Клетчаточные пространства глотки

Клетчаточные пространства глотки - представляют собой скопление рыхлой соединительной ткани, окружающие глотку, которые выполняют двоякую роль:

1) обеспечивают глотание, обеспечивая смещение стенок глотки;

2) способствуют безболезненному смещению органов шеи при наклонах, поворотах головы.

Однако при внедрении гнойной инфекции эти пространства являются источником опасных для жизни осложнений.

Выделяют следующие клетчаточные пространства глотки:

1) Паратонзиллярное пространство - представлено рыхлой соедини-тель­ной тканью, расположенной в боковой стенке глотки между лимфоидной тканью небной миндалины и ее капсулой. Это пространство чаще всего инфицируется со стороны воспалённой нёбной миндалины, в част­ности, при ангине, хроническом тонзиллите, когда снижены местные

и общие факторы иммунореактивности организма (рис. 2 – А).

2) Заглоточное пространство - расположено между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией в виде щели. Начинаясь от наружно­го основания черепа, оно книзу переходит в позади пищеводную клет­чатку и далее в клетчатку заднего средостения. Отрогами предпозво­ночной фасции (апоневрозами Шарпа) заглоточное пространство латерально ограничено от бокового глоточного пространства (рис. 2 – В).

В грудном и раннем детском возрасте в рыхлой соединительной тка­ни, заполняющей заглоточное пространство, имеются лимфатические со­суды и узлы, которые с возрастом облитерируются и атрофируются.

Лимфатические узлы являются регионарными для задних отделов носа, носоглотки и барабанной полости. Нагноение этих узлов при воспа-лительных процессах в полости носа, околоносовых пазух, сред­нем ухе и носоглотке приводит к образованию заглоточных абсцессов.

Срединной фасциальной перегородкой заглоточное пространство раз­делено на две половины, в связи с чем заглоточный абсцесс чаще бывает односторонним.

3) Парафарингеальное или боковое глоточное пространство (рис.

2 – С, Д; рис. 3) расположено латерально от боковой стяжки глотки. Его передней стенкой является восходящая ветвь нижней челюсти и внутренняя крыловидная мышца, задней - предпозвоночная фасция, покрывающая поперечные отростки шейных позвонков, внутренней - боковая стенка глотки, наружной - капсула околоушной железы; через отверстие в этой капсуле боковое глоточное пространство сообщается с ложем околоушной железы.

Начи­наясь от наружного основания черепа, боковое глоточное пространство, сообщается со средостением.

Шиловидным отростком височной кости и прикрепляющимися к нему шилоглоточной, шилоподъязычной и шилоязычной мышцами окологлоточное пространство делится на передний и задний отделы.

Отметим, что задний отдел сообщается с клетчаткой заднего средостения, а передний отдел - с клетчаткой переднего средостения.

Передний отдел бокового глоточного пространства содержит ветви на­ружной сонной артерии, наружную яремную вену и сообщается с подче­люстным пространством.

Задний отдел содержит внутреннюю сонную артерию, внутреннюю ярем­ную вену, языкоглоточный (IX), блуждающий (X), добавочный (XI), подъязычный (XII) черепномозговые нервы, цепочку симпатического нервного ствола, а также третью ветвь тройничного нерва и перепончато-хрящевой отдел слуховой трубы.

Инфекция из парафарингеального пространства может проникнуть в переднее или заднее средостение, через овальное отверстие на основании

черепа - в моз­говые оболочки, а по венозным анастомозам - в крыловидное венозное сплетение, орбиту и кавернозный синус (рис. 4).

Путями инфицирования бокового глоточного пространства являются: одонтогенный, тонзиллогенный, отогенный, а также паротидный - со стороны околоушной слюнной железы при гнойном паротите.

Резкому отёку, нарушению крово - и лимфообращения в тканях бокового глоточного пространства способствует глубокий шейный лимф-аденит, являющийся причиной затруднения лимфооттока и сдавления шейного сосу­дистого пучка, что ускоряет развитие флегмонозного процесса в бо­ковой глоточной клетчатке.

3. Физиология глотки, функции глоточного лимфоидного кольца.

Глотка является частью пищеварительного и дыхательного тракта, поэтому различают пять жизненно важных функций этого органа:

1) функция соса­ния и глотания;

2) голосо- и речеобразования (резонаторная функция);

3) дыхания;

4) защитная;

5) вкусовая.

1) Во время акта сосания в полости рта создаётся отрицательное давление величиной около 100 мм рт.ст. Мягкое нёбо в момент соса­ния оттягивается снизу и сближается с корнем языка, закрывая по­лость рта сзади, что позволяет дышать носом.

Акт глотания (в этот момент прерывается сосание и дыхание) - сложный рефлекторный процесс, в котором различают три фазы:

а) первую - произвольную - когда подъёмом языка пищевой комок придвигается за передние дужки, и две непроизвольные фазы, в частности,

б) втораю фазу - продвижение пищевого комка по глотке к входу в пи­щевод, в этой фазе гортань поднимается, надгортанник, опускаясь, закрывает вход в гортань, а мягкое нёбо поднимается и прижимается к задней стенке глотки, отделяя носоглотку от ротоглотки; средний и нижний сжиматели глотки продвигают пищевой комок ко входу в пищевод;

в) третью фазу - рефлекторное открывание входа в пищевод (рта пищево­да) и активное продвижение пищевого комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мускулатуры.

2) Речевая функции я глотки – состоит в том, что она участвует в

уси­лении и охране голоса, так как, изменяя объём и форму, а также благодаря подвижности мягкого нёба изменяет звуки, возникающие в связи с колебаниями голосовых связок гортани. При произнесении гласных звуков мягкое нёбо отгораживает носоглотку от полости рта, сог­ласные звуки произносятся при опущением мягком нёбе.

3) Дыхательная функция глотки заключается в проведении воздуха из носа в носоглотку и далее, в гортань, трахею, бронхи.

4) Защитная функция глотки выражается в том, что при попадании в неё инородных тел, раздражающих веществ происходит рефлекторное сокращение мускулатуры глотки, её просвет суживается, что задерживает белее глубокое проникновение раздражающих веществ.

В глотке вдыхаемый воздух согревается, увлажняется и очищается от пыли, которая прилипая к слизи, проглатывается или отхаркивается. Защитная роль глотки заключается также в проникновении лейкоцитов и лимфоцитов в полость рта и глотки из кровеносных сосудов, фолликулов слизистой оболочки глотки, а также из миндалин.

Говоря о функции глоточного лимфоидного кольца, отметим следующее. Существует система лимфатических органов организма, включающая лимфокровяной барьер (селезёнка, костный мозг), лимфоинтерстициальный барьер (лим­фатические узлы с приводящими и отводящими сосудами) и лимфоэпителиальный барьер (все лимфатические образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фол­ликулы кишечника). Нёбные миндалины из лимфоидного глоточного кольца Вальдейера-Пирогова (две нёбные, носоглоточная, две трубные, язычная миндалина и фолликулы слизистой задней стенки глотки) - относятся к лимфоинтерстициальному барьеру, а все остальные лимфоидные структуры глотки являются частью лимфо-эпителиального барьера.

Согласно современным представлениям, миндалины относятся к органам иммунной системы, принимающим участие в формировании реакций кле­точного и гуморального иммунитета.

Миндалины, имея непосредственный контакт с многообразными антигенами, с первых дней жизни человека выполняют информационную функцию о микрофлоре окружающей среды, в связи с чем им отводится существенная роль в формировании иммунных реакций организма, которую они выполняют в течение всей его жизни.

Иммуноморфологические исследования показали, что в миндалинах имеются две популяции лимфоцитов: Т и В лимфоциты.

Т-лимфоциты локализуются в межфолликулярных областях, В – лимфоциты - в фолликулярных структурах.

В - лимфоциты отвечают реакцией бласттрансформации (трансфор-маци в макрофаги, плазматические клетки) на антигены стрепто - и стафилококков; от них зависит синтез иммуноглобулинов.

Т- лимфоциты выделяют медиаторы, реализующие реакции клеточ-ного иммунитета и обеспечивающие формирование антиинфекционной резистентности клеточного типа на различных этапах развития.

Установлено, что нёбные и глоточная миндалины постоянно обеспечивают выработку неспецифического фактора противовирусного иммунитета - интерферона (обладает противовирусной активностью к аденовирусам, вирусам парагриппа, Коксаки, везикулярного стоматита и обусловливает резистентность клеток к бактериальным токсинам). Миндалины вырабатывают антитела, блокирующие вирус полиомиелита.

Заболеваемость респираторными инфекциями у детей с удалёнными мин­далинами в 5 раз выше, чем у детей с сохранёнными нёбными миндалинами.

5) Вкусовая функция глотки осуществляется благодаря четырём видам вкусовых рецепторов глотки и языка воспринимающих сладкие, кислые, солёные и горькие вещества.

Четырём видам вкусовых ощущений соответствуют 4 вида сенсорных рецепторов, поверхность распространения которых весьма обширна. Вкусовые раздражения передаются барабанной струной, языко - глоточным и блуждающим нервами.

4. Ангины. Их дифференциальная диагностика с дифтерией. Особенности клинического течения дифтерии в настоящее время.

Ангина - это общее острое инфекционное заболевание, при котором преимущественно поражается лимфаденоидное кольцо глотки, чаще нёбные миндалины.

По частоте ангина занимает второе место после гриппа и ОРВИ. Чаще всего возбудителем ангины является бета-гемолитический стрептококк группы А, реже стафилококки и аденовирусы.

Инфицирование осуществляется:

1) воздушно-капельным путём;

2) при аутоинфекции (кариозные зубы, гнойный синуит);

3) при обострениях хронического тонзиллита.

Развитию ангины способствуют снижение общей и местной иммуноло-гической реактивности организма, в том числе при охлаждении.

По фарингоскопической картине и по данным лабораторных исследова­ний различают следующие виды ангин:

1) катаральная;

2) фолликулярная;

3) лакунарная;

4) фибринозная;

5) флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс);

6) язвенно-некротическая;

Различают также ангины:

- при острых инфекциях (корь, скарлатина, дифтерия);

- заболеваниях крови (ангина при инфекционном мононуклеозе, агра-нулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии и при лейкозах).

По виду возбудителя ангины различают:

- банальные ангины (катаральная, лакунарная, фолликулярная и т.д.);

- язвенно-плёнчатая ангина;

- аде­новирусная ангина;

- герпетическая ангина;

- грибковая ангина.

Катаральная ангина начинается остро, но чаще температура тела не превышает 38^о С. Больной испытывает жажду, предъявляет жалобы на боли в горле при глотании. Слизистая языка и зева сухая, язык обложен. Слизистая нёбных миндалин отёчная, гиперемированная, покрыта слизисто-гнойным отделяемым. Регионарные зачелюстные лимфатические узлы увеличены, плотны и болезненны при пальпации.

Фолликулярная ангина – как правило, является дальнейшим развитием катаральной ангины. Общее состояние пациента тяжелое, температу­ра тела может достигать 39-40°С, боли при глотании пищи значительные и связаннее только с гиперемией и инфильтрацией небных миндалин, но и с резким увеличеием и болезненностью шейных регионарных лимфатических узлов. При фарингоскопии на гиперемирован-

ванных нёбных миндалинах опреде­ляются нагноившиеся лимфоидные фолликулы, желтоватого цвета, размером 2-3 мм в диаметре.

Лакунарная ангина - клинически протекает как и фолликулярная, но при фарингоскопии определяются светло-желтые налеты в области ус­тий лакун нёбных миндалин, которые легко удаляются и под ними обнару-живается неповрежденная гиперемированная слизистая оболочка. Налёты не выходят за пределы нёбных миндалин, хотя могут носить сливной характер. Длительность острых проявлений заболевания 5-6 дней.

Возбудителем катаральной, фолликулярной и лакунарной ангин яв-

ляется, как правило, бета-гемолитический стрептококк группы А. Иногда кроме этих, наиболее частых, банальных видов ангин, встречается воспаление лимфоидной ткани бокового валика глотки, ангина бокового

валика (рис. 5).

Ф ибринозная ангина (стафилококковая), наблюдается у подростков с

нару­шенным иммунитетом, когда образуется единый налёт беловато-желтоватого цвета, легко снимающийся и не выходящий за пределы миндалин. Начало заболевания острое, с высокой температурой, ознобом, явлениями общей интоксикации, иногда с признаками менингизма. В лечении этой ангины наиболее важны применение антибиотиков – цефа-лоспоринов и иммунотерапия.

Ангина язычной миндалины может протекать по типу катарального, фолликулярного, лакунарного воспаления. Общие и местные симптомы - те же, что и при других ангинах. Характерно усиление болей при дви­жжениях языка, давлении шпателем на него, разговоре.

При непрямой гипофарингоскопии видны отёк, гиперемия язычной миндалины, иногда обнаруживаются нагноившиеся фолликулы или фибринозные налёты, ре­гионарные шейные лимфоузлы плотны, увеличены и резко болезненны.

Заболевание может осложниться флегмонозным воспалением корня языка, грозящим удушьем в связи с распространением процесса на гортань. Поэтому лечение ангины язычной миндалины следует проводить в усло­виях стационара.

Ангина носоглоточной миндалины или острый аденоидит встре-чается у детей и подростков, страдающих гипертрофией этой миндалины.

Заболевание начи­нается остро, с подъёма температуры тела, озноба, болей в горле, головных болей, заложенности носа, появления слизисто-гнойных вы­делений из носа.

При фарингоскопии слизистая оболочка задней стен­ки глотки гиперемирована, видны слизисто-гнойные выделения, спускающиеся из-за нёбной занавески. Такая клиническая картина даёт осно­вания для ошибочного диагноза острого респираторного заболевания.

В отличие от ОРЗ (типично вирусной инфекции), при остром аденоидите шейные регионарные лимфоузлы значительно увеличены, плотны и резко болезненны.

При задней риноскопии носоглоточная миндалина отёчна, гипереми-рована, в её бороздах и щелях видны скопления гнойного секрета, нередко видны признаки, характерные для лакунарной или фолликулярной ангин.

Лечение ангины носоглоточной миндалины аналогично лечению других банальных ангин, кроме того, для санации полости носа применяют инсуффляции ринофлуимуцила, а после снижения температурной реакции 2% или 3% раствор протаргола по 3-6 капель в каждую половину носа 3 раза в день.

Лечение ангин.

Обязательный постельный режим в первые дни заболе­вания.

С целью ликвидации воспалительного процесса в глотке и про­филактики осложнений ангины (ревматизм, неспецифический ревматоид­ный полиартрит, гломерулонефрит) назначаются антибиотики (аугментин, амоксиклав, иногда ровамицин), сульфаниламиды (этазол, сульфален - по схеме), парацетамол.

Местно назначаются полоскания (орошения) антисептиками (раствор фурациллина 0,02%, марганцовокислый калий 0,02%), при стихании выраженных воспалительных явлений в глот­ке назначаются полоскание отваром ромашки.

Назначается обильное питьё, молочно-растительная мягкая диета.

Профилактика направлена на предупреждение возникновения ангин и профилактику осложнений.

Необходимо соблюдать необходимые санитарно-гигиенические мероприя­тия (больные ангиной должны быть изолированы, им выделяются отдельная посуда и санитарно-гигиенические принадлежности).

Проводится санация верхних дыхательных путей (аденотомия, санация околоносовых пазух - восстановление носового дыхания) и полости рта (лечение кариозных зубов).

Необходимы закаливание, занятия спортом.

Все больные, страдающие ангинами, берутся на диспансерный учёт.

Повторные ангины, неэффек­тивность консервативного лечения, угроза или развитие осложнений ставит вопрос о целесообразности хирургического лечения - тонзиллэктомии.

Банальные ангины, которые характеризуются двусторонностью про­цесса, локализацией воспалительных проявлений острого на нёбных миндалинах, увеличением и болезненностью при пальпации зачелюст­ных и верхних шейных регионарных лимфатических узлов, необходимо дифференцировать от ангин небактериальной этиологии.

В частности, катаральную ангину следует дифференцировать с аденовирусной и герпетической ангиной.

Аденовирусная ангина также начинается остро, но с высокой тем­пературой, болями в мышцах.

Характерна триада симптомов: лихорадка, острый фарингит и конъюнктивит. Возможно развитие острого среднего отита и бронхита.

При осмотре глотки определяется гиперемия сли­зистой зева, т.е. не только нёбных миндалин, но и слизистой зад­ней стенки глотки, гортаноглотки.

Герпетическая ангина вызывается вирусом Коксаки.

Характеризуется острым началом с высокой температурой, достигающей 39-40°С, отме­чается рвота, понос, явления серозного менингита. Как и при адено­вирусной и катаральной ангине регионарные лимфатические узлы уве­личены, болезненны при пальпации (типичная реакция на острый про­цесс в глотке), но при осмотре глотки, на фоне диффузной гиперемии слизистой глотки, на мягком нёбе, дужках, язычке определяются небольшие красноватые пузырьки, которые на 3-4 день лопаются, тем­пература тела снижается до нормы.

Лечение вирусных ангин заключается в орошении глотки интерфе­роном, назначении противогриппозного γ-глобулина, ремантадина, зовиракса, ацикловира.

Фолликулярную и лакунарную ангины следует дифференцировать с язвенно-плёнчатой, моноцитарной, агранулоцитарной, грибковой ангиной, лептотрихозом глотки, дифтерией глотки.

Язвенно-пленчатая ангина Симановского - Венсана (рис. 6) вызывается симбиозом веретенообразной палочки (Bac. fusiformis) и спирохетой полости рта (Spirochaeta buccalis) и, в отличие от банальных ан­гин, протекает длительно; повышение температуры отмечается только

в нача­ле заболевания, затем температура держится на субфебрильных циф­рах.

Поражение миндалины одностороннее. Определяется серовато - желтый налёт (легко снимаемый) в области верхнего полюса минда­лины, где выявляется язва.

На стороне поражения умеренный лимфа­денит. Болевой синдром выражен нерезко. Помогает диагностике бактериологическое исследование.

Обращает внимание несоответствие между значительными изме-нениями в глотке и удовлетворительным общим состоянием больного.

Лечение проводятся общее и местное. Назначаются аугментин, метрогил, аскорбиновая и никотиновая кислоты.

Местно проводится полоскание глотки антисептиками, смазывание язвы 10% раствором новарсенола в глицерине, 10% раствором нитра­та серебра 2 раза в день.

Обычно удаётся купировать процесс в те­чение 2-х недель.

Профилактика – санация полости рта.

Агранулоцитарная ангина - является проявлением общего заболевания крови - агранулоцитоза, вызываемого токси­ческими веществами (бензол), интоксикацией лекарственными веществами (амидопирин, сальварсан), действием лучевой энергией, алиментарными факторами (употребление в пищу перезимовавших на корню злаков), аллергией.

Заболевание протекает в три стадии:

А) начальную (лейкопеническую);

Б) выраженных клинических проявлений (некротическая ангина, сепсис, геморрагический синдром);

В) терминальную.

Диагноз ставится на основа­нии исследования крови (агранулоцитоз, лейкопения) и клинических данных (некротическая ангина).

Лечение. Назначаются антибиотики для подавления вторичной инфекции, гемотрансфузии, стимуляторы лейкопоэза (тезан 0,02 x 3 р., пентоксил 0,2x3 раза в день, лейкоген в течение 10 дней).

Местно проводится полоскание глотки антисептиками.

Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз) предполо-жительно вызывается вирусами (вирус Эпштейна – Барра).

Чаще всего болеют дети и подростки.

Начало острее, резкое повышение температуры тела до 38-39^оС, появляется головная боль, боль в горле. Появляется генерализованный отёк и увеличение задних шейных затылочных, подчелюстных, паховых, подмышечных лимфатических узлов, отмечается увеличение печени, селезёнки.

На 3-4 день в 90% случаев поражаются нёбные миндалины сначала катаральные явления, затем появляются налеты, которые длительно держатся. Все это может напоминать и лакунарную, и фолликулярную, и язвенно-некротическую, и некротическую ангину.

Отмечается гнилостный запах изо рта.

Помогает диагностике анализ крови (моноцитоз, лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров) и серологические реакции на вирус Эпштейн-Барра..

Лечение проводится антибиотиками группы пенициллина, в со­четании с противогриппозным гамма глобулином и противовирусными препаратами.

Дифтерия глотки вызывается токсигенным штаммом палочки Лёффлера. Развитию заболевания способствуют снижение иммуно-реактивности больного и повышение вирулентности возбудителя в условиях эпидемии или вспышки дифтерийной инфекции.

Типичным клиническим проявлениям дифтерии предшествует продромальный период (1-3 сут.), характеризующийся общим недомога-нием, слабостью, потливостью, иногда субфебрильной температурой по вечерам. Затем постепенно появляются умеренные боли в горле при глотании.

При фарингоскопии обнаруживаются: бледный зев, застойная гиперемия и отёк нёбных миндалин, на поверхности которых образуются островчатые тонкие беловато-серые налёты, которые вскоре сливаются, образуя зеленовато-серые сплошные, плотные, спаянные со слизистой оболочкой миндалин, плёнки (рис. 7).

Общее состояние больного может значительно ухудшиться. Боли в горле выражены нерезко. Шейные лимфатические узлы припухают, чувствительны при пальпации.

При распространенней ферме дифтерии налёты переходят на нёбные дужки, мягкое нёбо. При попытке удалить налёты появляется кровь.

При токсической дифтерии общее состояние больного тяжёлое, выраженная интоксикация, температура тела повышается до 39-40^о С, больной бледен, апатичен, отмечается гнилостно-сладковатый запах изо рта.

Слабый, частый, аритмичный пульс указывает на токсическое поражение сердца. Верхние шейные лимфоузлы увеличены, развивается отек клетчатки шеи.

При геморрагической форме возникают кровоизлияния в слизистых оболочках и на кожных покровах, налёты пропитываются кровью.

Для дифференциальной диагностики локализованной и распространенной форм дифтерии от лакунарной ангины мы приводим десять отличительных признаков того и другого заболевания, суждение по совокупности которых поз­воляет установить правильный диагноз.

Особенно важно, что наличие высокой температуры при удовлетворительном общем состоянии чаще бывает при ангине, а умеренная температура при плохом общем состоя­нии указывает на дифтерию.

При ангине налёты более поверхностные, легко снимаются, при дифтерии имеются толстые плёнки, которые возвышаются под слизис­той оболочкой и снимаются с трудом. Налёты при ангине не выходят за пределы свободной поверхности нёбной миндалины.

Таблица 1.

Схема отличительных признаков дифтерии от лакунарной ангины.

П/п	Симптомы	Ангина	Дифтерия
	Припухание миндалин.	Менее резкое.	Более резкое. Присоединяется отек дужек языка, мягкого нёба.
	Налеты.	Двусторонние налеты в пределах свободной поверхности миндалин.	М.б. односторонними, налеты распространяются за пределы свободной поверхности миндалин.
	Цвет налетов.	Желтоватый.	Белый, серо-белый, грязно-серый.
	Снимаемость налетов.	Снимаются легко.	Снимаются с трудом, поверхность после снятия кровоточит.
	Боль при глотании.	Резкая.	Не всегда резко выражена.
	Регионарные лимфоузлы.	Увеличены, резко болезненны	Резкое припухание л/у с обеих сторон с первых дней заболевания. Отечность подкожной клетчатки, сглаженность контуров шеи.
	Общее состояние.	Средней тяжести	Тяжелое. Ухудшающееся.
	Температура.	39 – 40 ^оС	От субфебрильной до 40 ^оС, постоянная.
	Пульс.	Соответствует температуре.	От брадикардии до тахикардии, поверхностный, аритмичный.
	Бактериологическое исследование	Палочки Леффлера не высеваются	Палочки Леффлера вы- севаются.

Для уточнения диагноза исследуется слизь из зева и преддверия носа больного на присутствие диф­терийной палочки.

Лечение дифтерии производится антидифтерийной сывороткой, причём важно ввести её как можно раньше. Это необходимо для исключения осложнений дифтерии.

Возможно, также назначение антибиотиков, местно полость рта обрабатывать антисептиками.

5. Паратонзиллярный абсцесс. Причины. Симптомы при различ-ных лока­лизациях. Дифференциальная диагностика. Лечение.

Паратонзиллярный абсцесс - гнойное воспаление околоминдаликовой клетчатки вследствие проникновения инфекции из лакун при остром или хроническом тонзиллите, в особенности при наличии sinus Tortual - углубления через которое дренируются лакуны добавочной нёбной дольки. Эти структуры расположены в области верхнего полюса миндалины. В части случаев заболевание может иметь одонтогенную природу, иногда возникает при общих острых инфекциях, при травмах миндалин.

Патогенез формирования абсцесса в околоминдаликовой клетчатке можно охарактеризовать процессом воспаления околоминдаликовой клетчатки в области инфицирования - в перикапсулярной области, вокруг венозных сосудов вследствие флебита и перифлебита, - нарастает отёк, инфильтрация клетчатки и прилежащих тканей лимфогистиоцитами и нейтрофильными лейкоцитами с развитием абсцесса, что бывает у 90% больных. Поэтому различают отёчную, инфильтративную и гнойную фор­му (стадию) паратонзиллита.

Клиника определяется тем, что паратонзиллярный абсцесс чаще бывает односторонним, поэтому заболевание проявляется жалобами на боль в глотке при глотании, преимущественно с одной стороны, которая иррадиирует в ухо, затруднено глотание жидкой пищи, усилена саливация, из-за развивающегося тризма жевательной мускулатуры, затруднено и болезненно открывание рта, появляется гнусавость, запах изо рта. Из-за отёка мышц шеи возможен наклон головы в больную сторону. Глубокие шейные лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации.

Лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево достигает 10-18×10⁹, СОЭ повышено до 40 мм/час. Тяжесть состояния обусловлена гнойной

инфильтрацией боковой стенки глотки, интоксикацией и мучительной болью, нарушением сна и дисфагией.

Паратонзиллярный абсцесс отличается от других разновидностей ангины односторонними болями в горле, иррадиирующими в ухо, тризмом, ассиметрией зева за счёт отёка боковой стенки глотки, смещения мин­далины в здоровую сторону (рис. 8).

Местные симптомы, выявленные при мезофарингоскопии, определяются локализацией абсцесса:

А) при передневерхнем абсцессе (гнойник между капсулой миндалины и верхней частью передней нёбной дужки - наиболее частая локализация (наблюдается в 70% случаев) отмечается асимметрия зева за счёт смещения к средней линии надминдаликовой области, гиперемия, инфильтрация тканей этой области, язычок смещен в здоровую сторону. В месте наибольшего выпячивания, иногда определяется место абсцедирования в виде желтоватого цвета участка.

Б) при заднем паратонзиллярном абсцессе (гнойник формируется между миндалиной и задней дужкой - эта локализация встречается в 16% случаев) - припухлость, отёк, инфильтрация определяются в области задней дужки и боковой стенки глотки, в то время как небная минда­лина и передняя дужка мало изменена, но язычок и мягкое нёбо отеч­ные. Следует отметить, что отёк может распространяться на преддве­рие гортани с развитием стеноза гортани.

В) при нижнем паратонзиллярном абсцессе (гнойник образуется между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки - эта локализа­ция абсцедирования встречается в 7% наблюдений) - имеет менее выра­женные фарингоскопические признаки, хотя нарушение глотания могут быть значительными. Определяется припухлость нижнего полюса минда­лины, нижней части передней дужки, в процесс вовлекается приле-гаю­щая часть корня языка, может быть отёк язычной поверхности надгор­танника. Отмечается болезненность при движениях языка, разговоре.

Г) при боковом (наружном) паратонзиллярном абсцессе (такая локализация абсцесса встречается в 4% случаев) - гнойник формируется между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки. Отмечается выраженный реактивный отёк мягких тканей шеи на стороне поражения вокруг резко увеличенных и болезненных регионарных лимфоузлов, кривошея, тризм жевательных мышц, умеренное выбухание всей минда­-лины и отёчность окружающих её тканей. Эта локализация абсцесса наиболее опасная, так как может осложниться парафарингеальным абсцессом (флегмоной бокового глоточного пространства), шейным лимфаденитом, медиастинитом, аррозивным кровотечением из сонных артерий на сто­роне поражения, сепсисом.

Лечение: в стадии, предшествующей развитию паратонзиллярного абсцесса, когда имеется отёк, инфильтрация паратонзиллярного прост­ранства, т.е. при диагнозе “паратонзиллит” больному назначается постель-ный режим, общая антибактериальная терапия (антибиотики перорально или внутримышечно), при повышении температуры тела - аспирин, местно – полоскание глотки (у маленьких детей орошение) анти­септиками.

Паратонзиллярный абсцесс вскрывают скальпелем в месте наиболь-шего выпячивания. В частности, передне-верхний паратонзиллярный абсцесс разрезают посредине горизонтальной линии, проводимой между язычком и последним верхним моляром на стороне поражения, но на уровне мягкого неба здоровой стороны глубиной 1 см и длиной до 1-1,5 см (рис. 9). Затем корнцангом края раны разводятся широко для раскры­тия гнойных карманов и полного опорожнения абсцесса. В последующем ежедневно края раны разводятся до тех пор, пока полость не закроется изнутри. Следует отметить, что у больных боковым паратонзиллитом при не­удачной попытке вскрыть абсцесс, затяжном течении заболевания, повторных паратонзиллярных абсцессах, появлении признаков осложнений (сепсис, парафарингит, флегмона бокового глоточного пространства, медиастинит) показана абсцесстонзиллэктомия. Если при этом у больного в анамнезе имеется хронический тонзиллит, выполняется двухсторонняя тонзилл-эктомия, начиная со стороны, противоположной абсцессу.

6. Парафарингеальный абсцесс (боковая глоточная флегмона).

Возникает при абсцедировании лимфатических узлов бокового глоточного пространства. Причиной этого флегмонозного процесса являются паратонзиллит, боковой паратонзиллярный абсцесс, ангина, травма слизистой глотки, а также распространение гноя из сосцевидного отростка, верхушки пирамиды или распад клетчатки бокового глоточного простран-ства при септическом тромбозе яремной вены.

Нередко парафарингеальный абсцесс является осложнением кариеса зубов, гнойного паротита.

Клиника определяется повышением температуру тела до 39^о С и бо­лее, ухудшением общего состояния больного из-за интоксикации и при­соединяющихся осложнений (менингит, тромбоз кавернозного синуса, сепсис, медиастинит, аррозионное кровотечениеиз из сонных артерий).

Больного беспокоят: резкая боль при глотании, иррадиирующая в зубы нижней челюсти, болезненнее и затруднённое открывание рта, голова наклонена в больную сторону, дыхание может быть затруднено из-за сдавления флегмонозным процес­сом гортани.

В крови лейкоцитоз 18×10⁹ и более, повышенная СОЭ (50 мм/час и более).

При осмотре определяется сглаженность подчелюстной области в проекции угла нижней челюсти, здесь же определяется плотный, бо­лезненный инфильтрат, иногда распространявшийся по ходу кивательной мышцы. Из-за отёка мягких тканей сглаживается ретромандибулярная ямка, околоушная железа нередко смещается кнаружи. Изредка при пальпации мягких тканей шеи определяется флюктуация.

При фарингоскопии определяется смещение боковой стенки глотки к средней линии вместе с небной миндалиной (что отличает парафарингеальный абсцесс от паратонзиллярного абсцесса па данным фарин­госкопии).

Другим важным дифференциально-диагностическим признаком флегмоны бокового глоточного пространства от бокового паратонзилляр-ного абсцес­са является невозможность активных и пассивных поворотов головы в стороны; при просьбе повернуть голову вправо или влево больной вынужден поворачиваться всем туловищем.

Лечение – хирургическое. Внутриротовой доступ к гнойнику опасен из-за возможности повреждения магистральных сосудов шеи и головы

(рис. 10). Поэтому боковой глоточный абсцесс, а в особенности флегмону, вскрывают наружным доступом - вдоль переднего края кивательной мышцы (рис. 11), углубляясь послойно по ходу задней лицевой вены до окологлоточного пространства у угла нижней челюсти.

По вскрытии, полость абсцесса обрабатывают 3% раствора перекиси водорода, промывают антисептиками и дренируют перчаточной резиной с марлевыми турундами, смоченными в гипертоническом растворе хлористого натрия.

Ревизия раны производится ежедневно, первые 2-3 дня 2 раза в день; назначаются антибиотики внутримышечно и внутривенно, дезинтокси-кационные растворы, витамины, проводится иммунотерапия, УФ – облучение раны.

Больной получает жидкую, но высококалорийную пищу.

7. Заглоточный абсцесс. Этиология. Клиника при различных локализациях. Возможные осложнения. Дифференциальная диагнос-тика. Лечение.

Заглоточный абсцесс развивается в результате нагноения лимфати-ческих узлов заглоточного пространства. Этиология заболевания связана с воспалительными процессами носоглотки (аденоидит), полости носа (ринит, синуит, а также средний отит), так как заглоточные лимфатические узлы являются регионарными для носоглотки, полости носа и барабанной полости.

Патогенез заболевания аналогичен механизму нагноения, развивающегося в паратонзиллярном пространстве.

Клиническая картина определяется локализацией абсцесса, состоянием общей и местной реактивности детского организма.

У больного повышается температура тела до субфебрильных цифр и выше, ребёнок беспокоен.

При расположении абсцесса в носоглотке резка затруднено носовое дыхание, отмечается гнусавость, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов на стороне поражения.

При расположении абсцесса в ротоглотке дыхание шумное, стридорозное, сопровождается похрапыванием, отмечается выраженная гипер­саливация.

Если абсцесс располагается низко (в гортаноглотке), то дыхание носит характер стенотического, с участием вспомогательной мускулатуры с периодическими приступами удушья и цианозом.

Обычно развиваются явления дисфагии (ребёнок бросает грудь после первого глотка); молоко, которое ребенок успел отсосать, выливается через рот, нос, попадает в гортань, что сопровождается кашлем, прис­тупом удушья, рвотой.

Голос становится глухим.

Отмечается вынужден­ное положение головы: она несколько запрокинута назад.

Шейные лимфа­тические узлы увеличены, болезненны при пальпации. Тризм отсутст­вует. При мезофарингоскопии определяется красного цвета шарообраз­ное выпячивание, расположенное чаще в стороне от средней линии, оттеняющее заднюю дужку и миндалину кнаружи и кпереди (рис.12).

При недостаточно ясной фарингоскопической картине следует произвести боковую рентгенографию шеи по Г.М. Земцову. Это дает возможность выявить расширение тени мягких тканей мягких превертеб-рального пространства и сужение воздушного столба глотки (рис 13).

Заглоточный абсцесс дифференцируют с паратонзиллярным абсцессом, боковой глоточной флегмоной, осложнён­ным инородным телом глотки или пищевода, с туберкулёзным спондилитом, верхних шейных позвонков, осложнившимся натёчным абсцессом под предпозвоночной фасцией.

Анализ анамнестических данных, клинической картины и боковой рентгенограммы шеи даёт возможность установить точный ди­агноз.

Смерть может наступить от механического закрытия входа в гортань абсцессом, от аспирации гноя при самопроизвольном вскрытии абсцесса, а также от сепсиса и медиастинита.

Лечение заглоточного абсцесса хирургическое: вначале абсцесс пункти­руется с целью удаления гноя и его бактериологического исследования, затем вскрывается остроконечным скаль­пелем, лезвие которого обычно обёрнуто лейкопластырем, за исключени­ем кончика, для того, чтобы не повредить предпозвоночную фасцию. В месте наибольшего выпячивания производится вертикальный разрез длиной I- 1,5 см. Для предотвращения аспирации гноя, тело ребёнка сразу же по вскрытии абсцесса наклоняют головой вниз (рис. 14). Гной, изливающийся в рото-глотку, удаляют с помощью электроотсоса. В последующие дни края раны разводят корнцангом; при необходимости полость абсцесса промывается антисептиками вплоть до закры­тия ее грануляциями из глубины раны.

Операция выполняется на фоне антибактериальной, дезинтоксикаци-онной, симптоматической терапии.

Дата добавления: 2014-01-03