Физиологические основы медицинской реабилитации

Медицинская реабилитация базируется на использовании и стимуляции защитно-приспособительных - саногенетических реакций организма.

Саногенез – комплекс защитно-приспособительных механизмов организма, направленный на поддержание и восстановление его жизнедеятельности, адаптацию к меняющимся условиям среды и борьбу с механизмами болезни. Саногенез – процесс, противоположный патогенезу, тесно и неразрывно с ним связанный, проявляющийся как только возникает воздействие на организм болезнетворного фактора и сохраняющийся на протяжении всего периода болезни. В свете единства пато- и саногенеза развитие и проявления болезни зависят не только от агрессивности патогенного фактора, но и от силы и выраженности саногенетческих реакций, а все многообразие течения однородных заболеваний связано с разным результатом взаимодействия пато- и саногенетических факторов.

Саногенетические механизмы многообразны и по своему характеру являются физиологическими и патофизиологическими. К ним относятся функциональные резервы органов и систем организма (физиологические механизмы) и процессы реституции, регенерации компенсации и иммунитета (патофизиологические механизмы).

Функциональные резервы – врожденные и приобретенные качества организма, обеспечивающие запас его прочности. Они основываются на структурно-функциональных особенностях органов и тканей, в соответствии с которыми в обычных условиях функционирует только часть имеющихся структурных единиц. Остальные не функционируют, но мгновенно могут переходить в деятельное состояние, если возникает такая необходимость. Наличие функциональных резервов является основой устойчивой деятельности органа в меняющихся условиях среды, оно обеспечивает широкие возможности физиологической адаптации организма. Примерами функциональных резервов является недеятельное состояние почти 60% нефронов здоровой почки, депонирование крови и др. физиологические механизмы. Они же первыми срабатывают при воздействии патогенных факторов и являются одним из видов компенсаторных реакций в условиях патологии.

Функциональные резервы различных органов и систем создают возможности адаптации организма к деятельному состоянию. Чем они выше, тем большие нагрузки переносит организм без «полома». Одной из специфических задач МР является использование мероприятий, стимулирующих нарастание функциональных резервов и, тем самым, повышающих защитно-приспособительные возможности организма. К таким мероприятиям относятся физические тренировки, активирующие медикаментозные средства, некоторые физиотерапевтические методы, психологический тренинг и др. методы, широко используемые в МР.

Реституция – восстановление деятельности обратимо пораженных структур органов и тканей. Механизмы реституции могут проявляться на молекулярном, клеточном и органном уровнях. Восстановление происходит за счет улучшения биоэнергетического снабжения поврежденной ткани, нормализации проницаемости мембран клеток, снятия отека, устранения гипоксии, восстановления кровообращения, растормаживания инактивированных элементов (О.Г.Коган, В.Л. Найдин, 1988).

Реститутция способствует восстановлению нормальной физиологической функции в ранние сроки заболевания (в течение нескольких дней, недель, реже месяцев). Для ее достижения требуется применение воздействий, устраняющих отек, нормализующих гемодинамику, улучшающих процессы синаптического проведения. Помимо медикаментозной терапии показаны физические методы реабилитации, усиливающие афферентацию в ЦНС и стимулирующие саногенетические механизмы.

Реституция обеспечивает самый высокий уровень реабилитации – восстановление – возвращение к исходному состоянию.

Регенерация – восстановление целостности ткани в результате роста и размножения ее специфических элементов. Различают физиологическую регенерацию – обновление составных частей различных тканей (эпидермис, слизистая оболочка, кровь) и репаративную – регенерацию при повреждении ткани. Способность к регенерации в разных тканях различна. У человека происходит регенерация кожного покрова, кости, мышцы).

В понятие регенерации включаются также заживление дефектов тканей и органов, вызванно рубцеванием, но такая регенерация не способна «возродить» (regeneration – возрождение) поврежденную часть органа. Особое место занимает регенерационная гипертрофия, присущая внутренним органам (печень, почки). Она происходит в результате роста остатка органа, в котором резко повышается митоз клеток. Структура таких органов отличается от нормы, иногда значительно. Это приводит к неполному, а иногда незначительному восстановлению функции.

Хорошей способностью к регенерации обладают периферические нервы. Регенерация - происходит путем врастания волокон из проксимального отрезка нерва дистальный. Регенерации способствует сохранение оболочек нерва или создание каркаса для растущих волокон. Рост нервных волокон происходит медленно – со скоростью примерно 1 мм/сутки. При перерождении дистального отрезка нерва или неправильном соединении отрезков, наличии рубцов, спаек регенерации нерва не происходит. Волокна ЦНС за счет регенерации не восстанавливаются, в этом направлении ведутся интенсивные работы, пока без практического результата.

Регенерация разных тканей происходит с разной скоростью и может обеспечить восстановление нормальной функции, но в более поздние сроки, чем реституция. Чаще, однако, функция восстанавливается не полностью и может быть извращенной. Регенеративные процессы улучшаются при создании специальных условий, способствующих регенерации. Это входит в задачу МР. Для разных органов и тканей требуется своя программа реабилитации, обеспечивающая лучшую регенерацию. Например, для заживления костной ткани - иммобилизация, улучшение кровоснабжения, обеспечение микроэлементами, витамином Д, анаболиками.

Компенсация – способность организма, выработанная в процессе эволюции осуществлять временное или постоянное, полное или частичное замещение либо возмещение утраченной или ослабленной функции. Компенсаторно-приспособительные реакции человека, обладают высоким совершенством. Во всех случаях они являются проявлением деятельности целостного организма, хотя могут развиваться на молекулярном, клеточном, органном и организменном уровне. Компенсаторные реакции совершенствуются под влиянием тренировок – функциональных нагрузок, которые широко используются в МР для возмещения и замещения нарушенных функций.

Компенсаторная реакция – это ответная реакция на повреждение.

Первое ее звено – сигнализация о возникновении повреждения – информация от интеро- и экстерорецепторов, поступающая в ЦНС. Второе звено – нейроэндокринный гуморальный ответ на поступившую информацию, который стимулирует выработку компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на полное или частичное замещение нарушенной функции. Замещение происходит:

- за счет включения функциональных резервов (опорожнение депо крови при кровотечении или депонирование крови при избыточном ее количестве, включение нефункционирующих нефронов почки и др.) или компенсаторной гипертрофии внутренних органов.

- за счет сохранившихся элементов поврежденной ткани, подвергающейся функциональной перестройке.

- за счет перестройки структуры и функции другой ткани (органа), в норме выполняя близкую функцию или данную, но в небольшом объеме (при нарушении выделительной функции обеих почек ее берут на себя кожные покровы и кишечник).

- за счет функциональной перестройки рядом или на отдалении расположенных структур. Такая перестройка возможна в ЦНС за счет ее высокой пластичности.

Компенсаторные реакции могут функционировать длительное время без явлений истощения. Для протекания активных процессов компенсации требуется наличие функциональных резервов и должное энергетическое обеспечение.

Иммунитет – комплекс, защитных реакций организма, обеспечивающий его невосприимчивость к инфекционным агентам или другим веществам, обладающим антигенными свойствами. Механизмы иммунитета исключительно многообразны. В их реализации участвуют клеточные системы (макрофаги, Т и В – лимфоциты, плазматические клетки и др.), гуморальные факторы (различные антитела), многие биологически активные вещества (цитокины, интерлейкины и др.). Иммунитет, безусловно, является саногенетическим механизмом. Но в определенных условиях при ослаблении различных звеньев иммунитета или появлении избыточного количества аутоантигенов может возникать аутогрессия, приводящая к развитию аутоиммунных заболеваний – тяжелой патологии соединительной ткани (диффузные болезни, ревматоидный артрит, васкулиыа и др.), нервной системы (рассеянный склероз, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, миастения и др.) и др. органов.

Целенаправленное воздействие на разные звенья иммунитета с учетом особенностей его состояния приобрело громадное значение в реабилитации. Выделяется новое направление МР – иммунореабилитаци. И хотя вряд ли уместно признавать самостоятельность этого аспекта МР, как один из ее методов воздействия на иммунные системы организма она должна занять должное место при заболеваниях, связанных с нарушением иммунной реактивности.

Общие показания к проведению медицинской реабилитации представлены в докладе Комитета экспертов ВОЗ по предупреждению инвалидности и реабилитации (1983г.). К ним относятся:

- значительное снижение функциональных способностей;

- снижение способности к обучению;

- особая подверженность воздействиям внешней среды;

- нарушение социальных отношений;

- нарушение трудовых отношений;

Показания к проведению медицинской реабилитации, учитывая ее многосторонность, весьма широкие, а цель и задачи реабилитации у разных контингентов существенно варьируют.

Реабилитация показана следующим категориям лиц:

1. Практически здоровым лицам с повышенным риском возникновения инвалидизирующего заболевания, обусловленным условиями работы или проживания. К ним относятся:

- ликвидаторы катастрофы на ЧАЭС и проживающие в зонах воздействия радиации;

- работающие во вредных и опасных условиях труда;

- спортсмены после напряженных тренировок и ответственных соревнований;

- руководящие кадры, работающие с большим нервно-психическим напряжением.

Все указанные лица подлежат дисансерному наблюдению и не реже одного раза в год нуждаются в проведении оздоровительных мероприятий с целью восстановления и улучшения функциональных резервов (саногенетических возможностей организма) и предупреждения возникновения болезни, угрожающей инвалидности.

Реабилитация практически здоровых лиц проводится на санаторном этапе или амбулаторном (без отрыва от работы), а также в условиях профилактория, дома отдыха.

Программа их реабилитации включает:

· поведенческую профилактику: здоровый образ жизни, достаточную физическую активность, контроль массы тела, отказ от вредных привычек, полноценное питание, рациональный отдых и др.;

· физические тренировки с целью повышения функциональных резервов организма: спортивная ходьба, бег, плавание, велотренировки, спортивные игры, ЛФК в сочетании с дыхательной гимнастикой и др.:

· другие физические методы: климато-гидро-бальнотерапия, закаливание, физиопроцедуры, обладающие адаптогенным действием, (УФО, электромагнитные поля и др.);

· психотерапевтические воздействия с целью формирования мотивации к соблюдению здорового образа жизни, освоению приемов аутогенной тренировки и релаксации;

· использование медикаментозных средств, обладающих адаптогенным действием: поливитамины в комплексе с микроэлементами, аминокислотами или актииоксидантами, адаптгены (элеутерококк, женьшень и др.), иммуномодуляторы, фосфоросодержащие препараты, ноотропы, актопротекторы (беметил и др.);

· образовательные программы (школы) для освоения принципов поведения, рационального питания, методов физических тренировок и контроля состояния.

2. Частоболеющим лицам (3-4 случая в течение 12 месяцев родственных заболеваний или 5-6 случаев разных болезней) и длительно болеющим (более 30 дней подряд, если такая продолжительность не характерна для данного заболевания) лицам, перенесшим тяжелые острые заболевания, травму, оперативное вмешательство, которые не привели к стойкому функциональному дефекту, но сопряжены со снижением реактивности, ослаблением иммунитета, истощением функциональных резервов. Цель и задачи медицинской реабилитации совпадают с предшествующей группой - это «долечивание» для восстановления неспецифической резистентности организма. В дополнение к перечисленным в первой группе методам медицинской реабилитации здесь может потребоваться включение иммунореабилитации (препараты вилочковой железы, гама- или иммуноглобулин, дифлюкан и др.) наряду с поливитаминами и физическими упражнениями.

3. Больным с тяжелыми заболеваниями (острыми или обострениями хронических) и травмами, сопровождающиеся выраженными последствиями (функциональный дефект), которые носят обратимый характер.

Цель реабилитации - восстановление функционального дефекта и благодаря этому устранение ограничений жизнедеятельности и предотвращение социальной недостаточности (инвалидности).

Методы реабилитации - лечебно-восстановительные и оздоровительные.

Медицинская реабилитация должна начинаться в самом раннем (остром) периоде заболевания или его обострения и продолжаться вплоть до их завершения. Реабилитация проводится на нескольких этапах. Реабилитационный маршрут включает:

- лечебно-реабилитационный этап, на котором проводится интенсивное лечение в комплексе с отдельными методами реабилитации (ранняя физическая активность, психотерапия, физиолечение);

- ранний стационарный этап медицинской реабилитации (для лиц с ограниченной мобильностью), затем либо сразу амбулаторный, а по показаниям - санаторный этапы;

- домашний этап в перерывах между другими этапами или по их завершении.

В некоторых случаях обычно при сохранении небольшого дефекта могут возникать показания к медико-профессиональной реабилитации, решаемые посредством трудоустройства по ВКК.

4. Больным с выраженными стойкими или малообратимыми последствиями острых и (чаще) хронических заболеваний и травм, которые проявляются на первом (органном) или втором (организменном) уровне и создают потенциальную или реальную угрозу социальной недостаточности (инвалидности).

Цель реабилитации - возможное восстановление либо компенсация функционального дефекта, его стабилизация, замедление прогрессирования неблагоприятного течения болезни снижение частоты и длительности обострений, преодоление, уменьшение, стабилизация либо компенсация ограничений жизнедеятельности, преодоление или смягчение тяжести инвалидности.

Если, несмотря на проведение медицинской реабилитации, у больного сохранится функциональный дефект, то в зависимости от его выраженности и наличия последствий более высокого уровня (ограничения жизнедеятельности) цель реабилитации будет различной:

1.1. Полное восстановление социальных функций (трудоспособности и бытовой активности) или незначительное их ограничение;

1.2. Частичное восстановление социальных функций бытовой активности и трудоспособности, которое служит основанием для установления инвалидности. Проведение реабилитации этих больных (предынвалидов) до направления на МРЭК является обязательным.

Методы медицинской реабилитации – компенсаторно-восстановительные или социально-адаптивные путем трудоустройства по ВКК (в случае утраты профессиональной пригодности - подбор другой равноценной профессии и содействие в трудоустройстве, при показаниях - изменение условий труда в основной профессии) либо путем направления на МРЭК для установления инвалидности и составления ИПР инвалида.

В зависимости от характера заболевания, тяжести и выраженности последствий реабилитационные маршруты могут быть различными, а этапы сменяющими друг друга.

5. Инвалидам с различной тяжестью социальной недостаточности и разным реабилитационным потенциалом.

Реабилитация инвалида начинается с момента определения инвалидности во МРЭК, врачи которой составляют ИПР инвалида. Медицинская ее часть направляется в ЛПУ, которое обязано проводить медицинскую реабилитацию инвалидов (медицинской услуги по реабилитации отнесены к гарантированным законодательством видам социальной помощи инвалидам – наряду с пенсией, предоставлением технических средств и др.), инвалидам также гарантированы услуги по социальной и профессиональной реабилитации, что существенно расширяет, по сравнению с больными, возможности использования социально-адаптированных методов реабилитации, выходяших за рамки медицинской реабилитации.

Цель медицинской реабилитации инвалидов: преодоление инвалидности (полная реабилитация, смягчение инвалидности (частичная реабилитация), стабилизация тяжести инвалидности с частичной компенсацией ограничений жизнедеятельности с помощью индивидуальных технических средств, обустройства жилья), которые расширяют рамки физической независимости инвалида.

Индивидуальная программа реабилитации инвалида составляется МРЭК не менее чем на один год, при очередном освидетельствовании она (при показаниях) обновляется в соответствии с динамикой заболевания и социального статуса.

Методы и этапы медицинской реабилитации инвалидов такие же, как и предыдущей группы.

Дата добавления: 2014-01-03