Кесарево сечение

КОК

Оказывают прямое действие:

· блокада овуляции (через ГГЯ систему);

· исключается овуляторный пик лютеинизирующего гормона.

Взаимодействие с лекарственными препаратами: нельзя комбинировать с препаратами, активизирующими функцию печени (барбитураты, рифампицин). Эффективность КОК высокая: 0,2-1 случай беременности на 1200 женщин, принимающих КОК (индекс Перла).

Благоприятные неконтрацептивные эффекты: на 50% уменьшается частота воспалительных заболеваний органов малого таза, снижается частота рака эндометрия, функциональных овариальных кист, мастопатии, на 17% уменьшается риск развития миомы матки; благоприятно влияет на функцию щитовидной железы (модулирующее действие) и на течение ревматоидного артрита.

Неблагоприятные эффекты (особенно у курящих), проявляющиеся при содержании этинилэстрадиола более 30 мкг: тромбоэмболия (снижение антитромбина), гипертензия (на 10 мм рт ст), церебральная патология, инфаркт миокарда, метаболические изменения (атерогенный эффект),,¯ В2, В6, В12, Zn, ­ Fe.

После прекращения приёма препаратов овуляция восстанавливается и беременность наступает в 90% случаев в течение 2 лет.

Побочные эффекты:

1. Эстрогенов:

· кровотечения, тошнота, раздражительность, метеоризм, влагалищные бели, нагрубание молочных желёз, эффект ложной беременности, хлазмы на лице.

2. Гестагенов:

· депрессия, сухость во влагалище, угри, стабильное увеличение массы тела.

Абсолютные противопоказания:

1. Беременость.

2. Тромбозы.

3. ИБС.

4. ГБ.

5. Гиперкоагуляция.

6. Церебральная ишемия.

7. Болезни печени (холестаз во время беременности, в анамнезе, инфекционный гепатит - до нормализации функции, аденома печени).

8. Герпес во время беременности (анамнестически).

9. Атеросклероз.

10.Гормон-зависимые опухоли.

11.Кровотечения неустановленной этиологии.

12.Лактация.

13.Не ранее 6 мес. после родов.

14.Неспособность употреблять КОК регулярно.

Относительные противопоказания:

1. Курение.

2. Незначительная гипертензия.

3. Возраст более 50 лет.

4. Ожирение.

5. СД, при наличии ретинопатии, нарушении функции почек.

6. Наследственная цереброваскулярная патология, ИБС.

7. Варикоз.

8. Пороки сердца.

9. Гиперпролактинемия.

10.Тяжёлая депрессия.

11.Хрон заболевания почек.

12.Длительная иммобилизация.

13.Перенесённые трофобластические заболевания.

14.Серповидно-клеточная анемия.

Выбор препаратов:

Для постоянного приёма рекомендуются препараты, содержащие 35 и менее мкг этинилэстрадиола. Если препараты принимаются 3-5 дня в месяц, то параллельно в течение 2-х недель нужно принимать дополнительные средства контрацепции.

Наблюдения и контроль: необходимо немедленно обратиться к доктору, если появились: боль в икроножных мышцах, сильная головная боль, одышка, боль за грудиной, в животе, слабость, нарушение зрения, слуха. Женщина в превые 3 мес. приёма КОК должна 1 раз посетить врача, а затем - 1 раз в 6 мес. В случае возникновения необходимости хирургического вмешательства - отменить КОК; при плановом хирургическом вмешательстве - за 4 нед до него.

Мини-пили

Содержат малые дозы гестагенов (30 мкг).

Механизм действия: ¯ количества цервикальной слизи, ­ её вязкости; начало действия - через 5 часов, максимум действия - через 1 сутки; препятствуют имплантации; блокируют функцию яичников. Эффективность - до 5 беременностей на 1200 женщин. Антибиотики не влияют на эффективность мини-пилей (кроме рифампицина).

Преимущества: после прекращения приёма фертильность немедленно восстанавливается; незначительно влияет на липидный обмен и функцию печени, не влияет на коагуляцию.

Противопоказания: те же + любое сосудистое заболевание, эктопическая беременность в анамнезе.

Побочные эффекты: ациклические кровотечения, аменорея, мастопатия.

Препараты: микронорм, экслютон, континуин, овред.

ПОСТКОИТАЛЬНАЯ КОТРАЦЕПЦИЯ

Эстроген-гестагенные препараты: 50 мкг этинилэстрадиола, 150 мкг левоноргестрела.

2 таб овидона сразу же, через 12 часов - ещё 2 таб.

Даназол: 3Д по 400мг через 12 часов.

Мифипристон: 1Д - 600мг на 27 день цикла; можно по 200 мг с 23 по 27 день цикла.

Любой другой препарат: 80-100 мкг этинилэстрадиола, 400-500 мкг левоногестрела.

Инъекционные контрацептивы

Депо-Провера - 150 мг 1 раз в 13 нед. Норэпистеронэнантан (250 мг) - в течение 8 нед.

Эволюция женского организма.

Структура и функция репродуктивной системы

1. Внутриутробный (фетальный)период развития человека - половые органы закладываются на внутренней поверхности первичной почки. Пол определяется не по наружным половым органам, а по половым железам. Первичную гонаду составляют: наружный корковый слой (целомический эпителий), внутренний мозговой слой (паренхима), половые клетки (гоноциты), мигрирующие в гонады. На 6-8 нед заканчивается индифферентная стадия гонад. У-хромосома определяет развитие яичек; Х-хромосома - яичников. К 8-10 нед формируются гонады женского типа. К моменту рождения яичники морфологически сформированы. С 13-14 нед - слияние верхних 1/3 парамезонефральных протоков образует маточные трубы, тело и шейку матки. Первоначально матка двурогая, а затем седловидная (на момент рождения), а далее - обычного типа. Наружные половые органы до 16 нед - индифферентного вида. С 17 нед - рост наружных половых губ. Развитие гонад определяется половыми хромосомами. Развитие внутренних и наружных половых органов по мужскому типу определяются факторами, секретируемыми яичниками плода, но они не играют главенствующей роли. При отсутствии половых желёз (агенезии) или их дисгенезии половые органы (как внутренние, так и наружные) развиваются по женскому типу (независимо от типа половых хромосом).

2. Период новорожденности и детства: Яичники вытянутой формы (1,5-2 х 0,5х 0,1х 0,4) см. Премордиальных фолликулов - около 700 тыс. есть зреющие под влиянием материнских эстрогенов фолликулы. Рн влагалищной среды кислая (за счёт лактобацилл), есть слизь. Матка около 3 см в длину, масса около 4 грамм. Шейка матки: тело матки = 3:1. Трубы длинные, извитые. У 3% девочек могут быть менструальноподобные выделения (половые кризы), у 25% во влагалищных мазках можно найти изменённые эритроциты (микроскопические менструальноподобные явления). К 10 дням эти явления исчезают (нет эстрогенного влияния матери). Материнские эстрогены тормозят выделения гонадотропина плода ®стимуляция выработки ФСГ и ЛГ. Эстрогены стимулируют выработку пролактина® нагрубание молочных желёз. При гипоэстрогении истончается слизистая влагалища, уплощаются молочные железы. При рождении половые органы у девочки набухшие, плева сочная, гиперемированная, малые половые губы и плева могут выбухать за большие половые губы, могут наблюдаться вязкие слизистые выделения (за счёт гиперэстрогенемии).

3. Период детства (до 7-8 лет) - нейтральный период (период полового покоя, асексуальный). Размеры матки в первый год уменьшаются до 2,5 см (масса - 2,3 грамма). К 6 годам размеры возвращаются к таковым при рождении. В первый год соотношение шейки к телу = 2:1, а к 8 годам - 1,4: 1. Маточные трубы длинные, извитые, слизистая истончённая. Идёт рост яичников и их масса к 8 годам увеличивается к 8 годам от 0,5 до 1,5 грамм. В 7-8 лет гипоталамо-гипофизарная система незрелая ® нет вторичных половых признаков; половая щель сомкнута, малые половые губы закрыты большими, слизистая вульвы тонкая, бледно-розовая, влагалище узкое, с щелочной средой, половая щель зияет, в мазке могут быть лейкоциты, выделений в норме быть не должно.

4. Период полового созревания: с времени развития вторичных половых признаков до появления менархе). Менархе в норме появляется в возрасте около 10 лет (с 7 до 18 лет). В это время идёт созревание репродуктивной системы и физическое развитие женского организма, окостеневают зоны роста трубчатых костей, отложение жира - по женскому типу, изменяется телосложение:

* препубертатный период (7-9 лет): повышается секреция и выделение гонадотропина. Процесс идёт периодически, ациклично. Появляются первые признаки формирования фигуры;

* пубертатный период (10-13 лет): секреция эстрогенов становится цикличной; период заканчивается менархе; увеличиваются молочные железы (белархе) и оволосение лобка (пубархе).

* с 14 до 17 лет: характерна цикличность выделения гонадотропинов, высокий уровень выделения ЛГ и ФСГ. Цикл становится овуляторным. Процесс развития (под влиянием эстрогенов яичников и надпочечников) молочных желёз, оволосения лобка и подмышечных впадин завершается. Первые 1,5-3 года после менархе наблюдается недостаточность жёлтого тела и 1/3 циклов могут быть ановуляторными (этим объясняются дисфункциональные маточные кровотечения). Характерен быстрый рост, округление форм тела, изменение тембра голоса, формирование психологических черт женского организма, повышение интереса к внешности. За счёт гиперсекреции желёз стенки матки могут беспокоить бели (но мазок при этом должен соответствовать норме). Шейка: матка = 1: 1, а затем 1: 3.

5. Период половой зрелости (с 16-18лет до 45 лет) - репродуктивная система функционирует в циклическом режиме.

6. Климактерический период:

* пременопаузальный: от 45 лет до наступления менопаузы;

* перименопаузальный: пременопаузалььный + 2 года после менопаузы;

* менопаузальный (менопауза-последняя менопауза, в среднем в 50,8 лет.)

* постменопаузальный (после менопаузы до смерти женщины).

Перименопауза - начинается снижение иммунной защиты, дегенеративные изменения в ССС, остеопороз, повышается метеолабильность, процент неинфекционной заболеваемости. Повышается порог чувствительности гипоталамуса к эстрогенам, нарушается механизм обратной связи - повышается выделение гонадотропинов: уровень ФСГ повышается с 40 лет и в постменопаузу он в 14 раз больше, чем в репродуктивный период; уровень ЛГ повышается с 45 лет в 3 раза. Нарушается овуляция, развивается недостаточность жёлтого тела, резко снижается синтез прогестерона, дефицит которого лежит в основе дисфункциональных маточных кровотечений и диспластических процессов половых органов.

В постменопаузу прогрессируют инволютивные процессы и замедляются регенеративные процессы в клетках-мишенях. В первый год после менопаузы уменьшаются размеры матки и яичников (вид грецких орехов), т.е. физиологические процессы в постменопаузальном периоде приводят к патологическим состояниям ССС, обменной, костной и др. систем организма.

структура и функционирование репродуктивной системы:

Функциональная система репродукции включает в себя центральные и периферические звенья, функционирующие по принципу обратной связи, обеспечивающие воспроизводство биологического вида. Оптимальная активность репродуктивной системы приходится на период от 16 до 45 лет. Затем идёт угасание репродуктивной функции, а к 55 годам угасает и гормональная функция репродуктивной системы.

Схема регуляции менструальной функции (схема Кера)

Выделяют 5 уровней регуляции репродуктивной системы:

1. Кора головного мозга: экстрагипоталамические церебральные структуры, воспринимающие импульсы из внешней среды (экстрорецепторов) и от интерорецепторов через синаптические нейротрансмиттеры (биогенные котехоламины: дофамин, норадреналин, индолы, серотонин, опиоидные нейропептиды). Различные психические воздействия (стресс и др.) могут существенно изменить характер функционирования репродуктивной системы.

2. Гипоталамус: гипофизотропная зона - скопление нейронов, образующих вентро-дорсомедиальные аркуатные ядра; здесь секретируются либерины (релизинг-гормоны (РГ)): РГ-ЛГ, РГ-ФСГ (ещё не синтезирован), РГ-гонадотропинов (СТГ, ТТГ, АКТГ). Секреция РГ-ЛГ генетически запрограммирована, происходит цирхорально (почасовое выделение) и запускает гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему в целом. Ингибин ФСГ синтезируется в гипоталамусе.

3. Гипофиз: в передней доле (аденогипофизе) происходит синтез гонадотропных гормонов: ЛГ, ФСГ, пролактина. ЛГ и ФСГ - гликопротеиды, пролактин - пептид. ФСГ стимулирует рост фолликулов, ЛГ способствует созреванию и овуляции фолликулов, пролактин регулирует функцию яичников, молочных желёз.

4. Яичники: в них происходит синтез и развитие фолликулов. У человека за цикл рождается, как правило, одна яйцеклетка. Менструальный цикл - это промежуток между началом соседних менструаций (первый день начала менструации - первый день цикла).. Длительность цикла в норме - от 21 до 35 дней (в среднем - 28 дней). 10-15% менструальных циклов в норме могут быть ановуляторными (без рождения яйцеклетки). Основная масса фолликулов (около 90%) подвергаются атрезии.

Циклические изменения в яичниках:

I. Премордиальный.

II. Созревающий.

III.Зрелый.

IV.Период овуляции (рождения яйцеклетки).

V. Формирование жёлтого тела.

VI.Расцвет жёлтого тела.

VII.Регресс жёлтого тела (если не наступила беременность).

Доминантный фолликул в течение 2 нед увеличивается в 100 раз за счёт увеличения объёма фолликулярной жидкости, повышается уровень выделения PgE2, ФСГ, а затем и ЛГ. Увеличение секреции PgE2 и ЛГ способствуют овуляции. Под действием коллагеназы происходит разрыв базальной мембраны, капиллярное кровотечение и овуляция. Жёлтое тело продуцирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. В яичниках происходит синтез стероидов. Стероидпродуцирующей зоной является гранулёза яичников и, в меньшей степени, строма. Гранулёза и тека-ткань синтезируют эстрогены, текальная оболочка - андрогены.

5. Органы-мишени: половые органы, молочные железы, кожа, волосяные фолликулы; в этих органах заложены цитозольные рецепторы (к половым гормонам), которые обладают строгой специфичностью к эстродиолу, прогестерону и тестостерону. Исследование гормонов проводят, как минимум, в 4 "точках" менструального цикла (но не в ановуляторный цикл), в течение 2-3 циклов. При низком общем уровне гормонов в норме могут быть в межменструальный период менструальноподобные выделения.

Циклические изменения эндометрия:

1. Фаза десквамации (при уменьшении секреции эстрогенов и прогестерона).

2. Фаза регенерации.

3. Фаза пролиферации.

4. Фаза секреции (после овуляции).

1. Влагалищное.

2. Абдоминальное.

· Интраперитонеальное;

а) корпоральное - в теле матки;

б)в нижнем сегменте матки:

¨ по Гусакову (разводят тупым путём);

¨ по Дефлеру (острым путём, при помощи дугообразных ножниц).

в) в нижнем сегменте с временным отграничением брюшной полости

(защитный вариант КС, который проводится в условиях высокого

инфекционного риска).

· Экстраперитонеальное (защитный вариант КС, который проводится в условиях высокого инфекционного риска).

Если КС выполняется в условиях инфекции, то объём операции расширяется (экстирпация).

Швы:

1. На коже:

n внутрикожный (косметический) - меньше происходит выворот, лучше заживают швы;

n обычные узловые швы

Антибиотикотерапия проводится у женщин с высокой степенью риска по инфекционным осложнениям (1-5).

Интраоперационое введение антибиотиков: в/м (в шов) в суточной дозе, в/в, орошение полости матки. А/б до и после операции не очень эффективны.

Шовный материал: викрил (лучше кетгута), максол, капроат (частота гнойно-септических осложнений уменьшается в 2-2,5 раза.

Расширение объёма операции до экстирпации производят в случае:

1. Матки Кювелера.

2. Остром ДВС-синдроме.

3. Геморрагическом шоке 3 ст.

4. Разрыве матки.

5. Необходимости выполнения КС в условиях инфекции (хориоамнионит, метроэндометрит, перитонит).

6. Субмукозной форме миомы или нарушении питания узла.

Стерилизация во время КС проводится если:

1. Женщина сама принимает решение о стерилизации.

2. Документы оформлены в писменном виде.

3. Стерилизация согласно приказу № 303 может быть произведена по писменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее 3-х детей; при наличии медицинских показаний и согласия гражданина независимо от возраста и наличия детей.

Контрацепция после КС:

1. Медь-содержащие ВМС. Вводить на 7 нед после КС.

2. Гормональная контрацепция - в период лактации: гестаген-содержащие:

· мини-пили (эксклютон).

· пролонгированные (норплант).

3. Если женщина не лактирует, то применяются любые эстроген-гестаген-содержащие гормональные контрацептивы.

О Г Л А В Л Е Н И Е

Дата добавления: 2014-01-03