Вздутие живота

Гепатомегалия

В положении больного лежа на спине основная часть печени определяется в области ниже правой реберной дуги. У некоторых здоровых лиц край печени можно пальпировать на расстоянии 1—2 см ниже края реберной дуги, и сам по себе пальпируемый край печени не обязательно свидетельствует о гепатомегалии. При оценке размеров печени во время физикального обследования, кроме воз­можности пальпировать ее край, следует принять во внимание еще два фактора: 1 — верхнюю границу притупления перкуторного звука и 2 — телосложение больного.

В норме верхний край притупления перкуторного звука определяется справа по срединно-ключичной линии на уровне V ребра, но у лиц с астеническим типом телосложения оно может определяться ниже. При глубоком вдохе край печени в норме опускается на 1—3 см. У лиц с гиперстеническим типом телосложения печень может занимать левую половину брюшной полости при высокорасполо­женном и непальпируемом нижнем крае; у лиц с гипостеническим типом тело­сложения и очень острым подгрудинным углом печень может занимать правую половину брюшной полости, а ее край может пальпироваться на расстоянии 6—8 см ниже края реберной дуги, правее середины прямой мышцы живота. Таким образом, пальпируемый край печени не обязательно указывает на гепатомегалию.

При определении посредством пальпации увеличения печени следует удосто­вериться в том, что пальпируется именно печень, а не какое-либо другое образо­вание, расположенное в правом верхнем квадранте живота (например, желч­ный пузырь, опухоль толстой кишки или каловые массы в ней). Увеличение печени часто подтверждают радиологическимн методами исследования, включая сцинтиграфию, компьютерную томографию и ультрасонографию.

Во многих случаях генерализованного увеличения печени ее левая доля паль­пируется в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком. Пе­чень следует пальпировать во время глубокого вдоха для того, чтобы определить, насколько чувствителен ее край, ровный он или неровный, плотный или мягкий, закругленный и утолщенный или заостренный. Край печени чувствителен и часто закруглен, если печень воспалена, что бывает при гепатите или остром застое в ней крови, например при сердечной.недостаточности. При недостаточности пра­вого предсердно-желудочкового клапана с помощью пальпации можно определить пульсацию печени. При раке печень может пальпироваться твердой, как камень, при циррозе она отличается очень плотной консистенцией. Больше всего печень увеличивается при раке (первичном или метастатическом), выраженной жиро­вой инфильтрации, застойной сердечной недостаточности, лимфогранулематозе и амилоидозе. Быстрое уменьшение размеров печени может произойти при умень­шении застойных явлений, мобилизации жира из печени или ее массивном не­крозе.

При постановке диагноза больному с гепатомегалией иногда может потре­боваться аускультация печени. В правом верхнем квадранте можно услышать (и ощутить при пальпации) шум трения; обычно он бывает обусловлен недавним взятием биоптата, опухолью или перигепатитом. При портальной гипертензии можно услышать глухой венозный шум между пупком и мечевидным отростком. Прослушиваемый над печенью артериальный глухой шум может указывать на опухоль, обычно гепатоцеллюлярную карциному.

Некоторые причины пальпируемости печени и гепатомегалии приведены в табл. 38-3.

Таблица 38-3. Причины пальпируемости печени и гепатомегалии

I. Пальпируемая печень в отсутствие гепатомегалии

Смещение правой половины диафрагмы книзу (например, при эмфиземе, астме)

Поддиафрагмальный процесс (например, абсцесс)

Аберрантная доля печени (доля Риделя)

Чрезмерно тонкие или расслабленные мышцы живота

Иногда пальпируется у здоровых лиц

II. Гепатомегалия

Застой крови в сосудах печени (например, при застойной сердечной недоста­точности, тромбозе печеночных вен)

Обструкция желчного протока (например, при поражении общего желчного протока, ведущем к развитию гепатомегалии и последующему билиарному циррозу печени) Инфильтративные процессы

Костный мозг и ретикулоэндотелиоциты Экстрамедуллярный гемопоэз Лейкоз Лимфома

Жир Жировая печень (например, вторичная вследствие воздействия алкоголя, при диабете или воздействии токсинов) Болезнь Гоше и некоторые другие липидозы

Гликоген (например, диабет, особенно после передозировки инсулина) Амилоид Железо (гемохроматоз и гемосидероз)

Гранулема (туберкулез, саркоидоз)

Воспалительные заболевания

Гепатит, обусловленный действием лекарственных средств или инфек­ционных агентов

Цирроз, за исключением поздних стадий, когда небольшого размера сморщенная печень может быть результатом длительного процесса рубцевания

Опухоли (первичная или метастатическая)

Кисты (поликистоз, врожденный фиброз)

ГЛАВА 39. ВЗДУТИЕ ЖИВОТА И АСЦИТ

Роберт М. Гликмен, Курт Дж. Иссельбахер (Robert М. Glickman, Kurt J. Isselbacher)

Вздутие, или растяжение, живота представляет собой распространенную проблему в клинической медицине и может быть начальным проявлением си­стемного заболевания или не проявляющегося другими признаками заболевания органов брюшной полости. Субъективное ощущение увеличения живота больной часто описывает как чувство его переполнения или вздутия, которое обычно преходяще и часто бывает связано с функциональным нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, если не сопровождается объективными физикаль­ными проявлениями, свидетельствующими об увеличении размера живота или о его локальном вздутии. Ожирение или поясничный лордоз, которые могут сопро­вождаться выпуклостью живота, обычно можно отличить от действительного увеличения его объема по данным анамнеза и с помощью тщательного физи­кального обследования.

Клинический анамнез. Первым вздутие живота может заметить сам больной по необходимости постепенно удлинять ремень (пояс) или увеличивать размер одежды, по появлению грыжи живота или паховой грыжи или ограниченного вздутия. Часто значительное увеличение размеров живота остается незамеченным на протяжении нескольких недель или даже месяцев из-за сопутствующего ожи­рения или развития асцита, не сопровождающегося болями или другими лока­лизованными симптомами. Постепенное растяжение брюшной стенки может вызывать у больного чувство натяжения или растяжения во фланках или в паху и сопровождаться неопределенной болью в нижней части спины. Локализованная боль обычно возникает в результате вовлечения в процесс какого-либо органа (например, пассивно застойная печень, увеличенная селезенка или опухоль тол­стой кишки). Она редко появляется при асците, связанном с циррозом, по­этому при ее появлении следует подумать о панкреатите, гепатоме или перитони­те. Вызывающий натяжение брюшной стенки асцит или опухоли в брюшной по­лости могут привести к увеличению внутрибрюшного давления, что сопровожда­ется нарушением процессов пищеварения и появлением изжоги в ре­зультате желудочно-пищеводного рефлюкса или одышки, орто- и тахипноэ (из-за поднятия диафрагмы). Одновременный выпот в плевральную по­лость (чаще всего справа), возможно, обусловленный утечкой асцитической жид­кости через лимфатические каналы в диафрагме, также может способствовать затруднению дыхания. У больного с диффузным вздутием живота следует выяс­нить, не злоупотреблял ли он алкоголем, не было ли у него желтухи или гемату­рии, не отмечал ли он изменений в режиме работы кишечника, не страдает ли он ревматической болезнью сердца. Информация, полученная при этом, может послужить путеводной нитью для выявления скрытого цирроза, опухоли толстой кишки с метастазированием в брюшину, застойной сердечной недостаточности или нефроза.

Физикальное обследование. Тщательно проведенное физикальное обследо­вание может обеспечить ценными данными об этиологии вздутия живота. Так, эритема ладонной поверхности и паукообразная гемангиома позволяют предпо­ложить скрыто протекающий цирроз печени, в то время как увеличение подклю­чичных лимфатических узлов (признак Вирхова) должно вызвать подозрение, на скрытый злокачественный процесс в желудочно-кишечном тракте. Важен внешний осмотр живота, но часто он проводится поверхностно, однако по его контурам можно отличить ограниченное вздутие от генерализованного. Твердая натянутая брюшная стенка, выступающие фланки и вывернутый пупок типичны для асцита. Набухшие кожные вены, по которым кровь оттекает от пупка, часто появляются при портальной гипертензии, а венозные коллатерали, по которым осуществляется отток крови от нижней части брюшной стенки к пупку, позволяет предположить закупорку нижней полой вены; ток крови по венам в направлении сверху вниз к пупку позволяет предположить закупорку верхней полой вены. Куполообразный живот с видимыми складками, образованными подлежащими петлями кишечника, обычно бывает при обструкции кишечника или его растя­жении. Уплотнения в эпигастральной области и видимая перистальтика в на­правлении слева направо свидетельствуют о скрытой обструкции приврат­ника. Печень с метастазами опухоли может пальпироваться как узловатое обра­зование в правом верхнем квадранте живота, перемещающееся при дыхательных движениях.

При аускультации можно определить высокого тона свистящие шумы, возникающие в ранние стадии кишечной непроходимости, или шум плеска, обусловленный увеличенным количеством жидкости и газа в расширенном про­свете кишечника. Тщательная аускультация в области живота над увеличенной печенью иногда позволяет услышать грубый шум, обусловленный сосудистой опухолью (особенно гепатомой), или мягкий шум трения о поверхность узлов. Венозный шум в области пупка может означать портальную гипертензию и уси­ленный коллатеральный кровоток вокруг печени. Флюктуация и притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, которое смещается при изменении положения тела больного, относятся к важным признакам скопления жидкости в брюшной полости. У больного с ожирением трудно выявить небольшие коли­чества жидкости в брюшной полости; иногда ее можно обнаружить при перкуссии брюшной стенки у больных, находящихся в коленно-локтевом положении. Сомне­ния в отношении скопления жидкости в брюшной полости можно разрешить при осторожном лапароцентезе с помощью троакара с иглой 19-го или 20-го калибра. Тщательная перкуссия должна помочь отличить генерализованное увели­чение живота от ограниченного вздутия, обусловленного увеличенной маткой, ки­стой яичника или растянутым мочевым пузырем. Перкуссия помогает также определить контуры аномально небольшой или увеличенной печени. Отсутствие притупления перкуторного звука над печенью может быть результатом ее мас­сивного некроза; это может указывать также на свободный газ в брюшной поло­сти в результате перфорации кишечника.

При массивном асците пальпация часто бывает затруднена, и балло­тирование жидкости, находящейся в брюшной полости, может оказаться единст­венным способом пальпации печени или селезенки. Несколько увеличенная селе­зенка на фоне асцита бывает единственным признаком скрытого цирроза печени. В тех случаях, когда есть данные о портальной гипертензии, мягкая печень заставляет предположить внепеченочную закупорку портального кровотока; плот­ная ткань печени наводит на мысль о циррозе как о вероятной причине порталь­ной гипертензии. Очень твердая или узловатая печень свидетельствует об ин­фильтрации опухолью, а если при этом отмечается асцит, то можно предполо­жить, что он обусловлен метастазами в брюшину. Плотный лимфатический узел около пупка (узел сестры Марии Йозеф) позволяет предположить метастазиро­вание из первичной опухоли, локализующейся в полости таза или в желудочно-кишечном тракте. Пульсирующая печень и асцит встречаются при недостаточ­ности правого предсердно-желудочкового клапана.

Следует попытаться определить, плотное или кистообразное пальпируемое в брюшной полости образование, ровные или неровные его края, перемещается оно при дыхательных движениях или нет. Печень, селезенка и желчный пузырь долж­ны опускаться при дыхании, если только они не фиксированы спайками или опухолью. Фиксированное неподвижное образование может указывать на то, что оно локализуется в забрюшинном пространстве. Болезненность, особенно локали­зованная, свидетельствует о воспалительном процессе, например об абсцессе, или бывает вызвана растяжением висцеральной брюшины или некрозом опухоли. Обязательно ректальное исследование прямой кишки и примыкающих к ней ор­ганов и тканей полости малого таза, помогающее выявить не обнаруживаемые другими методами образования, обусловленные опухолью или инфекцией.

Рентгенографические и лабораторные методы иссле­дования существенно важны для подтверждения или детализации данных, полученных при физикальном обследовании. Рентгенография органов брюшной полости при вертикальном и горизонтальном положении больного позволяет определить расширенные петли кишечника с уровнями жидкости в его просвете, что типично для его непроходимости, или диффузное затемнение брюшной полости и исчезновение краев поясничной мышцы, заставляющие предположить асцит. Ультрасонография часто обеспечивает получение ценных данных, позволяющих определить асцит, какое-либо новообразование в брюшной полости или оценить размеры печени и селезенки. Компьютерная томография (КТ-сканирование) обеспечивает получение аналогичной информации. С помощью простой рентгено­графии органов брюшной полости можно обнаружить растянутую толстую кишку при язвенном колите, что не выявляется другими методами исследования, и по­лучить ценную информацию о размерах печени и селезенки. Неровный и припод­нятый правый отдел диафрагмы может указывать на абсцесс печени или гепатому. Исследование с применением бария или других рентгеноконтрастных ве­ществ обычно бывает необходимым в целях обнаружения первичной опухоли.

Дата добавления: 2017-01-14