Основные причины сердцебиения. См. также гл. 184

Сердцебиение

Сердцебиение является часто встречающимся неприятным симптомом, кото­рый можно охарактеризовать как ощущение больным биения собственного серд­ца. Это ощущение в большинстве случаев бывает связано с нарушением сердеч­ного ритма или увеличением сократительной способности сердца. Учащенное сердцебиение не является характерным признаком какого-либо отдельного типа нарушений; действительно, оно часто отражает не первичное физическое рас­стройство, а психологическое волнение. Даже когда сердцебиение указывается больным в качестве основной жалобы, диагноз лежащей в его основе патологии ставится в значительной степени на основании других, сопутствующих ему симп­томов и жалоб. Несмотря на это, сердцебиение часто вызывает беспокойство больных, которые опасаются, что оно может указывать на серьезное заболевание сердца; им может казаться, что учащенное сердцебиение является предзнамено­ванием угрожающего несчастья. Поскольку подобное тревожное состояние может сопровождаться увеличением активности вегетативной нервной системы с после­дующим увеличением частоты и силы сердечных сокращений, у больного вероятно развитие порочного круга, который в конце концов может привести к потере работоспособности.

Ощущение сердцебиения может описываться больными по-разному: «коло­тящееся», «трепещущее», «проваливающееся» и «прыгающее» сердце, и в боль­шинстве случаев становится очевидным, что жалоба обусловлена ощущением нарушения сердечного сокращения. Чувствительность к изменениям сердечной активности варьирует у разных людей. Некоторые больные ничего не подозре­вают о наличии у них серьезных нарушений ритма, у других вызывает сильное беспокойство обычная экстрасистолия. Больные, находящиеся в состоянии тре­воги, часто обладают пониженным порогом, при котором нарушение частоты и ритма сердечных сокращений приводит к учащенному сердцебиению. Ощущение сердечных сокращений также наиболее типично в ночное время или периоды, когда больной сосредоточивается на своем состоянии, но менее значительно в период активности. Больные с органическими заболеваниями сердца и хрониче­скими нарушениями ритма или ударного объема имеют тенденцию приспосабли­ваться к этим отклонениям и часто менее чувствительны к ним, чем здоровые люди. Устойчивая тахикардия и/или мерцательная аритмия может не сопровож­даться длительным сердцебиением в отличие от внезапного кратковременного изменения частоты сердечных сокращений, которые часто вызывают значитель­ные субъективные недомогания. Сердцебиение особенно выражено, когда фактор, увеличивающий частоту сердечных сокращений или сократительную способность, имеет недавний, преходящий и эпизодический характер. Напротив, эмоциональ­но устойчивые люди постепенно приспосабливаются к сердцебиению, хотя его причина (например, анемия, частые экстрасистолы, полная атриовентрикулярная блокада) сохраняются.

Патогенез сердцебиения. В обычных условиях ритмические сердечные сокра­щения не ощущаются здоровым человеком спокойного или даже умеренного темперамента- Учащение сердцебиения могут испытывать здоровые люди во время интенсивной физической работы, а также эмоционального или сексуаль­ного возбуждения. Этот тип учащения сердцебиения является физиологическим и означает нормальное ощущение повышения активности сердца, при которой увеличивается частота сокращений и сократимость. Учащение сердцебиения, обусловленное усиленной работой сердца, может также отмечаться при некото­рых патологических состояниях, например при лихорадке, острой и тяжелой ане­мии, при тиреотоксикозе.

Если учащение сердцебиения носит интенсивный и регулярный характер, оно бывает вызвано увеличением ударного объема сердца и может возникнуть вопрос о регургитации в аорте или о различных гиперкинетических циркуляторных состояниях (анемия, артериовенозная фистула, тиреотоксикоз и так назы­ваемый идиопатический гиперкинетический сердечный синдром). Учащение сердцебиения может произойти тотчас же после начала замедления сердечной дея­тельности, как это происходит при внезапном развитии полной атриовентрику­лярной блокады или при переходе от фибрилляции предсердий к синусовому ритму. Часто причинами сердцебиения являются также необычные- движения сердца в грудной клетке. Таким образом могут ощущаться эктопическое сокра­щение сердца и компенсаторная пауза, поскольку оба эти явления обусловлены изменениями в деятельности сердца.

Экстрасистолы. В большинстве случаев этот диагноз можно пред­положить на основании истории болезни. Преждевременное сокращение сердца и следующее за ним сокращение часто описываются больным как «плюхаиие» или ощущение «перевернутого сердца». Пауза вслед за преждевременным сокра­щением может ощущаться как «остановка сердца». Первое сокращение желу­дочка, следующее за паузой, может ощущаться как необычно сильное и описы­ваться как «бухание».

Когда экстрасистолы возникают часто, дифференцировать их от фибрилляции предсердий можно любым методом, который вызывает выраженное увели­чение частоты сокращений желудочка; при все большей и большей частоте сердечных сокращений экстрасистолы обычно становятся реже и затем исчезают, тогда как нарушение функционирования желудочков, вызванное фибрилляцией предсердий, увеличивается.

Эктопические тахикардии. Эти состояния, детали которых рас­смотрены в гл. 184, являются частыми и клинически важными причинами уча­щения сердцебиения. Желудочковая тахикардия, одна из наиболее грозных аритмий, редко проявляется учащением сердцебиения; она может иметь отно­шение к патологической последовательности функционирования сердца и, сле­довательно, к нарушению координации и силы сокращения желудочков. Если обследование больного проводится между приступами, диагноз эктопической тахикардии и определение ее типа будет зависеть от сведений, содержащихся в истории болезни, но точный диагноз может быть поставлен только тогда, когда электрокардиограмма и проба с надавливанием на область каротидного синуса выполнены во время приступа. Характер начала и окончания последнего помогает отдифференцировать синусовую от других форм эктопической тахикардии; синусовая тахикардия начинается и заканчивается в течение минут или секунд, но не мгновенно, как эктопические ритмы. Для определения причины этого со­стояния чрезвычайно полезно провести суточное электрокардиографическое мониторирование по Холтеру и тщательно расспросить больного для выявления по ежедневным записям времени начала и прекращения приступа сердцебиений.

Другие причины. К другим причинам учащения сердцебиения отно­сят тиреотоксикоз (см. гл. 324), гипогликемию (см. гл. 329), феохромоцитому (см. гл. 326), лихорадку (см. гл. 9) и некоторые лекарственные препараты. Уста­новлена взаимосвязь между развитием учащенного сердцебиения я употреблени­ем табака, кофе, чая, алкоголя, адреналина, эфедрина, амннофиллина, атропина и экстракта из щитовидной железы.

Учащение сердцебиения как проявление состояния тревоги. В некоторых ситуациях учащение сердцебиения может наблюдаться у здоровых и эмоционально устойчивых лиц. Учащение сердцебиения обычно происходит в процессе и сразу же после окончания тяжелой физической работы или в момент внезапного эмоционального напряжения. У плохо приспосабливающихся людей без заболевания сердца синусовая тахикардия при физической нагрузке может быть чрезмерной и сочетаться с учащенным сердцебиением.

У некоторых лиц учащение сердцебиения может быть одним из проявлений приступов сильного страха. У других учащенным сердцебиением может прояв­ляться продолжительный невроз страха или состояние, характеризующееся не­постоянным функционированием вегетативной нервной системы, существующее в течение всей жизни. Остается неясным, является ли это состояние проявлением хронического, укоренившегося состояния страха или же оно зависит от неста­бильности вегетативной нервной системы. Во всяком случае клиническое значе­ние дифференциации преходящих и продолжительных форм сердцебиения заклю­чается в том, что первые часто исчезают под влиянием твердых убеждений врача, тогда как последние обычно устойчивы даже при тщательной и квалифицирован­ной психиатрической помощи. В последнем случае больным следует назначить тщательно спланированную терапию транквнлизируюшими лекарственными пре­паратами в сочетании с психологической помощью Хроническая форма учащения сердцебиения известна под различными названиями, а именно как синдром д Акосты, «солдатское сердце», синдром усиления, легко возбудимое сердце, нейроциркуляторная астения и функциональное сердечно-сосудистое заболевание. Помимо учащенного сердцебиения, ведущими симптомами является состояние страха.

Обследование объективными методами обычно выявляет типичные признаки гиперкинетического синдрома. Эти данные включают припухлость около грудины с левой стороны, прекордиальный или апикальный систолический шум, широкий разброс пульсового артериального давления, быстрый подъем пульса и усиленное потоотделение. Электрокардиограмма может показать небольшую депрессию ST-соединения и инверсию зубца Т и, следовательно, изредка приводит к оши­бочному диагнозу заболевания коронарных сосудов; вероятность ошибочного диагноза повышается, когда эти данные сочетаются с жалобами больного на ощущение продолжительной тупой, но не острой боли или на ощущение напря­жения за грудиной, обычно имеющих место при эмоциональном стрессе. Любое органическое заболевание может лежать в основе чувства страха, которое часто усиливает этот функциональный синдром. Таким образом, даже когда имеется несомненно объективное доказательство наличия у больного органического забо­левания сердца, необходимо рассмотреть возможность, что накладывающееся на это заболевание состояние страха может оказаться ответственным за опи­санные выше симптомы. Учащение сердцебиения, сопряженное с органическим заболеванием сердца, почти всегда сопровождается аритмией или тахикардией, хотя этот симптом может встречаться и при регулярной частоте сердечных сокра­щений 80 или меньше ударов в минуту у больных в состоянии страха. Состояние страха в отличие от заболевания сердца вызывает одышку при вдохе. К тому же, боль, локализованная в области верхушки сердца, либо кратковременная и ре­жущая, либо длящаяся в течение часов или дней и сопровождающаяся гиперес­тезией, обычно бывает обусловлена состоянием страха, а не органическим забо­леванием сердца. Головокружение, связанное с этим синдромом, обычно может быть вызвано гипервентиляцией- легких или изменением положения тела от гори­зонтального к вертикальному.

Лечение состояния страха, сопровождающегося учащенным сердцебиением, сложно и зависит от устранения причины. Во многих случаях тщательного иссле­дования сердца и убеждения больного в том, что оно здорово, бывает достаточно. Советы врача испробовать большую, а не меньшую физическую нагрузку, под­твердят эти утверждения. Когда состояние тревоги является проявлением хро­нического невроза страха или какого-то близкого эмоционального нарушения, то, вероятнее всего, эти симптомы сохранятся.

В табл. 4.1 приведены основные моменты, на которые необходимо обратить внимание, собирая анамнез у больного с сердцебиением. Электрокардиограмма и точная корреляция во времени частоты сердечных сокращений и возникновения ощущения сердцебиения чрезвычайно важны для установления или исключения аритмии, если симптом не обнаруживается при непосредственном обследовании больного. В этом смысле эффективность антиаритмического лечения можно также оценить объективно, причем нет необходимости полагаться только на субъектив­ные симптомы, получаемые от самого больного. Бета-адренергическая блокада при помощи пропранолола, начиная с дозы 40 мг в день, разделенной на несколь­ко введений, и кончая 400 мг в день, может оказаться чрезвычайно эффективной у больных с сердцебиением и синусовым ритмом или синусовой тахикардией.

Таблица 4.1. Основные моменты, которые необходимо выяснить при сборе анамнеза

Сердцебиение возникает:	Вероятны:
Как отдельные «подергивания» или «скачки»?	Экстрасистолия
Во время приступов, внезапно или при частоте сердечных сокращений 120 или более в 1 мин, при регулярном или нерегулярном ритме?	Пароксизмальная сердечная деятель­ность
Независимо от физической нагрузки или при возбуждении, адекватном ука­занному.симптому?	Фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, тиреотоксикоз, анемия, ли­хорадочные состояния, гипогликемия, состояние страха
При приступах, развивающихся бысстро, хотя и не совсем внезапно, не свя­занных с физической нагрузкой или возбуждением?	Кровотечение, гипогликемия, опухоль мозгового слоя надпочечников
В связи с принятием лекарственного препарата	Табак, кофе, чай, алкоголь, адрена­лин, эфедрин, аминофиллин, атропин, экстракт из щитовидной железы, инги­биторы моноаминоксидазы
При принятии вертикального поло­жения тела	Гипотензия, обусловленная положе­нием тела
У женщин среднего возраста в со­четании с приливом крови и испарений?	Климактерический синдром.
При нормальной частоте сердечных сокращений и регулярном ритме	Состояние страха

Одно положение заслуживает специального внимания. Как правило, учаще­ние сердцебиения приводит к страху и опасению без какого-либо учета его серь­езности. Когда причина сердцебиения точно определена и объяснена больным, беспокойство часто уменьшается и может полностью исчезнуть.

Список литературы

Areskog N. Н., Tibbling L. Differential diagnostic asoects of chest pain. — Acta

med. scand. (Suppl.), 1980, 644.

Braunwald E. Control of myocardial oxygen consumption. Physiological and cli­nical considerations. — Amer. J. Cardiol., 197), 27, 416. Christie L. G. el al. Systematic aproach to evaluation of angina-iike chest pain.

Pathophysiology and clinical testing with emphasis on objective documentation

of myocardial ischemia.— Amer. Heart J., i981, 102, 897. Cohn P. F., Braunwald E. Chronic ischemic heart disease. — In: Heart Disease

2nd ed./Ed. E. Braunwald. Philadelphia, Saunders, 1984, Chap. 39, 1334. Constant J. The clinical diagnosis of nonanginal chest pain. The differentiation

angina from nonanginal chest pain. The differentiation of angina from no-

nanginal chest pain by hystory. — Clin. Cardiol., 1983, 6, 11. DeMeester et al. Esophagial function in patients with angina-type chest pain and

normal coronary angiograms. — Annu. Surg., 1982, 196, 488. Dressier W. Clinical Aids in Cardiac Diagnosis. New York, Grune and Stratton,

1970. Goldschlager N. Use of treadmill test in the diagnosis of coronary artery disease

in patients with chest pain. — Annu. Intern. Med., 1982, 97, 383. Hurst /. W. et al. The history. Past events and symptoms related to cardiovascular

disease.- In: The Hert. 6th ed./Ed. J. W. Hurst. New York, McGraw-Hill,

1986, 113.

Levine D. L. Chest Pain. Philadelphia, Lea and Febiger, 1977, 203. Patterson D. R. Diffuse esophagial spasm in patients with undiagnosed chest

pain. — J. Clin. Gastroenterol., 1982, 4, 415.

ГЛАВА 5. БОЛЬ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Вильям Сайлен (William Silen)

Определение причины острой боли в брюшной полости является одной из наиболее сложных задач, которую приходится решать врачу. Поскольку лечение часто следует начинать немедленно, неторопливый подход, пригодный в некото­рых других ситуациях, здесь недопустим. Немногие другие клинические случаи требуют большего мастерства и рассудительности, поскольку наиболее катастро­фические последствия могут прогнозироваться на основании едва заметных симп­томов и признаков. Ни в какой другой области медицины тщательно собранный, детальный анамнез и объективное исследование не имеют большего значения. Этиологическая классификация, приведенная в табл. 5.1, хотя и не полна, может оказать помощь в диагностике в случае болей в брюшной полости.

Диагноз «острый или хирургический живот», который так часто слышится в палате неотложной помощи, неприемлем из-за его часто вводящего в заблуж­дение дополнительного смысла. Наибольшее число «острых животов» может не требовать хирургического вмешательства, а самые умеренные боли в брюшной полости могут служить показанием к безотлагательному вмешательству. Любой больной с недавно возникшей болью в брюшной полости для постановки точного диагноза нуждается в раннем и тщательном обследовании.

Некоторые механизмы боли, возникающей в брюшной полости. Воспаление париетальной брюшины. Боль при воспалении париетальной брюшины устойчива и имеет характер продолжительной тупой, по не интенсив­ной боли и локализована непосредственно над воспаленной областью; ее точное • определение становится возможным благодаря тому, что она передается частично перекрывающимися соматическими нервами, которые иннервируют париетальную брюшину. Интенсивность боли зависит от типа и количества постороннего веще­ства, воздействию которого в данный период времени подвергаются поверхности брюшины. Например, внезапное попадание в полость брюшины небольшого ко­личества стерильного кислого желудочного сока вызывает значительно более сильную боль, чем такое же количество чрезвычайно сильно инфицированного, но нейтрального фекального материала. Содержащий активные ферменты сок поджелудочной железы вызывает более интенсивную боль и воспаление, чем то же количество стерильной желчи, содержащей неактивные ферменты. Кровь и моча часто оказывают настолько слабое действие, что их влияние не обнаружи­вается, за исключением случаев, когда воздействие их на брюшину внезапно и массивно. В случае бактериального обсеменения, как это происходит при воспа­лении органов таза, боль на ранней стадии заболевания часто бывает слабо выражена вплоть до того момента, пока размножение бактерий не вызовет об­разование раздражающих веществ.

Скорость, с которой раздражающие вещества достигают брюшины, на­столько важна, что случаи прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки могут иметь совершенно различную клиническую картину в зависимости от быстроты, с которой желудочный сок попадает в полость брюшины.

Боль при воспалении брюшины неизменно усиливается под влиянием давле­ния или растяжения брюшины, вне зависимости от того, возникают ли они в результате пальпации или движений при кашле или чиханье, Следовательно, боль­шой с перитонитом спокойно лежит в постели, стараясь избегать движений, в от­личие от больного с коликой, который может непрерывно корчиться от боли.

Другой характерной чертой раздражения брюшины является тонический непроизвольный спазм мышц живота, локализованный в пораженном сегменте тела. Интенсивности тонического спазма мышц, сопровождающего воспаление брюшины, зависит от локализации воспалительного процесса, скорости его раз­вития и заинтересованности нервной системы. Спазм мышц над ретроцекально расположенным червеобразным отростком или над прободной язвой в сальниковой сумке может быть минимальным или же вообще отсутствовать из-за защит­ного влияния расположенных выше внутренних органов. Поскольку боль при вос­палении брюшины можно отнести к медленно развивающимся процессам, большее внимание часто уделяется мышечному спазму Такие катастрофические ситуации в брюшной полости, как прободная язва, могут сопровождаться мини­мальными или даже необнаруженными болью или спазмом мышц. Это возможно у ослабленных пожилых больных, с притупленным лекарственными препаратами серьезным заболеванием или же у больных с психосоматическими нарушениями.

Таблица 5.1. Некоторые основные причины боли в брюшной полости

Дата добавления: 2017-01-14