и объем услуг устанавли­ваются правилами и договором
Контроль качества медицинских услуг	контроль осуществляется компетентным органом государственной власти.	система контроля качества устанавливается догово­ром страхования

Обязательное медицинское страхование. С 1 января 2011 года вступил в силу ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.

ОМС (обязательное медицинское страхование) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных законом случаях в пределах базовой программы ОМ.

В систему ОМС в России вовлечены:

· в качестве застрахованных — граждане РФ, иностранцев (имеющих временную регистрации или вид на жительство), лиц без гражданства и беженцыы;

· в качестве страхователей, уплачивающих страховые взносы — работодатели (юр. лица и ИП) и администрации субъектов РФ (вносят платежи за неработающее население из собственного бюджета);

· фонды ОМС (страховщик) — федеральный (аккумулирует и распределяет средства ОМС на федеральном уровне, осуществляет общее управление системой), территориальные (аккумулируют и распределяют средства в целях исполнения территориальных программ ОМС);

· страховые медицинские организации (СМО) — производят оплату медицинских услуг, ведут экспертизу качества лечения, защищают права застрахованных.

Застрахованные лица имеют право:

- на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории России, однако только в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис, – в объеме, установленном территориальной программой ОМС данного субъекта.

- на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение года, не позднее 1 ноября, или чаще в случае изменения места жительства.

- право на выбор лечебного учреждения из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, а также на выбор врача.

- право на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховым или медицинским учреждением своих обязанностей, на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, на защиту персональных данных.

Программы ОМС - базовая программа действует на всей территории России, а территориальная – в пределах субъекта Федерации, где выдан медицинский полис, причем последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медицинская помощь.

Базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.

Базовая программа ОМС определяет:

виды медицинской помощи,

перечень страховых случаев,

структуру тарифа на оплату медицинской помощи,

способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС

также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются:

- требования к условиям оказания медицинской помощи,

- нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,

- нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,

- нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо,

а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС если:

- при установлении дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным террит. программой ОМС,

- установлении дополнительного перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи.

Дополнительное финансирование - за счет платежей субъектов Российской Федерации.

По договору о финансовом обеспечении ОМС (между ТФОМС и СМО) СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМСи которым установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и СМО.

Новое в законе ОМС-2011:

- предоставление медицинских услуг в рамках ОМС организациями любой организационно-правовой формы, включая предпринимателей, занимающиеся частной медицинской практикой.

– это финансирование не учреждения, а оказанной услуги,

– предоставление застрахованному лицу возможности самостоятельно выбирать страховщика, медицинское учреждение и конкретного врача,

- перспектива (к 2014 г.) – единый медицинский полис.

- у страховщика, появляется и собственно возможность предложить полис ОМС, содержащий лучший пакет услуг: до тех пор, пока выбор страховой организации оставался прерогативой страхователя (то есть работодателя, а не застрахованного) страховые компании были лишены мотивации бороться за потребителя.

Страхователь по ОМС — субъект обязательного медицинского страхования (ОМС), заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с этой целью определенными правами и обремененный определенными обязанностями.

К ним относятся: 1) орган исполнительной власти субъекта РФ или орган местного самоуправления в отношении неработающих граждан

2) организации,

3) физические лица, зарегистрированные в качестве ИП,

4) нотариусы и адвокаты и т.д..

Дата добавления: 2014-01-03