Функциональный контроль при поражении спинного мозга

Лица, перенесшие спинно-мозговую травму и страдающие параплегией нижних конечностей, представляют весьма мно­гочисленный и тяжелый контингент инвалидов с поражением опорно-двигательной системы. Они имеют свои специфичес­кие особенности, обусловленные как самим поражением спин­ного мозга, так и вторичными изменениями. Эти особенности касаются мышечной системы, нервной системы, кардиореспираторной и других функциональных систем организма.

Спинно-мозговая травма и ее последствия вызывают зна­чительные и быстро развивающиеся изменения образа жизни и резкое снижение двигательной активности. Исследования различных авторов свидетельствуют, что физическая актив­ность снижается в прямой зависимости от возраста инвалида и обратно пропорционально периоду времени, прошедшему после травмы. Эти факторы влияют также на качество жизни и способность к психологической адаптации.

Перенесенная травма, сидячий образ жизни играют веду­щую роль в развитии патоморфологических и дегенеративных процессов со стороны кардиореспираторной системы, что является одним из факторов высокой смертности среди этих инвалидов. Она в 2,3 раза, при прочих равных условиях, превышает смертность среди здоровых людей. Высокий риск коронарной патологии среди инвалидов, ведущих сидячий образ жизни, определяется вы­раженным снижением концентрации в крови липопротеидов высокой плотности по сравнению с инвалидами, ведущими активный образ жизни и занимающимися спортом. Надо от­метить, что аналогичная картина наблюдается и у практически здоровых людей, ведущих соответственно малоподвижный и активный образ жизни. Кроме того, сниженный уровень метаболизма в сочетании с вышеотмеченными факторами ведет к развитию ожирения. В свою очередь, нарастание жировой массы тела увеличивает риск развития сердечно-сосу­дистых заболеваний.

Хорошо известно, что у инвалидов, страдающих пара­плегией, большинство локомоторных актов выполняется верх­ними конечностями: передвижение на кресле-коляске, само­обслуживание и бытовые действия, физические упражнения и т.д. Однако ряд обстоятельств, в частности относительно небольшое число мышечных групп, участвующих в двигатель­ных актах, а также сохраненных двигательных функций, на­рушение рефлекторных взаимосвязей, в том числе аппарата кровообращения, нарушение периферического кровообраще­ния в нижних конечностях, в целом отражаются на состоя­нии мышц верхних конечностей, их функциональных возмож­ностях. Интенсивная двигательная активность, увеличение нагрузки на верхние конечности может привести к быстрому утомлению, неприятным субъективным ощущениям, что ве­дет к потере привлекательности активного образа жизни. По существу, двигательная активность даже на бытовом уровне становится малодоступной, что в свою очередь приводит к психологической напряженности. Сидячий образ жизни усу­губляет эту ситуацию, развивается дальнейшая детренированность организма, в частности кардиореспираторной системы, создается своего рода замкнутый круг, ведущий к дегенера­тивно-дистрофическим изменениям, развитие которых труд­но остановить или добиться обратного течения. В этом про­цессе большое значение имеют различные вторичные осложнения, которые начинают превалировать над основной патологией, что приводит к ухудшению общего состояния и значительному увеличению объема медицинского обслужива­ния. В этой связи необходимо отметить, что исследования инвалидов, ведущих активный образ жизни, занимающихся физической культурой и спортом, свидетельствуют о суще­ственном увеличении показателей, характеризующих силу мышц верхних конечностей, функциональные резервы кардиореспираторной системы, физического развития и т.д. В свою очередь, систематические тренировки приводят к улучшению общего состояния, повышению психологического статуса, реабилитационного потенциала, функциональной независимости и, как результат, повышению качества жизни.

Для понимания сути происходящих изменений необходи­мо правильно представлять патофизиологические изменения, распивающиеся вследствие спинно-мозговой травмы. Повреждение спинного мозга, его проводящих путей вызывает пара­лич соответствующих скелетных мышц. Нарушение афферент­ных проводящих путей проявляется в потере кинестатического чувства, тактильной и болевой чувствительности, рефлектор­ных реакций ниже уровня повреждения.

Повреждения на уровне грудного или поясничного отделов приводят к развитию параплегии нижних конечностей, частичного паралича мышц туловища. Повреждения на уров­не шейного отдела ведут к развитию квадроплегии (пораже­нию мышц верхних и нижних конечностей, мышц туловища). Паралич мышц обычно сопровождается их атрофией и остеопорозом костей. Отсутствие мышечных сокращений па­рализованных конечностей сопровождается депонированием крови в сосудистом русле, венозным застоем, отеком, умень­шением венозного возврата. Эти процессы в определенной мере увеличивают риск развития венозного тромбоза, а также легочной эмболии.

Поражение спинного мозга на уровне грудного отдела (Т₂— Т₈ и Т₇—Т₁₂) сопровождается параличом грудных мышц, мышц брюшного пресса, что ведет к значительному снижению ле­гочной вентиляции, соответственно, обусловливает ограни­чение допустимых нагрузок и, что более важно, может при­нести к легочным осложнениям, ввиду ограничений экскурсий грудной клетки.

Помимо паралича скелетных мышц физическая активность может лимитироваться дисфункцией вегетативной нервной системы, принимающей участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы и формировании ответной ре­акции на физическую нагрузку. В норме это проявляется в изменении сосудистого тонуса, перераспределении крови к работающим мышцам, увеличении частоты сердечных сокра­щений, повышении сократительной способности миокарда, увеличении ударного объема крови.

Вегетативная иннервация нарушается или полностью пре­кращается при поражении спинного мозга выше уровня Т₁; симпатическая иннервация сердца полностью утрачивается при поражении грудного отдела на уровне Т₁— Т₄, следствием чего является отсутствие адекватного увеличения ЧСС, ударного объема, сократимости миокарда.

У инвалидов, страдающих квадроплегией, при нагрузках наблюдается незначительное увеличение ЧСС, в пределах 100— 125 уд./мин, что значительно меньше максимально допусти­мых возрастных значений. Помимо этого сочетание умень­шенного венозного возврата и снижение сократительной способности миокарда обусловливает уменьшение внешней работы сердца, что может сопровождаться снижением массы миокарда. Отсутствие симпатической иннервации приводит к нарушению терморегуляции из-за неадекватного распреде­ления крови.

Приведенные данные обусловливают низкую толерантность мышц верхних конечностей, как следствие неадекватности кровоснабжения, гипокинетической циркуляции и ограничен­ного аэробного энергетического ресурса. При нагрузке зна­чительно быстрее достигается переход к анаэробному метабо­лизму. На этом фоне низкий уровень двигательной активности способствует прогрессирующему снижению функциональных резервов, детренированности и снижению толерантности к нагрузке. С возрастом эти процессы прогрессируют, что естественно ведет к ухудшению общего состояния, развитию раз­личных осложнений и вторичных нарушений, потере функ­циональной независимости. В этой связи физические упражнения, занятия спортивной деятельностью, активный образ жизни становятся единственным средством предупреж­дения и снижения выраженности отмеченных регрессивных процессов.

Инвалиды, перенесшие спинно-мозговую травму, при за­нятиях физической культурой испытывают влияние ряда спе­цифических факторов, которые обусловлены поражением цент­ральной нервной системы и проявляются двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией. При решении воп­роса о допуске к физическим тренировкам любой интенсив­ности инвалиды нуждаются в обязательном углубленном ме­дицинском обследовании, проведении ЭКГ и других функциональных исследований. Особенно важно это для лиц, длительно ведущих малоподвижный образ жизни.

Специфическими факторами риска при занятиях физи­ческими упражнениями являются:

нестабильное положение туловища;

гипотензивная реакция па физическую нагрузку;

ортостатическая гипотензия;

вегетативная дисрефлексия;

мышечные спазмы;

нарушение терморегуляции.

Для исключения возможных осложнений при физических тренировках рекомендуется соблюдение определенных правил. Среди них одно из первых мест занимает адекватная поддерж­ка, или фиксация, туловища. С этой целью применяются различные ремни, опоясывающие верхнюю часть туловища при выполнении упражнений верхними конечностями, что, соответственно, предупреждает смещение или падение инва­лида в случае нарушения равновесия. При этом важно огра­ничивать давление ремней на кожные покровы и мягкие ткани, особенно при значительных мышечных усилиях. В таких случаях рекомендуется использовать эластичные элементы в местах наибольшего давления и периодическое ослабление натяжения фиксирующих ремней (длительностью 30—60 с) через каждые 20—30 мин.

Важным элементом контроля при выполнении физичес­ких тренировок является измерение артериального давления, выполнение нагрузки может сопровождаться неадекватной реакцией артериального давления, причем характер его изме­нения отличается от такового у здоровых людей или инвали­дов других категорий. Особенно ярко это проявляется при травмах спинного мозга на высоком уровне, когда может наблюдаться парадоксальная реакция в виде резкого снижения давления при возрастании нагрузки. Эта так называемая гипотензивная реакция развивается вследствие изменения об­щего периферического сопротивления, перераспределения сосудистого тонуса в работающих мышцах в ответ на гипо­ксию и резкое повышение концентрации продуктов метабо­лизма (СО₂, молочная кислота и др.) на фоне отсутствия увеличения сердечного выброса.

Как уже отмечалось выше, увеличение сердечного выбро­са детерминируется недостаточным венозным возвратом и от­сутствием симпатической регуляции сосудистого тонуса. Пре­бывание в положении сидя усугубляет ситуацию ввиду депонирования крови в нижней части тела и возникновения ортостатической гипотензии.

Необходимо отметить, что сочетание гипотензивной ре­акции на физическую нагрузку, ортостатической гипотензии и уменьшение сердечного выброса могут вызнать снижение церебрального кровоснабжения. В случае проявления этих синдромов во время или после выполнения физических уп­ражнений инвалид немедленно должен быть переведен в го­ризонтальное положение, т.е. должны быть созданы условия для нивелирования ортостатической гипотензии и увеличения венозного возврата.

Риск развития гипотензивной реакции может быть умень­шен путем придания возвышенного положения нижним ко­нечностям при выполнении упражнений, регулярной ортостатической тренировкой, применением мер профилактики дегидратации организма, использованием компрессионных носков, поясов и т.д.

Инвалиды могут испытывать резкое повышение артери­ального давления, особенно при высоком уровне поражения спинного мозга, в результате вегетативной дисрефлексии (гиперрефлексии). Такая реакция обусловлена потерей централь­ной регуляции спинальных рефлексов и, соответственно, не­адекватной нейрогуморальной и эндокринной регуляцией. Такие состояния могут провоцироваться сильными внешни­ми раздражителями, например сильными ударами, травма­ми, падением и т.д. В этой связи рекомендуется избегать влияния экстремальных раздражителей, своевременно прово­дить необходимые профилактические мероприятия. В случае выявления выраженной гипертензивной реакции во время выполнения физических упражнений последние должны быть немедленно прекращены, инвалид должен перейти в верти­кальное положение.

Многие инвалиды испытывают спазмы различной интен­сивности мышц парализованных нижних конечностей, воз­никающие вследствие нарушения их иннервации. Непроиз­вольные мышечные сокращения могут сопровождаться двигательными актами. Такие мышечные сокращения подда­ются медикаментозной терапии. С этой целью могут приме­няться различные антиспастические средства и релаксанты. Однако их применение может снизить эффективность физи­ческих упражнений, поскольку фармакологические препара­ты оказывают влияние не только на парализованные мышцы, но и на «активные» мышечные группы, снижая их активность. Помимо этого возможно побочное влияние препаратов в виде головокружения, атаксии, депрессии и т.д.

Существенное значение имеют нарушения терморегуля­ции. Определенное внимание должно уделяться температуре и влажности окружающего воздуха, типу одежды, интенсив­ности физической нагрузки, ее продолжительности с целью предупреждения гипер- или гипотермии. Поскольку многие инвалиды страдают существенными нарушениями терморегу­ляции, вызванными нарушением секреции потовых желез, перераспределением крови и другими причинами, состояние гипертермии наступает значительно быстрее, чем у здоровых людей. Эта реакция развивается особенно быстро при выполнении упражнений в теплой и влажной среде, при значитель­ном обезвоживании организма. Опасность гипертермии за­ключается в возможности развития теплового удара, циркуляторных расстройств.

Выполнение упражнений при низкой температуре окру­жающего воздуха может привести к чрезмерному охлаждению организма, обусловленному в основном теми же причинами, что и гипертермия. В любом случае при проявлении симптомов гипер- или гипотермии упражнения должны быть прекращены, созданы оптимальные климатические условия, использована комфортная одежда.

Физические упражнения являются неспецифическим стресс-фактором. Для оценки его влияния на состояние организма у практически здоровых людей, спортсменов, ис­пользуются тредмил-тест, велоэргометрия, степ-тест. При их применении испытуемому предъявляется дозированная циклическая нагрузка, в выполнение которой вовлекается значительное количество мышечных групп, достигается субмакси­мальная или максимальная стимуляция метаболических процессов, кардиореспираторной системы, что в целом позволяет объективно оценить функциональные и резервные воз­можности человека.

Выполнение нагрузочных тестов только верхними конечнос­тями, например передвижение на кресле-коляске, колясочная эргометрия осуществляется при участии относительно небольшой мышечной массы. В этом случае главным лимити­рующим фактором становится «периферийное звено», при­чем локальное утомление мышц верхних конечностей, рабо­тающих с максимальным напряжением, может наступать несмотря на эффективную циркуляторную деятельность и до­статочный объем доставляемого кислорода. Важным перифе­рическим лимитирующим фактором является неадекватный венозный возврат крови к сердцу из-за отсутствия симпати­ческой регуляции сосудистого тонуса, сокращения скелетных мышц, в норме стимулирующих кровоток. При этом отсут­ствует динамика увеличения сердечного выброса и доставки кислорода к работающим мышцам. Таким образом, быстрая утомляемость мышц верхних конечностей не обеспечивает достижения максимального напряжения деятельности кардиореспираторной системы и метаболических процессов, что в целом затрудняет их объективную функциональную оценку. Поскольку максимальное значение потребления кислорода, соответствующее максимальной нагрузке на верхние конеч­ности, оказывается ниже, чем истинный физиологический максимум, наблюдаемый у практически здоровых людей при выполнении нагрузки нижними конечностями, то вместо по­нятия максимального потребления кислорода (МПК) реко­мендуется использовать термин «пиковое потребление кисло­рода» (ППК).

Нагрузочные тесты для инвалидов-колясочников обычно предполагают использование различных эргометров, позво­ляющих точно измерять вращательный момент, усилие и ско­рость для определения мощности нагрузки и других динами­ческих характеристик. Может использоваться колясочная эргометрия, т.е. установка кресла-коляски на валики эрго­метра, что является наиболее адекватным для этих инвали­дов. Кресло-коляска может устанавливаться на тредмиле, на ровной или поднятой под углом дорожке. При этом регули­руется скорость движения и угол подъема. Установлено, что чем выше уровень пораже­ния, тем ниже показатели, характеризующие физические возможности человека. Результаты тестирования положены в основу разработки индивидуальных режимов пользования крес­лом-коляской, определения скорости передвижения, длитель­ности и т.д.

Общие принципы и методические подходы, используе­мые при выполнении нагрузочных тестов у здоровых людей, аналогичным образом применяются для инвалидов. Нагру­зочные тесты, как правило, представляют собой возрастаю­щую нагрузку, имеющую определенные субмаксимальные или максимальные значения. Нагрузочные тесты могут выполнять­ся в виде непрерывно возрастающей нагрузки или же преры­вистой с перерывами отдыха. В таких случаях различные ва­рианты тестирования обычно включают 4—6 мин нагрузки, разделяемые 5—10 мин отдыха. При выполнении колясочной эргометрии скорость движения кресла-коляски поддержива­ется постоянной, например 3 км/ч. В то же время усилие, прикладываемое инвалидом, возрастает, тем самым увеличивается уровень нагрузки. При колясочной эргометрии началь­ный уровень нагрузки составляет 5 Вт, что соответствует повседневному уровню нагрузки при передвижении на кресле-коляске. Увеличение нагрузки на каждой ступени составляет, как правило, 5—10 Вт, субмаксимальная нагрузка — 25—35 Вт. Для тренированных инвалидов допускается более интенсив­ное нарастание нагрузки и ее максимальное значение. Регист­рация изучаемых параметров проводится в течение последней минуты каждой ступени нагрузки.

Критерии прекращения колясочной эргометрии сводятся к следующим:

чувство утомления;

появление болевых ощущений в области сердца;

патологические изменения на ЭКГ;

выраженная гипертензивная реакция;

нарушения дыхания;

достижение максимальной нагрузки, определяемой проводимым тестированием;

достижение допустимого значения ЧСС.

Однако для инвалидов с высокими уровнями поражения спинного мозга последний критерий не является определяю­щим, поскольку в силу отмеченных выше причин способность к адекватному увеличению ЧСС нарушается.

При необходимости достижения максимальной нагрузки, без оценки субмаксимального уровня, используется непре­рывная физическая нагрузка. Этот вариант тестирования на­чинается с нагрузки средней интенсивности. Нагрузка возра­стает через каждые 1—2 мин до достижения ее максимума.

Хорошо тренированные инвалиды на субмаксимальном уров­не нагрузки показывают более низкую ЧСС, легочную вентиля­цию, демонстрируя высокие функциональные резервы организ­ма. Однако, как уже отмечалось выше, при травмах спинного мозга на высоком уровне нельзя интерпретировать низкие показатели ЧСС как проявление тренированности организма.

Достижение высокого уровня тренированности инвали­дами, систематически занимающимися спортивной деятель­ностью, сопровождается уменьшением субмаксимального по­требления кислорода, оптимизацией аэробных процессов энергообеспечения.

Надо отметить, что наибольшие значения выполняемой работы, ППК, ЧСС достигаются при выполнении прерывис­тых нагрузок. Вместе с этим тестирование с использованием прерывистой нагрузки легче переносится испытуемым, перерывы между нагрузками способствуют улучшению кровоснабжения работающих мышц. При их применении создаются оптимальные условия для контроля изучаемых параметров, мониторирования артериального давления и т.д.

В качестве альтернативного варианта выполнения нагру­зочных тестов теоретически обосновано их проведение в по­ложении испытуемого лежа. Такое положение испытуемого улучшает венозный возврат крови, увеличивает центральный объем крови и ударный объем, что в целом обеспечивает не­ которое снижение ЧСС при выполнении эквивалентных суб­максимальных нагрузок. Горизонтальное положение инвали­да уменьшает влияние ортостатической гипотензии дисфункции вегетативной нервной системы, нестабильного положения туловища и других факторов. Однако такой показатель, как ЧСС, а также субъективные ощущения не зависят от положения тела. Не изменяется также толерантность к физической нагрузке при ручной эргометрии в зависимости от положения тела у инвалидов, стра­дающих параплегией.

Основными показателями оценки нагрузочных тестов яв­ляются ЧСС, артериальное давление, объем выполненной работы. Эти показатели позволяют определить безопасный уровень физической нагрузки, оценить динамику функциональных и резервных возможностей организма. Другими
показателями, которые часто используются при проведении исследований, являются: минутный объем дыхания, ударный объем крови, минутный объем кровообращения, среднее гемодинамическое давление, концентрация молочной кислоты в крови. Кроме того, существенное значение имеют такие
факторы, как избыточная жировая масса тела и показатели липидного обмена.

Важным аспектом выполнения нагрузочных тестов явля­ются симптомы перегрузки. К ним относятся головокруже­ние, утомление, боли в мышцах, сильная одышка. Важно помнить, что чем выше уровень поражения спинного мозга, тем быстрее и чаще развиваются эти симптомы.

Таким образом, основными задачами врачебного контро­ля за инвалидами, перенесшими спинно-мозговую травму, яв­ляются оценка состояния функциональных систем организма с использованием нагрузочных тестов, их интерпретация с уче­том тяжести перенесенной травмы и уровня поражения спин­ного мозга; предупреждение вторичных осложнений, перегрузок при физических упражнениях, что в целом позволяет объективно подойти к разработке программ физической реаби­литации, а также осуществлению динамических наблюдений, направленных на оценку эффективности их применения.

Дата добавления: 2014-01-03