Тема № 2. Социокультуркые предпосылки и основания биоэтики ( 2 часа )

1. Современные биомедицинские технологии и новые ситуации морального выбора.

2. Техногенная культура и проблема жизни и достоинства человека.

3. Концепция фундаментальных прав человека.

4. Биомедщинская этика и нравственное самосознание медицинского сообщества.

1. Естественной предшественницей биоэтики является традиционная медицинская этика, имеющая многовековую историю. Современная ситуация, однако, все чаще заставляет, следуя накопленному поколениями богатейшему историческому опыту, все же отступать от традиций, искать новые» беспрецедентные решения. Среди причин этого следует назвать, прежде всего, две.

Первая — массированное внедрение в повседневную практику новых медицинских технологий. Множество сложнейших вопросов морально-этического и правового порядка, к примеру, возникает по мере развития методов искусственного оплодотворения, суррогатного материнства, пренатальной диагностики. Не менее острые проблемы встают и с появлением новых методов пересадки органов и тканей: определение момента смерти возможного донора, выбор реципиента из числа нуждающихся, коммерческое использование органов и тканей и пр. А с развитием современных средств интенсивной терапии и жизнеподдерживающего лечения приходится решать вопросы о том, например, как долго имеет смысл проводить такое лечение, если пациент безнадежно теряет сознание и пребывает в так называемом «устойчивом вегетативном состоянии» — но ведь может длиться многие месяцы и даже годы.

Коммерциализация медицины; превращение ее в массовую сферу деятельности; появление в сфере здравоохранения все новых видов товаров и услуг; прогрессирующая дифференциация медицинских специальностей; непрерывный рост технической оснащенности медицинской практики, в результате чего контакт врача и пациента все более опосредуется приборами и аппаратами; повышение уровня требований к медицине и здравоохранению со стороны общества — таковы лишь некоторые факторы, оказывающие глубокое воздействие на медицинскую этику.

Вторая важнейшая причина формирования современной биоэтики — это укрепляющееся во многих странах мира новое понимание самого характера взаимоотношений между медиком и пациентом. Мощные общественные движения, ставящие во главу угла права человека, не обходят стороной ту область этих прав, которая связана с медициной и здравоохранением. И за рубежом, и в России формируются общества пациентов (диабетических больных, онкологических, психиатрических и т.д.), ассоциации инвалидов, потребителей медицинских услуг. Речь идет о несравнимо более широкой, чем когда бы то ни было ранее, и во многом принципиально новой трактовке прав пациента. Таких, как право на уважение автономии человеческой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе собственного состояния, право участвовать в принятии решений о выборе методов лечения вплоть до отказа от лечения вообще и т.п. Многие из этих прав, как нетрудно заметить, носят не только и, может быть, даже не столько гражданский, сколько жизненный, или, как говорят философы, экзистенциальный характер. Иными словами, они предполагают и в то же время делают необходимым личный выбор и ответственное личное решение в ситуациях, когда речь идет о защите таких ценностей, как сохранение телесной и психической целостности и даже самой жизни человеческого существа. Для традиционной медицинской этики большинства подобных вопросов не существовало, так что и сами медики, и общество в целом попадают в связи с их появлением на «необжитую территорию», не имея в достатке надежных карт и компасов.

В связи с развитием новых медицинских технологий возникают такие ситуации, когда систематически не срабатывают нормы традиционной медицинской этики, которые приходятся интерпретировать заново, а то и основательно пересматривать. Здесь достаточно будет привести лишь один пример.

Естественной моральной установкой медицинской практики всегда было обеспечение блага пациента. При этом высшим благом представлялось, конечно же, сохранение его жизни. Фактически и то и другое — максимизация блага и сохранение жизни — не различалось. Сегодня, однако, нередкими становятся такие ситуации, когда два эти требования вступают в конфликт между собой. Например, многие специалисты (а зачастую и рядовые граждане, когда дело касается их самих), во всяком случае, оспаривают трактовку, при которой продление жизни безнадежно больного, испытывающего жесточайшие боли и страдания либо находящегося в вегетативном состоянии, когда безвозвратно утрачены высшие мозговые функции, является благом для него.

Немало ситуаций подобного рода вызывали и продолжают вызывать ожесточенные дискуссии. Сами такие дискуссии уже есть значимый показатель наличия и остроты нормативно-ценностных конфликтов и напряжений.

2. Необходимо сказать еще об одном факторе, оказавшем влияние на формирование и развитие биоэтики. Важное место в ней занимает проблематика, связанная с этическим и правовым регулированием научных исследований. Речь идет, прежде всего, о названных выше медицинских исследованиях, проводимых на людях. Сам размах, который приобрели сегодня такие исследования, делает настоятельной их регламентацию, которая обеспечивала бы минимизацию риска для испытуемых, защищала бы их права, здоровье и достоинство и позволила бы исключить излишние страдания и боли.

Во-вторых, объектом этической оценки — с точки зрения возможных последствий для генетики и вообще биологии человека, для среды его обитания — становятся многие биологические исследования не только прикладного, но и фундаментального характера. Следовательно, перед обществом объективно встает совершенно новая задача: по мере роста научного знания, который происходит непрестанно, столь же непрестанно, а это значит — на какой-то постоянной основе, контролировать исследовательскую деятельность в области биомедицины, поскольку эта деятельность имеет столь серьезную социальную и человеческую значимость, затрагивая основополагающие ценности общества.

Термин «биоэтика» впервые был введен в 1970 г. американским онкологом Ваном Ренсселером Поттером (Роttег). Вводя данное понятие, он подчеркивал, что биоэтика должна стать «новой дисциплиной, соединяющей в себе биологические знания и познание системы человеческих ценностей». «Я выбрал, — писал он, — корень bio для символизации биологического знания, и ethics для символизации познания системы человеческих ценностей». По сути, Потгер указал на опасность выживания всей экосистемы в разрыве, образовавшемся между двумя областями знания — естественнонаучной и гуманитарной. Четкое разделение между этическими ценностями и биологическими фактами лежало, по мнению Поттера, в основе того смешанного научно-технического процесса, который может угрожать человечеству и самому существованию жизни на Земле. Именно поэтому он назвал биоэтику наукой выживания. Ученый указывал на необходимость развития нового знания призванного содействовать не только познанию естественных феноменов и объяснению их, но и открытию нового метода, с помощью которого можно было бы разумно использовать научно-технические знания, способствующие выживанию человеческого рода и улучшению жизни будущих поколений. По его мнению, единственное, что может спасти нас от неизбежной катастрофы, — это создание «моста между двумя культурами — научной и нравственно-гуманитарной. Концепция биоэтики Поттера обретает более широкий смысл, чем традиционная медицинская этика.

В те же годы биоэтика получает сильный импульс в работах знаменитого акушера голландского происхождения Андре Хеллегерса (Hellegers). Он рассматривает биоэтику как науку способную обрести смысл в процессе диалога и сопоставления ее с медициной, философией и этикой. Поэтому, по Хеллегерсу, предметом этой новой области исследования становятся этические аспекты, не рассматриваемые специально в клинической практике. Именно его концепция биоэтики стала превалирующей: биоэтика начала рассматриваться большинством ученых как особая дисциплина, способная синтезировать медицинские и этические познания. Таким образом, новый термин «биоэтика» как бы подменяет собой понятие «врачебная мораль», обнаруживая в то же время и ряд существенных отличий от него.

3. В свете сказанного можно утверждать, что биоэтика, как она существует и развивается сегодня, — это не только новая область знания и познания, не просто одна из вновь возникающих научных дисциплин. Такая её характеристика была бы неполна. Одновременно биоэтику следует понимать и как формирующийся социальный институт современного общества. В связи с этим следует напомнить, что общество в целом часто понимается и рассматривается как система взаимосвязанных социальных институтов, таких, как семья, школа, армия и т.п. При этом, каждый социальный институт регулирует определенную сферу взаимоотношений и взаимодействий между людьми, их группами, объединениями, сообществами, организациями. Тем самым обеспечивается устойчивость этих взаимодействий, их соответствие принятым в обществе ценностям и нормам, а значит — предсказуемость действий, людей в тех или иных типах ситуаций.

Ядром каждого социального института являются характерные для него ценности и нормы, которыми люди руководствуются в своих решениях и действиях и которые глубоко укоренены в культуре данного общества. Благодаря тому, что эти ценности и нормы разделяются всеми или почти всеми членами общества, люди могут ориентироваться в многообразных ситуациях социального взаимодействия, ожидая от партнеров по взаимодействию адекватных действий.

Так, например, пациент, пришедший на прием к врачу, не будет удивлен, если врач предложит ему раздеться, начнет осматривать его и ощупывать — все это соответствует тем социально принятым нормам, с которыми сопряжена роль врача. И, напротив, тот же самый человек в другой ситуации (скажем, покупатель одежды, обратившийся к продавцу) не ожидает от партнера подобных предложений и действий, и будет, по меньшей мере шокирован ими. В свою очередь, и врач вполне обоснованно предполагает, что его просьба не приведет пациента в недоумение — у него тоже есть представления о социальных нормах, которым следуют и пациент, и он сам.

Учитывая глубокую укорененность социальных институтов как в культуре общества, так и в структуре личности, легко понять, что формирование каждого нового института — это достаточно длительный исторический процесс, который начинается и реализуется под действием весьма основательных причин. Следует иметь в виду естественный характер этого процесса в том смысле, что сам процесс разворачивается не в соответствии с каким-либо заранее составленным планом или стратегическим замыслом, а как средство разрешения тех проблем социального взаимодействия и тех нормативных и ценностных конфликтов, которые оказываются непосильными для сложившейся системы Социальных институтов.

Мировая биоэтика обладает сегодня всеми чертами сложившейся и быстро развивающейся научной дисциплины — публикуется множество книг и учебников (в 1995г. в США вышло уже второе издание фундаментальной пятитомной «Энциклопедии биоэтики»); имеется множество специальных дисциплинарных журналов; в университетах и медицинских колледжах существуют кафедры биоэтики, ведущие подготовку новых поколений специалистов; организуется бесчисленное количество семинаров, симпозиумов и конференций. Более того, прошло уже три Всемирных конгресса по биоэтике; помимо существующих, создаются все новые национальные и межнациональные научные организации биоэтического профиля. Если в первые годы в сферу биоэтики шли специалисты, занимавшиеся ранее исследованиями в других областях знания, то теперь все больше становится тех, кто получил образование именно в этой сфере. Биоэтика трансформирует характер научной деятельности, формируя в «теле науки» новые «органы» — этические комитеты.

Сейчас есть немало тех, кто озабочен соблюдением гражданских прав в нашем обществе, и это хорошо. Но несравненно меньше, увы, выражается беспокойство о тех правах, которые выше были названы экзистенциальными — праве на жизнь; автономии человека, сталкивающегося с профессиональной медициной; праве на достоверную информацию о собственном состоянии здоровья; наконец, праве на достойную жизнь и даже на достойный уход из жизни.

Некоторые специалисты полагают, что практически весь комплекс морально-этических проблем может быть рассмотрен в курсе медицинского права, который обеспечивает необходимой и конкретной информацией о существующем законодательстве. Этой информацией можно ограничиться, сведя всю морально-этическую проблематику к четкому правовому знанию.

Данная позиция формируется под воздействием как минимум двух объективных оснований. Одно их них — устойчивое место в современной культуре морального релятивизма. Вера в относительность моральных ценностей формирует у некоторых убеждение, что если сегодня и можно говорить о морали, то только о морали, выстроенной на праве. Или, только определив фундаментальные и неотъемлемые права человека, можно создать то, что будет рассматриваться как общечеловеческая мораль. В границах этой позиции только право сохраняет и содержит ориентиры, которые представляют собой этическую квинтэссенцию или работающий и необходимый «этический минимум».

Основанием этой позиции являлись случаи несоответствия между – нравственностью и правом, справедливостью и законом, которые были столь типичны для XVII, XVIII и XIX вв. К сожалению, подобными случаями был отмечен и век XX. В качестве примера можно привести законы фашистской Германии 1938-1939 гг. об эвтаназии и насильственной стерилизации неполноценных. Анализируя законодательство Германии, известный немецкий философ и психиатр Карл Ясперс утверждал, что ХХв. породил не только атомную бомбу и бактериологическое оружие, но и феномен преступной государственности, в котором абсолютное зло нашло свое легальное политико-юридическое воплощение. Ж. Доссе в статье «Научное знание и человеческое достоинство» убеждает, что люди должны опасаться не научных достижений, а тоталитарных режимов, которые, с помощью законодательства могут использовать их против человеческого достоинства.

Несмотря на это, сторонники сведения этической проблематики к правовой ищут и находят новые аргументы в пользу своей позиции. Вторым основанием этического нивелирования становятся принципиальные изменения, происходящие в современном российском законодательстве. Известно, что в Советском Союзе долгое время преобладала карательная, а не охранительная функция правосудия. Доктрина государственного, уголовно-правового возмездия основывалась на понимании права как средства предупреждения преступления. Неудивительно, что в области здравоохранения права гражданина сводились к государственным гарантиям от профессиональных преступлений, подлежащих уголовному наказанию. К категориям преступлений относились: «неоказание помощи больному», «незаконное производство абортов», «выдача подложных документов», «незаконное врачевание», «нарушение правил, установленных с целью борьбы с эпидемией», «стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний», «недопустимые эксперименты на людях», «нарушение правил хранения, производства, отпуска, учета, перевозки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ», «халатность», «убийство по неосторожности». В результате изменений в Уголовном кодексе РФ от 15мая 1995 изъята статья о стерилизации, и добавлен ряд новых статей, среди которых «незаконное помещение в психиатрическую больницу» (ст. 126(2)), «разглашение сведений, составляющих врачебную тайну» (ст. 128(1)).

В новом Уголовном кодексе, вступившем в силу 1 января 1997г., перечень основных профессиональных преступлений сохраняется. Статья о «разглашении сведений, составляющих врачебную тайну», поглощается более общей формулировкой статьи 137 «нарушение неприкосновенности частной жизни». В раздел «Преступления против жизни и здоровья» вводятся две новые статьи: «Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации» (ст. 120) и «Заражение ВИЧ-инфекцией» (ст. 122).

Однако изменения, происходящие в Уголовном кодексе, не столь существенны, как изменения, связанные со становлением правоохранительного законодательства. В 1993г. утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную отрасль, как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов — «О трансплантации органов и [или] тканей' человека», «О психиатрической помощи» и т.д. Эти законы детально регламентируют отношения граждан-пациентов, с одной стороны, и медицинских работников и учреждений, с другой, при оказании медицинской помощи. При этом медицинское право становится открытой системой — число нормативных актов растет. Например, в Комитете по безопасности Государственной Думы подготовлены проекты Федеральных законов «О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения», «О правовых основах биоэтики и гарантиях их обеспечения». В 1996г. российская общественность получила возможность познакомиться с проектом закона «Об эвтаназии и условиях ее применения».

Учитывая тенденцию к всеохватывающему законодательному регулированию отношений между пациентом и медицинским работником, приобретает актуальность вопрос: может быть, в самом деле, целесообразно ограничиться преподаванием Законодательства об охране здоровья граждан, исключив при этом изучение биомедицинской этики?

С нашей точки зрения, изучение современного медицинского законодательства не может и не должно заменить собой изучение биомедицинской этики. Каковы основания этой позиции?

Несмотря на существующую взаимосвязь, право и этика — две самостоятельные области знания и практики. В Свое время, Владимир Соловьев, исследуя право и нравственность, пришел к выводу, что различие между ними сводится «к трем главным пунктам»: 1) «право есть низший предел или определенный минимум нравственности»; 2) право есть требование внешней реализации этого минимума, тогда как «интерес собственно нравственный относится непосредственно не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом»; 3) нравственное требование предполагает свободное или добровольное исполнение, напротив, правовое — «допускает прямое или косвенное принуждение».

Принудительный характер права сохраняется, несмотря на то, что в современном российском обществе происходят серьезные изменения судебно-правовой системы в сторону роста влияния охранительной роли правосудия. Права и свободы личности признаются ценностями, охрана которых становится действительно значимой для правовой системы.

В то же время, очевидно, что охраняемые права и свободы личности не могут быть ограждены от возможных конфликтов между правами и свободами людей. Несмотря на демократический и прогрессивный характер «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», закон не освобождает от столкновения прав, свобод, интересов, в нашем случае, например, между личностью пациента и личностью врача. И эти столкновения не случайны. Они связаны с тем, что нормативные принципы и нравственные ценности не всегда совпадают, а иногда даже находятся в противоречии. Например, согласно статье 36 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», «каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве». Эта норма вряд ли может быть согласована с пониманием деторождения как «дара Божьего» людьми, принимающими нравственные ценности христианства, в его трех вероисповеданиях (православия, католицизма, протестантизма), иудаизма, ислама и других религий. Несовпадение ценностей и законов делает понятным, почему во многих государствах Европы и Америки наряду с детально разработанной правовой регламентацией существуют и детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. В качестве примера может быть рассмотрена «Декларация о медицинских абортах», принятая Всемирной Медицинской Ассоциацией в 1993г. В 6-м пункте этой Декларации говорится, что «если личные убеждения не позволяют врачу рекомендовать или сделать медицинский аборт (даже в тех странах, где аборты разрешены законом), он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге».

Примером несовпадения нравственных профессиональных ценностей и юридических норм является «Клятва российского врача», принятая на IV конференции Ассоциации врачей России в октябре 1994г., в которой явно оговаривается несогласие с допущением в «Основах законодательства» принципа пассивной эвтаназии.

Примеров подобного несовпадения много. И это свидетельствует не только и не просто о различии, существующем между правом и нравственностью. Очевидно, что и в условиях преобладания карательного правосудия, и в условиях доминирования правоохранительной системы, биомедицинская этика выполняет социальную функцию профессиональной защиты личности врача, его права поступать не только по закону, но и по совести. Если мы хотим видеть в будущем враче не робота, механического и бездумного исполнителя законов, а профессионала, выполняющего свой долг добровольно и осмысленно, то мы должны предоставить ему возможность освоения реальности морально-этического знания и формирования способности отстаивать ценности своей профессии.

4. Существует и важное отличие биоэтики от традиционной медицинской этики. Медицинская этика в целом была этикой по преимуществу профессиональной, если не сказать корпоративной. Преобладающее внимание она уделяла правам и обязанностям врача по отношению к пациенту, а также нормативному регулированию взаимоотношений внутри медицинской профессии. Вмешательство непрофессионалов при этом если и допускалось, то сводилось к минимуму, к каким-то исключительным случаям. Предполагалось, что врач обладает всей полнотой не только специальной, но и этической компетенции. Быстрое развитие биоэтики свидетельствует о том, что ныне ситуация радикально и, очевидно, необратимо изменяется — этические вопросы медицины решаются не на корпоративной, а на иной, значительно более широкой основе с полноправным участием тех, кто представляет и выражает интересы пациента и его близких.

Безусловно, далеко не все в медицинском сообществе приветствуют такое вмешательство извне, воспринимая его как ограничение пределов собственной компетенции. Однако наиболее прозорливые представители сообщества видят, что только в постоянном диалоге и взаимодействии как с теми, кто, не являясь медиками по профессии, но, тем не менее, заинтересованы в сохранении и развитии гуманных традиций медицины, так и вообще, во взаимодействии с общественным мнением, в том числе со средствами массовой информации, может быть поддержано доверие общества к медицинской профессии, А доверие общества — такой моральный капитал, дефицит которого нельзя возместить никакими прагматическими действиями, скажем, «финансовыми вливаниями».

Во-вторых, серьезным источником таких конфликтов и напряжений стало развитие науки, прежде всего — биомедицинской. На протяжении долгого времени сообщество ученых утверждало и отстаивало идеалы свободы научного исследования и собственной автономии в принятии ключевых решений. В последние десятилетия, однако, под влиянием разного рода давлений — и финансово-экономических, и социально-политических — эти идеалы стали нередко подвергаться критике со стороны тех или иных, подчас весьма влиятельных, кругов общества, что, в свою очередь, послужило причиной и для их переосмысления. Научное сообщество, по сути дела, оказалось перед дилеммой: либо допустить всепроникающий контроль со стороны общества за своей деятельностью (очевидная опасность этого пути в том, что такой контроль почти неизбежно будет бюрократическим и некомпетентным), либо создать такие механизмы взаимодействия с обществом, которые позволяли бы: а) эффективно демонстрировать обществу желание и способность ученых предвидеть и предотвращать неблагоприятные с социальной и человеческой точки зрения последствия новых научных решений и новых технологий; б) осуществлять социально-этическое регулирование исследовательской деятельности силами самого же научного сообщества.

Формирование принципов морального регулирования научных исследований, которое не ограничивало бы свободу науки, но обеспечивало бы защиту прав и интересов граждан, является одной из важнейших задач биоэтики.

Очевидно, что на сегодня эта картина далеко не в полной мере относится к нашей стране. Нередко даже те, кто понимает всю гуманистическую значимость проблем биоэтики; не могут не сомневаться в их актуальности применительно к теперешней ситуации России. Действительно, общество раздирается кризисами — экономическим, социальным, нравственным. Состояние здравоохранения, если выражаться мягко, бедственное — не хватает самого необходимого: доступных лекарств первой необходимости, простейшего медицинского оборудования, квалифицированного и добросовестного персонала больниц и поликлиник — этот перечень можно продолжать и продолжать. Так время ли сейчас беспокоиться о правах пациентов, о последствиях применения новых технологий? Не будет ли сам разговор обо всем этом сочтен наивным утопизмом или, того хуже, провокацией? И представляет ли для России весь тот опыт, который накоплен биоэтикой, какой-либо другой интерес помимо чисто академического?

Перечисленные вопросы представляются весьма и весьма серьезными, а потому заслуживающими ответа. И здесь следует со всей определенностью подчеркнуть: если выстраивать такую последовательность — сначала решим «насущные» проблемы, а уже затем приступим к обсуждению проблем биоэтики — то общество не только никогда не подойдет к этим последним, но не сможет справиться и с первыми. И никуда не удастся уйти от такого положения дел, когда не медицина и не реформа для человека, но человек для медицины или для реформы- Никакие, даже самые насущные, проблемы не смогут получить удовлетворительного решения, коль скоро те, кто их решает, отбрасывают в дальний угол моральные соображения. От медицины, как впрочем, и от медицинской науки, напрочь лишенных этико-гуманистического стержня, людям не только не стоит ждать какого бы то ни было блага, — их надо остерегаться, быть от них как можно дальше.

Организация преподавания биомедицинской этики в российской высшей медицинской школе связана с определением места этого курса в структуре гуманитарных и специальных кафедр. Идеальным вариантом, безупречным как с теоретической, так и с методической точки зрения, является создание кафедры биомедицинской этики. Именно в такой форме существует и развивается профессиональное этическое знание в системах медицинского образования Европы и Америки. В России же, как показали упомянутые в начале статьи совещания, в данный момент курсы биомедицинской этики формируются, как правило, на кафедрах философии, что связанно с особенностями метода исследования в биоэтике.

Метод исследования биоэтики не может строиться как индуктивный метод (когда нормы формируются на основании наблюдения над биологическими и социальными фактами), ни просто как дедуктивный метод (когда из принципов непосредственно выводится норма поведения). Поэтому метод биоэтических проблем должен представлять собой синтез результатов трехступенчатого анализа.

Прежде всего, необходимо изложение биомедицинского факта (такого, например, как возможность получения рекомбинантной ДНК или оплодотворение в пробирке) с научной достоверностью и точностью. От анализа указанного пункта следует перейти к углублению антропологического значения исследуемого нами явления, то есть к анализу того, какие ценности рассматриваются в связи с жизнью, с целостностью и достоинством человеческой личности. Это путь синтеза явно философского характера. Исходя из этого анализа, можно будет определить: какие ценности следует защищать, и какие нормы призваны служить опорой для действия и вовлеченных в действие лиц в индивидуальном и социальном плане. Принципы и нормы поведения должны быть соотнесены с тем центром, который представляет собой личность как ценность и ценности (жизнь, здоровье, личная ответственность) этой личности, которые имеют свую иерархическую гармонию. Решение подобных этических проблем требует привлечения философии человека во всей полноте. Также предложенные решения должны сопоставляться, насколько это возможно, с решениями, предложенными другими течениями мысли. Таким образом, не случайно, при отсутствии в ВУЗе специальной кафедры биоэтики, это дисциплина преподается на кафедре философии.

Тем не менее, складывающееся сегодня положение с преподавание медицинской этики нередко подвергается критике. Аргументы сводятся к следующему: если биомедицинская этика является этикой профессиональной, то и преподавать ее должны медики-профессионалы. Но поскольку отдельной кафедры еще нет, то эта дисциплина по темам должна быть распределена по специальным кафедрам. Принципиальным моментом является то, что данная позиция совпадает с установками «Межкафедральной программы по медицинской этике и деонтологии для студентов высших медицинских и фармацевтических учебных заведений» 1976г, Согласно этим установкам общетеоретический курс по медицинской этике исключается, а нравственно-деонтологические знания преподаются по частям на всех кафедрах (без выделения дополнительных часов в учебных планах) в виде конкретных рекомендаций на конкретных примерах."

Действительно, этическая проблематика с ее основным вопросом — об отношении между врачом и пациентом — неотделима от любого вида врачебной деятельности. Тесное и творческое научно-практическое сотрудничество специалистов различных направлений — условие существования и развития биомедицинской этики. Нравственная культура врача — одна из основных составляющих медицинского профессионализма. Она должна работать и работает во всех специальностях, обладая на уровне каждой из них своими особенностями.

Аналогичное «сквозное» значение для профессионала-медика имеют анатомия, физиология, генетика, химия и другие теоретические дисциплины. Но их «растворенность» в специальном медицинском знании никогда не являлась основанием лишения этих дисциплин их самостоятельности. Иначе произошло с медицинской этикой в России. Почему? Ответ на этот вопрос заключается в конкретных особенностях российской истории. После 1917г. статус «научных» в официальной идеологии получили два принципа. Первый, не принимая во внимание трехтысячелетнюю реальность библейских заповедей, утверждал относительность морально-этических ценностей. Второй признавал абсолютность тех из них, которые соответствовали «интересам господствующего класса». Эти два принципа логически несовместимы, но были объединены в систему государственной идеологии, что неудивительно, ибо главным критерием для идеологии является не логическая непротиворечивость, а политическая целесообразность.

Нравственная философия, как основание русской религиозной философии, с ее самостоятельным предметом, ценностями и логикой их обоснования, «исчезла» в сыпучем песке политической, бытовой и ситуационной относительности. Такая же судьба постигла и медицинскую этику. Врачебная этика с ее понятием «врачебная тайна» официально была объявлена классово чуждой и вредной. Следствием этой позиции явилось то, что во втором издании Большой Медицинской Энциклопедии (50-е гг.) понятие «врачебная этика» просто отсутствовало.

Отношение к врачебной этике и этике вообще в рамках, господствующей идеологии вынуждало специалистов искать пути легализации предмета одного из объективно существующих и значимых оснований врачевания. Именно с этим поиском связано употребление понятия «медицинская деонтология», которое вводится в оборот у нас в стране в 1944г. профессором Н.Н.Петровым.

Исходной посылкой медицинской деонтологии вообще и хирургической в частности для Н.Н.Петрова является признание громадного влияния психогенных факторов на течение соматических, в том числе и репаративных, регенеративных процессов в организме. Отсюда становится особенно ясным, до какой степени важно, чтобы хирурги становились полноценными врачами, т.е. брали на себя все заботы о лечении не только тела, но и психики своих пациентов, посвящали бы им не -только полноту своих знаний, но свои лучшие душевные движения и свои доброжелательные заботы.

Преподавание этих истин студентам и врачам обязательно должно входить в состав хирургического курса... Эти истины должны войти «в плоть и кровь всех работников нашей любимой специальности — хирургии — так же прочно и глубоки, как в хирургию вошли асептика, антисептика, антибиотики, обезболивание и усыпление».

Сегодня в понятие «биоэтика» включается и врачебная этика как таковая. Это означает, как отмечает Элио Сгречча, директор Института биоэтики в Риме, что биоэтика, не являясь в действительности дополнением к врачебной этике, сама выступает в качестве этики, связанной с вмешательством в жизненные процесс, и поэтому должна восприниматься в самом широком значении этого термина, подразумевающем способность влиять на жизнь и здоровье человека.

В ведении биоэтики оказываются следующих четыре области:

а) этические проблемы медицинских профессий;

б) этические проблемы, возникающие в области исследований о человеке, включая и те, которые непосредственно к терапии не относятся;

в) социальные проблемы, связанные с политикой в области здравоохранения (государственной и международной), с трудовой медициной, с политикой планирования семьи и демографического контроля;

г) социальные проблема, вызванные вмешательством человека в жизненные процессы других живых существ (растений, микроорганизмов и животных) и всего того, что относится к поддержанию равновесия экосистемы.

В качестве последнего предварительного замечания следует отметить, что теперь биоэтика как таковая представлена тремя ее видами:

1) общей биоэтикой, которая, занимаясь этическими основаниями, изучает изначальные ценности и принципы медицинской этики и документальные источники биоэтики (такие как международное право, профессиональная этика, законодательство);

2) специальной биоэтикой, анализирующей главные проблемы, рассматриваемые ею всегда в общем ключе как в медицинской, так и в биологической сферах и включающие в себя генную инженерию, аборт, эвтаназию, клиническое экспериментирование, трансплантологию и т.д. Эти центральные вопросы являются опорными колоннами общей биоэтики. Очевидно, решаться они должны в свете тех основ и моделей, которые этическая система принимает как ключевые и обоснованные этическим суждением. Таким образом, специальная биоэтика связывает свои решения с выводами общей биоэтики;

3) клинической биоэтикой, или биоэтикой решений на основе анализа конкретных случаев врачебной и клинической практики, исследующей ценности с которыми мы сталкиваемся, и те пути, на которых можно найти этически верную линию поведения, не изменяя этим ценностям. Поскольку в каждом отдельном случае оценку ситуации обуславливает выбор биоэтического принципа или критериев, клиническая биоэтика неотделима от общей биоэтики, хотя, в каждом конкретном случае всегда возникает множество аспектов, которые необходимо учитывать при нахождении этически выверенного решения.

В заключение хотелось бы отметить следующее. Предмет современной биомедицинской этики безусловно шире, чем те задачи, которые ставились перед медицинской деонтологией в середине ХХ в. Он включает изучение морально-этических оснований врачебной деятельности, систему отношений между врачом и пациентом в диапазоне от традиционной заботы о психическом состоянии больного до соблюдения правила «информированного согласия», этическую и правовую регламентацию научных исследований с участием человека и животных, а также блок социально-этических проблем новейших медицинских технологий.

Медицина — это социальное естествознание. Социальная составляющая медицинского знания — это тот стержень, который должен быть положен в основу новой структуры гуманитарной подготовки врача. Одно очевидно уже сегодня: морально-этическое и правовое обеспечение медицинской науки и практики — предмет для специального и самостоятельного преподавания и изучения.

Дата добавления: 2014-01-03