Степени химиорезистентности P.falciparum

Лечение

Этиотропную терапию начинают немедленно после установления клинико-эпидемиологического диагноза. При возможности перед этим следует взять кровь для паразитологического исследования. Лечение начинают с назначения гематошизонтоцидных средств, направленное на прекращение эритроцитарной шизогонии и купирование лихорадочных малярийных параксизмов. Химиопрепараты применяются по соответствующим схемам. Выбор этиотропного средства проводят с учетом резистентности возбудителей в географической зоне, где произошло заражение. Для определения степени резистентности плазмодиев в процессе лечения больного рекомендованы повторные исследования уровня паразетемии, проводимые ежедневно или, по крайней мере до начала и на 3-ий день терапии (см. таблицу).

Резистентность штамма	До лечения	3-ий день лечения	7-ой день лечения	Через 1 месяц
Чувствительный штамм	+	- или +, но с уменьшением паразитемии более чем на 75 %	-	-
I степень	+	-	+	+
II степень	+	+, уменьшение паразитемии более чем на 25 %	+	+
III степень	+	+, нет уменьшения паразитемии или уменьшение менее чем на 25 %	+	+

Для лечения тяжелой и неосложненной тропической малярии в настоящее время применяют общепринятые препараты с учетом противопоказаний к ним: мефлохин (лариам), галофантрин (халфан), хинина сульфат (кинимакс), артемизинин и его производные (артемизин, артесунат, артеметер), а также схемы комбинированной терапии – артемизинин в сочетании с мефлохином, хинин в комбинации с доксициклином или тетрациклином.

В связи с постоянно прогрессирующей резистентностью P.falciparum такие препараты, как хлорохин (делагил), фансидар, фансимеф и метакельфин, для лечения тропической малярии не рекомендованы. Мефлохин в таблетках назначают однократно в дозе 15 мг/кг (основания). Галофантрин в дозе 8 мг/кг (соли) дают 3 раза с интервалом 6 часов в течение 1 дня. При резистентности плазмодиев к указанным препаратам применяют комбинированные схемы «хинин + доксициклин», «мефлохин + артемезин».

При трехдневной, четырехдневной или овале-малярии применяют препараты группы 4-аминохинолинов: хлорохин (делагил), нивахин, амодиахин и другие, а в случае резистентности штаммов P. vivax – мефлохин или хинин как при неосложненной тропической малярии. Начальная доза хлорохина составляет 10 мг/кг (основания), через 6 часов больной повторно получает препарат в дозе 5 мг/кг; в течение 2-ого и 3-его дней лечения хлорохин назначают в суточной дозе 5 мг/кг.

В случаях малярии с высокой паразитемией, а также при многократной рвоте гематошизонтоцидные препараты назначаются парентерально. Одновременно проводят патогенетическую терапию: внутривенно вводят растворы 5 % глюкозы, 0,9 % натрия хлорида, реополиглюкина, антигистаминныхпрепаратов, преднизолона, применяют сердечно-сосудистые препараты, витамины.

При осложненных и тяжелых формах заболевания (в основном тропической малярии) лечение проводят в отделениях реанимации интенсивной терапии. После взятия мазков и исследования крови в препаратах «толстой капли» начинают неотложные мероприятия: повторные медленные (в течение 4 часов) внутривенные капельные введения хинина сульфата в дозах 10-20 мг/кг с реопоглюкином, солевыми растворами, глюкокортикоидами, аскорбиновой кислотой. Учитывая выраженные микроциркуляторные расстройства, общий объем инфузий не должен превышать 10-20 мг/кг. При судорогах, возбуждении, олигоанурии назначают лазикс, седунсен, натрия бикарбонат, антигистаминные препараты.

В случае гемоглубинурийной лихорадки отменяют препараты, вызвавшие гемолиз. Назначают глюкокортикоиды, при выраженной анемии – переливания крови или эритроцитарной массы, инфузии растворов глюкозы и хлорида натрия. При анурии показан гемодиализ.

Для предупреждения отдаленных экзоэритроцитарных рецидивов трехдневной и овале-малярии вслед за курсом лечения гематошизонтоцидными средствами или одновременно с ним назначают примахин, действующий на брадиспорозоиты, в дозе 0,25 мг/кг/сут (основания) в течение 14 дней или 21 дня в случаях химиорезистентности штаммов к примахину. Больным с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы примахин назначают по 0,75мг/кг/сут 1 раз в неделю на протяжении 8 недель. Препарат обладает и гаметоцидным действием. Для воздействия на долгоживущие гаметоциты при тропической малярии достаточно применения примахина в обычных дозах в течение 3 дней.

В связи с быстро развивающейся резистентностью плазмодиев к известным противомалярийным препаратам необходимо периодически менять применяемые лекарственные средства.

Целесообразно диспансерное наблюдение за переболевшими в течение первых 2 месяцев еженедельно с контрольными лабораторными исследованиями, а затем в течение 2 лет ежеквартальными обследованиями (с апреля по сентябрь обследования ежемесячные). Обследованию на малярию подлежат возвратившиеся из эпидемических районов в течение 3 лет после возвращения при любом повышении у них температуры, а также все «неясные» пациенты с анемией, лихорадкой невыясненного генеза гепатолиенальным синдромом.

Дата добавления: 2014-01-03