Тема 2. Диагностика и лечение гемобластозов 1 страница

ТЕМА № 2. Диагностика и лечение гемобластозов

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Применение.

Кинескопы используются в системах растрового формирования изображения: различного рода телевизорах, мониторах, видеосистемах.

Осциллографические ЭЛТ наиболее часто используются в системах отображения функциональных зависимостей: осциллографах, вобулоскопах, также в качестве устройства отображения на радиолокационных станциях, в устройствах специального назначения; в советские годы использовались и в качестве наглядных пособий при изучении устройства электронно-лучевых приборов в целом.

Знакопечатающие ЭЛТ используются в различной аппаратуре специального назначения.

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «педиатрия»

по учебной дисциплине «госпитальная терапия»

ЗАНЯТИЕ №1. Клиника, диагностика и лечение острых лейкозов и агранулоцитозов

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«28» августа 2015

Протокол №1

Методическая разработка составлена

Алёхиной И.Ю.

г. Ставрополь, 2015

Занятие 1. Клиника, диагностика и лечение острых лейкозов

Учебные вопросы занятия:

· Этиология, патогенез и классификация острых лейкозов.

· Клиника, диагностика острых лейкозов.

· Лечение острых лейкозов. Течение и прогноз.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

· Современные подходы к лечению острого промиелоцитарного лейкоза.

· Диспансеризация и реабилитация больных острым лейкозом.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

· Предлейкоз.

· Острый эритробластный лейкоз (острый эритромиелоз, болезнь Ди Гульельмо).

· Внекостномозговые поражения при острых лейкозах.

· Острый малопроцентный лейкоз.

· Вспомогательная терапия. Применение ростовых гемопоэтических факторов.

· Миелопролиферативные опухоли.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

· Острый нелимфобластный лейкоз: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностичекие критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.

· Острый миелобластный лейкоз: принципы диагностики, классификация, иммунофенотипирование, клиническая картина, прогностичекие критерии, этапы и общие принципы лечения, критерии оценки терапии, программы химиотерапии.

Место проведения занятия: клиническая база кафедры госпитальной терапии – гематологическое отделение СККОД

Материально-лабораторное обеспечение:

· учебные таблицы;

· примеры общих анализов крови, характерных для острого нелимфобластного лейкоза;

· примеры общих анализов крови, характерных для острого лимфобластного лейкоза;

· примеры миелограмм, характерных для острого нелимфобластного лейкоза и острого лимфобластного лейкоза;

· примеры результатов трепанобиопсии подвздошной кости, характерных для острого лимфобластного лейкоза и острого нелимфобластного лейкоза;

· наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики гемобластозов, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

• общие принципы диагностики острых лейкозов;

· общие принципы классификации острых лейкозов;

· клиническую картину при остром лейкозе;

• гематологическую характеристику острого лейкоза;
• причины развития, патогенез, основные клинические синдромы, диагностические критерии, критерии оценки эффективности терапии, принципы лечения острых лейкозов;
• профилактика и лечение нейролейкемии у больных острыми нелимфобластными лейкозами.

УМЕТЬ:

• Диагностировать заболевания острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз, основываясь на гистологических, цитологических, клинических, гематологических и биохимических критериях.
• Сформулировать развернутый клинический диагноз острого лимфобластного лейкоза и острого миелобластного лейкоза, с учетом причин и развившихся осложнений.
• Составить план обследования конкретного больного при заболеваниях, изучаемых на данном занятии.
• Составить план лечения конкретного больного при изучаемой патологии.

ВЛАДЕТЬ:

· способностями, грамотно опросить и осмотреть больного с острым лейкозом;

· навыками правильно перкутировать и пальпировать селезенку и печень;

· выявлением объективных признаков дифференцируемых заболеваний;

· интерпретацией лабораторных данных общего анализа крови и миелограммы изучаемых гемобластозов;

· навыками формулировать развернутый клинический диагноз.

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

· способностью и готовностью к осуществлению первичной и вторичной профилактики изучаемых гемобластозов;

· способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с гемобластозами с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом, используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

· способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

· способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления острых лейкозов на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

· способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

· способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

· способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики гемобластозов; анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств, возможных токсических эффектах лекарственных средств;

· способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

· способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, осложняющих течение острых лейкозов;

· способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

· способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

· способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

· о технике выполнения стернальной пункции;

· о сущности пересадки донорского костного мозга;

· о технике выполнения трепанобиопсии подвздошной кости;

• о современной схеме иммунохимического анализа.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

· нормальная анатомия: клеточные основы кроветворения

· нормальная физиология: регуляция кроветворения в норме;

· патологическая физиология: культуры гемопоэтических клеток при некоторых нарушениях гемопоэза;

· пропедевтика внутренних болезней: методы исследования в гематологии;

· факультетская терапия: анемии хронических заболеваний.

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001. [110 экз]

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004. [99 экз]

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2006. [64 экз]

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. А.И. Мартынова, Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001. [54 экз]

5. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005. [34 экз]

6. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005. [30 экз]

7. Руководство по гематологии в 3 т. /Под ред. А.И. Воробьева. 7-изд.,перераб. и допол. М.:Ньюдиамед; 2005.280 с. с ил. [30 экз.]

8. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей/Под ред.М.А.Волковой. – М.: Медицина, 2005.-576 с.: ил. [36 экз.]

дополнительная:

1. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз]

2. Померанцев, В.П. Руководство по диагностике и лечению внутренних болезней / В. П. Померанцев. – М., 2001. [27 экз]

3. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз]

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

· ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

· восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

· проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

· проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

· выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

Под термином "острые лейкозы" понимают группу клональных заболеваний, первично возникающих в костном мозге в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является потеря потомками мутировавшей клетки способности к дифференцировке до зрелых клеток крови. Группу острых лейкозов объединяет общий морфологический признак: субстрат опухоли представлен незрелыми молодыми клетками – бластами. Классификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Принадлежность опухолевых клеток может быть определена цитохимическим методом на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например гликогена в клетках лимфоидного ростка гемопоэза, миелопероксидазы в клетках миелоидного ростка гемопоэза). Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирование), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки – CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости. На сегодняшний день для практических и научно-исследовательских целей используется Франко-Америко-Британская (FAB) классификация острых лейкозов. Классификация подразделяет все острые лейкозы на две главные подгруппы – острые нелимфобластные лейкозы (составляют около 70% всех острых лейкозов) и острые лимфобластные лейкозы (составляют 30% всех острых лейкозов). Для разграничения различных вариантов острых лейкозов (ОЛ) FAB классификация использует ряд цитологических критериев аспирата костного мозга и мазка периферической крови, а также цитохимические тесты. Первым шагом FAB классификации является разграничение ОЛ и миелодиспластического синдрома, а также выделение острого эритробластного лейкоза (для его обозначения FAB классификация использует символ – М6). Далее на основании цитологических и цитохимических критериев FAB классификация выделяет следующие варианты ОНеЛЛ (по Bennett J.M. et al., 1985).

Острый миелобластный лейкоз (М1) Аспират костного мозга: бластные клетки составляют не менее 90%; созревающие гранулоциты (под этим термином FAB-классификация понимает все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до сегментоядерных) составляют менее 10%.

Острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2) Аспират костного мозга: бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%; клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%; созревающие гранулоциты составляют не менее 10%.

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3) Этот вариант ОНеЛЛ устанавливают на основании типичного морфологического субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного мозга) без использования каких-либо дополнительных тестов.

Острый миеломонобластный лейкоз (М4) 1. Аспират костного мозга: клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%. 2. Периферическая кровь: клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0 х 10⁹/л. Если 1 и 2 условия выполнены, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ. Если 1 условие выполнено, а 2 не выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ. Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ. Если аспират костного мозга соответствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу. Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ. Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную реакцию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ. Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозинофилов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНеЛЛ (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией).

Острый монобластный лейкоз (М5) Аспират костного мозга: клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%. Если монобласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5а вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз без созревания). Если монобласты составляют менее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5b вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созреванием). В дополнениях к рассмотренной редакции FAB классификации выделяют еще два варианта ОНеЛЛ.

Острый мегакариобластный лейкоз (М7) – диагноз устанавливают на основании данных электронно-микроскопического исследования бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

Острый ранний миелобластный лейкоз (М0) – диагноз устанавливают на основании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

В настоящее время используются иммунофенотипическая классификация ОЛЛ, которая выделяет три основное группы:

• Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза);
• В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза);
• общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников – общий антиген острого лимфобластного лейкоза).

Эпидемиология. Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн. населения. Структура встречаемости острых лейкозов в значительной степени зависит от возраста. Так в возрастной группе до 15 лет соотношение ОЛЛ: ОНеЛЛ составляет 4: 1, в возрастной группе от 15 до 35 лет – 1: 1.5, а в возрастной группе старше 35 лет – 1: 8. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Этиология. Для острых лейкозов, как и для большинства других опухолевых заболеваний, невозможно выделить специфический этиологический фактор.

Патогенез. В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию.

Патоморфология костного мозга. В гистологическом препарате костного мозга при острых лейкозах определяется значительное увеличение количества бластных клеток, которые часто заполняют весь препарат.

Терапия острого миелобластного лейкоза (ОМЛ)

В настоящее время основным методом лечения острых лейкозов является полихимиотерапия, которая включает несколько этапов. I — индукция (достижение) ремиссии, направленная на уничтожение или значительное уменьшение объема опухолевого клона и нормализацию кроветворения. II — консолидация ремиссии, целью которой является уничтожение оставшихся (резидуальных) лейкемических клеток. III этапом является поддерживающая терапия, преследующая те же цели, что и консолидация, однако потенциально воздействующая на опухолевые клетки, пережившие предыдущие этапы лечения. Большинство исследователей считают, что необходимость в поддерживающем лечении зависит от характера терапии, проводимой на этапах индукции и консолидации ремиссии. В том случае, если лечение было интенсифицировано на этапе консолидации ремиссии, проведение поддерживающей терапии может быть необязательным. На сегодняшний день в целом ряде исследований в качестве альтернативы поддерживающей терапии используется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ГСК). Современные программы лечения ОМЛ включают в себя на этапе индукции ремиссии базисную антрациклин-цитарабиновую комбинацию (схема «7+3»). В ряде протоколов этот лечебный этап модифицируют за счет добавления других химиопрепаратов (этопозид, тиогуанин), замены рубомицина другими антрациклиновыми препаратами и их аналогами (идарубицин или митоксантрон), эскалации доз цитарабина, использования комбинации цитарабина с другими химиопрепаратами (флударабин, топотекан). В течение последних 20 лет характер постремиссионной терапии претерпел значительные изменения. В настоящее время в большинстве лечебных протоколов преимущественно у больных моложе 60—65 лет проводится интенсификация лечения путем эскалации доз цитарабина, что позволяет увеличить безрецидивную выживаемость, уменьшить общую продолжительность химиотерапии, а также отказаться от проведения длительной (на протяжении 2 лет) поддерживающей терапии низкими или стандартными дозами цитостатиков. Перечисленные лечебные подходы в целом позволяют получить ремиссии более чем у 70% больных, а также увеличить 5-летнюю безрецидивную выживаемость до 45—50%. При отдельных прогностически благоприятных вариантах ОМЛ, в частности с цитогенетическими аномалиями inv16, t(8;21), при проведении интенсивной консолидационной терапии высокими дозами цитарабина частота полных ремиссий и 5-летняя общая выживаемость достигли 91 и 65% соответственно. Важной составляющей современной терапии ОМЛ является трансплантация ГСК. Источником ГСК служит костный мозг или периферическая кровь. При ОМЛ, как и при других гемобластозах, применяют аллогенную трансплантацию ГСК от родственного или неродственного донора и аутологичную трансплантацию (трансплантация собственных ГСК при отсутствии поражения костного мозга, т.е. в периоде ремиссии). Кроме того, проводятся аллогенная трансплантация ГСК пуповинной крови и трансплантация костного мозга или ГСК из периферической крови от гомозиготного близнеца (сингенная трансплантация), однако два последних метода используются крайне редко. Аллогенная трансплантация, как и химиотерапия, преследует цель уничтожения опухолевых клеток. Нужно подчеркнуть, что указанный метод лечения является этапом терапии ОМЛ и не может рассматриваться как замена химиотерапии.

Терапия острого лимфобластного лейкоза

Достижения в лечении ОЛЛ у детей до настоящего времени используются в разработке протоколов терапии у взрослых больных. Применение этих программ лечения позволило излечивать значительную часть взрослых больных ОЛЛ, хотя, к сожалению, и не привело к столь обнадеживающим результатам, наблюдающимся у детей. Это объясняется биологическими различиями заболевания у взрослых и детей. У взрослых пациентов с большей частотой выявляются прогностически неблагоприятные аномалии кариотипа — транслокации t(9;22), t(4;11), регистрируется более высокое число случаев лейкоцитоза в дебюте заболевания. Также существуют различия в метаболизме метотрексата: отмечается снижение аккумуляции в лейкемических клетках его активного метаболита. Очевидны различия в переносимости полихимиотерапии. Более высокая частота развития токсических эффектов вынуждает проводить терапию с редукцией доз препаратов и удлинением межкурсовых интервалов, что приводит к уменьшению ее эффективности. При использовании современных программ терапии полная ремиссия достигается у 70—90% больных, но лишь 30—40% из них переживают 5-летний рубеж без рецидивов. В 70—80-х годах при лечении ОЛЛ использовались унифицированные (единые для всех вариантов заболевания) программы терапии. Анализ результатов этих исследований позволил выделить целый ряд признаков, имеющих прогностическое значение, что в дальнейшем послужило основой для создания дифференцированных программ терапии ОЛЛ. В настоящее время общепризнанными факторами прогноза при ОЛЛ считают возраст больных (моложе и старше 35 лет), наличие таких неблагоприятных хромосомных аномалий, как транслокации t(9;22) или филадельфийская хромосома (Ph + ОЛЛ), t(4;11), гиперлейкоцитоз в дебюте заболевания (количество лейкоцитов более 30 * 109/л при В-линейных формах ОЛЛ, более 100 * 109/л при Т-линейных ОЛЛ), иммунофенотипические особенности опухолевых клеток, время достижения полной ремиссии (менее или более 2—4 нед), а также число резидуальных лейкемических клеток на разных этапах терапии. Важное прогностическое значение имеет число факторов неблагоприятного прогноза в дебюте заболевания. По данным D. Hoelzer и соавт. (1988), при отсутствии факторов неблагоприятного прогноза (возраст старше 35 лет, лейкоцитоз, длительное время достижения постоянной ремиссии и неблагоприятный иммунофенотип ОЛЛ) шанс пережить 5-летний рубеж без рецидива имеют около 61% больных, при выявлении 2 факторов — лишь 25%. В то же время никто из пациентов не дожил до указанного срока при выявлении 3 и более прогностически неблагоприятных факторов. Хорошо известно, что иммунофенотип лейкемических клеток определяет особенности клинической картины, прогноз заболевания и эффективность терапии. Среди иммунологических вариантов ОЛЛ к прогностически неблагоприятным относят про-В-ОЛЛ, при котором с высокой частотой определяется t(4;1 1), а также некоторые варианты Т-ОЛЛ. Безусловно, прогностическая значимость тех или иных признаков может рассматриваться только в рамках определенных лечебных программ. Так, применяемые при зрелоклеточных формах В-ОЛЛ стандартные по интенсивности программы терапии характеризовались крайне неудовлетворительными результатами. Полной ремиссии удавалось достичь в среднем у 35% больных, при этом 3-летний рубеж без рецидива переживали не более 33% из них. Применение агрессивной непродолжительной (около 6 мес) блоковой терапии, включающей высокие дозы метотрексата, цитарабина, а также целого ряда других базисных для ОЛЛ препаратов (циклофосфан, антрациклины, винкристин, высокие дозы глюкокортикостероидов и др.), позволило значительно увеличить эффективность терапии этого варианта ОЛЛ. По данным ряда исследовательских групп, в настоящее время полная ремиссия в среднем достигается у 74% больных, 5-летняя безрецидивная выживаемость — у 55%.В большинстве современных программ терапии ОЛЛ, так же как и при ОМЛ, используются лечебные подходы разной интенсивности, зависящие главным образом от принадлежности больного к группе высокого или низкого риска, выделяемой с учетом факторов неблагоприятного прогноза. Таким образом, при ОЛЛ проводится дифференцированная терапия в зависимости от определенного варианта заболевания. Основными принципами терапии ОЛЛ являются ее многокомпонентность с использованием цитостатиков с различными механизмами действия, глюкокортикостероидов, включение этапов индукции, интенсивной консолидации ремиссии, поддерживающей терапии, обязательной профилактики нейролейкемии. Как правило, при всех вариантах ОЛЛ, за исключением зрелоклеточного В-ОЛЛ, этап индукции ремиссии построен по единому принципу. Он включает 2 фазы продолжительностью по 4 нед с использованием таких противоопухолевых препаратов, как винкристин, преднизолон, аспарагиназа, рубомицин, цитарабин, 6-меркаптопурин. В различных группах риска этап индукции может различаться. При некоторых вариантах ОЛЛ, характеризующихся крайне неблагоприятным прогнозом (зрелоклеточный В-ОЛЛ, Ph+ ОЛЛ), стандартная терапия проводится по специальным программам. На постремиссионном этапе применяется дифференцированная терапия в зависимости от принадлежности больного к группе высокого или низкого риска. Следует подчеркнуть, что, несмотря на достигнутые успехи в лечении ОЛЛ, вопрос об оптимальной индукционной и постремиссионной терапии на сегодняшний день остается открытым. Важным фактором прогноза, влияющим на выбор постремиссионной стратегии при ОЛЛ, является число остаточных опухолевых клеток (или минимальная резидуальная болезнь) после этапа индукции и консолидации. Однако необходимо помнить, что даже если минимальная резидуальная болезнь не определяется, это не всегда означает отсутствие вероятности развития рецидива, который в данной ситуации может развиться в 6% случаев. В настоящее время в многоцентровом исследовании, предпринятом учеными из немецкой группы по изучению ОЛЛ, проводится количественное определение минимальной остаточной болезни (количественный ПЦР-анализ) на разных этапах терапии у пациентов в группе стандартного риска, выделенной на основании общепризнанных факторов прогноза. После достижения полной ремиссии и на протяжении года постремиссионной терапии проводится качественное и количественное изучение минимальной резидуальной болезни. При обнаружении остаточной популяции лейкемических клеток после завершения этапа индукции ремиссии и на протяжении первого года терапии у этой категории больных проводится интенсификация терапии за счет трансплантация ГСК. Предварительные результаты исследования свидетельствуют о целесообразности такой тактики. Одно из ведущих мест в современных лечебных протоколах при ОЛЛ отводится трансплантации ГСК. Определение необходимости, времени выполнения и вида трансплантации ГСК остается предметом изучения целого ряда многоцентровых рандомизированных исследований. В настоящее время больные острыми лейкозами должны получать максимально эффективное лечение в условиях специализированных клиник, так как целью терапии является излечение.

Приложение 2. Тестовые задания:

1. "Лейкемическое окно" - это отсутствие: А. Бластов. Б. Созревающих форм лейкоцитов. В. Эозинофилов. Г. Лимфоцитов. Д. Базофилов.

2. Для лечения острого нелимфобластного лейкоза применяют следующие препараты: А. Циклофосфан. Б. Винкристин + преднизолон. В. Лейкеран. Г. Цитозар + рубомицин. Д. Миелосан.

3. В какой стадии острого лейкоза применяется цитостатическая терапия в фазе индукции? А. Рецидив. Б. Ремиссия. В. Развернутая стадия. Г. Терминальная стадия.

4. Прямым гематологическим признаком острого лейкоза являются: А. Тени Боткина-Гумпрехта. Б. Бластоз. В. Микросфероцитоз. Г. Лейкоцитоз. Д. Мишеневидные эритроциты.

5. Некротическая энтеропатия характерна для: А. Острого лейкоза Б. ЛГМ В. Эритремии

6. Под термином лимфоаденопатия подразумевают: А. Лейкозную инфильтрацию лимфатических узлов. Б. Лимфоцитоз в периферической крови. В. Высокий лимфобластоз в стернальном пунктате. Г. Увеличение лимфоузлов.

7. Если у больного имеется анемия, тромбоцитопения, бластоз в периферической крови, то следует думать о: А. Эритремии. Б. Апластической анемии. В. Остром лейкозе. Г. В₁₂-дефицитной анемии.

8. Для картины крови больных острым лейкозом в развернутой стадии характерно: А. Базофильно-эозинофильная ассоциация. Б. Тени Боткина-Гумпрехта. В. Лейкемическое “окно”. Г. Лимфопения. Д. Все ответы верны.

Дата добавления: 2017-01-14