Лабораторные показатели, имеющие клиническое значение 9 страница

Злоупотребление алкоголем означает психологическую от него зави­симость, т. е. человеку для адекватного функционирования необходимо употребление алкоголя. Однако временами это состояние может перейти в хроническое и больной будет продолжать употреблять алкоголь, несмотря на возникающие при этом соци­альные и профессиональные проблемы. Алкогольная зависимость характе­ризуется теми же нарушениями, но больному уже необходимо употреблять все большие количества алкоголя в силу возросшей толерантности к нему или наличия физических признаков синдрома отмены алкоголя, т. е. симптомов абстиненции.

Для употребления в клинической практике более удобно несколько модифици­рованное определение алкоголизма. Диагноз алкоголизма устанавливается тогда, когда лицо, употребляющее алкоголь, игнорирует ранние указания на то, что эта привычка разрушает его семью, дезорганизует его положение на работе; игнорирует двукратное или более того задержание в полиции; игнорирует явные признаки ухудшения своего здоровья (симптомы кардиомиопатии, цирроза печени, алкогольного гепатита), иг­норирует, наконец, и признаки абстиненции, появляющиеся при прекращении приема спиртных напитков.

Важно различать первичный и вторичный алкоголизм. Например, серьезные проблемы в связи с употреблением алкоголя возникают в течение мани­акального состояния или в начальный период антисоциальных расстройств психо­патической личности — это вторичный алкоголизм, являющийся проявлением пер­вичного психиатрического заболевания. Течение такого алкоголизма соответствует течению первичного психиатрического заболевания, а не первичного алкоголизма. Данная же глава посвящена первичному алкоголизму. И именно этот диагноз ставят основному большинству алкоголиков (70—80%), у которых основные пробле­мы, связанные со злоупотреблением алкоголем, возникают до того, как у них обнаруживаются те или иные критерии настоящего психиатрического заболевания. Принимая за основу вышеназванные критерии алкоголизма, риск заболевания пер­вичным алкоголизмом в большинстве западных стран составляет около 10% для мужчин и 3—5% для женщин. Алкоголизм встречается у представителей всех рас, этнических групп, социально-экономических слоев населения, и, следовательно, ал­коголиком может стать любой человек — рабочий, служащий или даже домашняя хозяйка. Бездомные или совсем опустившиеся алкоголики составляют только 5% от числа всех больных алкоголизмом.

Генетические аспекты алкоголизма. Совершенно очевидно, что алкоголизм — это многофакторное заболевание, при котором взаимодействуют как биологические, так и генетические факторы. Важность генетических факторов при алкоголизме подтверждается семейными, близнецовыми исследованиями и исследованиями усы­новлений и удочерений. У близких родственников больных первичным алкого­лизмом риск развития алкоголизма в 4 раза превосходит таковой у родственни­ков неалкоголиков, но в то же время они не являются более предрасположен­ными к другим психиатрическим заболеваниям. Семейная предрасположенность к алкоголизму подтверждается участием в этом и генетического фактора. Так, близ­нецовые исследования показали, что риск заболеть алкоголизмом для однояйцевых близнецов составляет около 60%, в то же время показатель конкордантности для двуяйцовых близнецов составляет лишь около 30%. Наконец, обследования при­емных детей показали, что риск развития алкоголизма у детей от родителей, больных алкоголизмом, в 4 раза выше, чем от родителей неалкоголиков, даже в том случае, если в семье, в которой они воспитываются, вообще не употребляют алкоголь.

Очевидность значения генетического фактора в становлении алкоголизма послу­жила стимулом к многочисленным исследованиям детей, чьи родители страдали алкоголизмом. Цель этих исследований состоит в том, чтобы еще до проявлений алкоголизма у этих детей выявить какие-либо особенности, что позволило бы осу­ществить меры по ранней профилактике этой страшной болезни. Так, например, в ходе некоторых исследований было установлено, что у таких детей симптомы ин­токсикации алкоголем при заданной концентрации его в крови выражены гораздо меньше, чем у детей из контрольной группы, и это еще задолго до развития алкоголизма. Такие дети после употребления небольших доз алкоголя (речь идет о сыновьях алкоголиков) легче его переносят субъективно, а изменения в психомоторных и познавательных тестах у них совсем незначительные. У них также отмечают меньшие изменения в секреции пролактина и кортизола по сравнению с контролем. Однако после употребления такими детьми больших доз алкоголя различие с конт­рольной группой нивелируется. Эти данные указывают на то, что у мужчин с высоким риском развития алкоголизма в будущем, по сравнению с контрольной группой, будет меньше возможностей заметить начало проявлений у себя алкогольной интоксикации. Все эти данные говорят о том, что алкоголизм скорее бывает подго­товлен биологически, а не обусловлен напрямую нехваткой моральных сил, слабостью «морального стержня». Так что совсем не удивительно, что алкоголик может про­должать работать, может иметь семью и его трудно бывает выявить, если психиатр подходит к больному алкоголизмом со «старыми стереотипами».

Естественная история развития алкоголизма у данного лица. Для «усредненного» алкоголика возраст, в котором была совершена первая настоящая выпивка и когда появились первые проблемы в связи с этим (ссора с приятелем во время выпивки или провал памяти), практически не отличается от такого в общей популяции.

Однако к 25—30 годам большинство мужчин и женщин обычно уже умеряют свою привычку к употреблению алкоголя (по-видимому, к этому времени уже научаясь воздерживаться от лишнего употребления алкоголя) в силу тех пока не очень еще серьезных проблем, которые с неизбежностью следуют за алкоголизмом. В то же время для истинных алкоголиков проблемы, связанные с их заболеванием, лишь нарастают, достигая жизненно важной значимости в период от 28—29 лет до начала пятого десятка жизни. Раз установившись, алкоголизм характеризуется волнообразным течением, когда ремиссия сменяется обострением, и т.д. Когда же алкоголизм приводит к развитию серьезной жизненной трагедии, человек, злоупотребляющий алкоголем, пугается и воздерживается от его приема в течение нескольких дней или месяцев, а потом пробует употреблять алкоголь в строго контролируемых количествах. Но это почти неминуемо приводит к постепенному увеличению дозы спиртных напитков и появлению тех же проблем. Ситуацию нельзя считать безнадежной. поскольку более 20% таких лиц могут довольно долго воздерживаться от приема алкоголя без какого-либо формального лечения или помощи со стороны групп «Помоги себе сам», как, например, группа «Анонимные алкоголики». Но если такой человек не прекращает употреблять спиртные напитки, продолжительность его жизни сокра­щается по крайней мере на 15 лет, причем ведущими причинами смерти являются (в порядке убывания частоты) заболевания сердца, рак, несчастные случаи и само­убийства.

Распознавание бальных алкоголизмом и контакт врача с ними. Врач должен отдавать себе отчет в том, что число больных алкоголизмом с каждым годом возрастает, поэтому он должен хорошо знать, какие изменения происходят в организме подобных больных. Основные лабораторные признаки таковы: средний объем эритроцитов нормальный или несколько увеличен, несколько повышена сывороточная активность гамма-глютамилтрансферазы (35—40 и более единиц), повышено содержание в сыворотке крови мочевой кислоты (более 70 мг/л) и триглицеридов (1800 мг/л или более). Для таких больных характерны нестабильное, чаще умеренное, повышение артериального давления (140/95 мм рт.ст.), повторные инфекции (например, пнев­мония), а также сердечные аритмии. Подозрение о злоупотреблении алкоголем возникает при наличии рака с локализацией на голове и шее, в пищеводе, карди­альном отделе желудка, а также цирроза печени, необъяснимого гепатита, панкре­атита. двустороннего припухания околоушных желез и периферической невропатии. После того как у больного заподозрен диагноз алкоголизма, врач должен лишь уточнить некоторые данные анамнеза, указывающие на все те жизненные проблемы, с которыми, как правило, встречаются подобные пациенты. Следует расспросить больного и его супругу (супруга) о характере различных несчастных случаев, имевших место в последние годы, о нарушениях в супружеской жизни, о трудностях на работе и при вождении автомашины — все эти вопросы должны прояснить роль злоупотребления алкоголем. При этом врач не должен жалеть времени на подобные расспросы. Кроме того, следует также заполнить вместе с больным соответствующую анкету, состоящую из 25 пунктов и изданную под названием Мичиганского алко­гольного скринирующего теста (MAST) или CAGE-вопросника (см. Ewing) — все это, несомненно, может помочь своевременно выявить больного алкоголизмом.

После того как диагноз алкоголизма у данного лица установлен, необходимо в надлежащей форме объявить это больному. Как раз те жалобы, с которыми больной обратился к врачу, могут быть использованы для ознакомления его с проблемой алкоголизма. Так, например, если больной жалуется на бессонницу и повышение артериального давления, то ему необходимо сообщить, что это достаточно серьезные жалобы, а данные физикального и лабораторного обследования указывают на связь этих симптомов с употреблением алкоголя. Так что, если не прекратить приема алкоголя, то риск дальнейших медицинских и психологических проблем может значительно возрасти. Врачу следует сообщить больному довольно обширную ин­формацию об алкоголизме и попытаться вместе с ним наметить выходы из создавшейся ситуации. Конечно, редко удается разрешить указанную проблему за одно посещение врача. Важно сообщить больному, что он несет полную ответственность за свои действия и что решение покончить с алкоголизмом зависит только от него самого. Для лиц, которые отказываются от злоупотребления алкоголем, следует «оставить двери врачебного кабинета открытыми», чтобы они всегда могли обратиться за советом и помощью при решении проблем, связанных с алкоголизмом. Члены семьи больного также должны получить соответствующие врачебные консультации или вступить вместе с больным в группу самопомощи типа Alanon (анонимная группа для алко­голиков с участием членов их семей) и Alateen (группа взаимопомощи для подро­стков — детей алкоголиков).

Тем больным, которые отказываются от злоупотребления алкоголем, но хотят «покончить с ним раз и навсегда», следует напомнить, что «средние» алкоголики «бросают пить» много раз, но рано или поздно они снова запивают в еще большей степени, чем ранее. Лицам, которые категорически отказываются прекратить зло­употребление алкоголем, можно посоветовать просто ограничить прием спиртного: например, выпивать не более 2 раз в сутки, разрешая себе за один раз выпить не более чем 4 унции вина; 12 унций пива или 1,5 унции 80° крепкого напитка. Но маловероятно, что такой режим продлится относительно долго. Поэтому есть и другой способ — «держать двери кабинета врача всегда открытыми» для алкоголика в надежде, что он вернется-таки к врачу при усилении проявлений алкоголизма.

Лечение при синдроме алкогольной абстиненции. Клинические прояв­ления синдрома. Если у больного уже появилась толерантность клеток к этанолу, любое резкое снижение его дозы может вызвать синдром отмены в результате угнетения ЦНС. Как и в других случаях синдрома отмены, у больного при этом не развивается сразу вся симптоматика указанного синдрома, так что клиническая его картина бывает весьма стертой. К проявлениям такого синдрома относятся тремор кистей (их дрожание и подергивание), различные нарушения со стороны вегетативной нервной системы (учащение пульса, частоты дыхания, повышение температуры тела), бессонница, кошмарные сновидения, ощущение общего беспокойства или даже состояние паники, различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Указанные симптомы появляются через 5—10 ч после прекращения приема алкоголя (больные обычно просыпаются по утрам уже с теми или иными проявлениями синдрома отмены). Пик этого синдрома обычно наступает через 2—3 дня, а его проявления исчезают на 4—5-й день. Беспокойство, бессонница, нерезкие нарушения со стороны вегетативной нервной системы могут продолжаться в течение 6 мес и более, что и служит обычно поводом для возвращения к алкоголизму.

Примерно у 5% больных синдром отмены может протекать достаточно тяжело, сопровождаясь спутанностью сознания, зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями. Однако эти галлюцинации, как проявление психотического состо­яния, по мере улучшения сознания обычно проходят спустя несколько дней. Их следует отличать от хронических слуховых галлюцинаций на фоне ясного сознания, свойственных хроническим больным алкоголизмом. У небольшого числа больных алкоголизмом наблюдаются 1—2 генерализованных судорожных припадка (так на­зываемые припадки после употребления рома), возникающих обычно через 2 сут после прекращения употребления алкоголя. Они редко бывают очаговыми, если, конечно, не возникают на фоне предшествующей неврологической патологии. ЭЭГ патология при этом выражена незначительно, а через несколько дней ЭЭГ становится нормальной. Доказательств, что судорожные припадки на фоне синдрома отмены алкоголя являются признаком латентной эпилепсии, пока нет. Диагноз белой горячки. или алкогольного делирия, ставят в тех случаях, когда синдром отмены прогрессирует и характеризуется спутанным сознанием (с галлюцинациями и бредом), резким общим возбуждением и генерализованными судорожными припадками. Развитие тяжелого синдрома отмены следует ожидать тогда, когда имеются сопутствующая инфекция или какие-либо фоновые заболевания, когда в анамнезе уже были указания на белую горячку или на судорожные припадки в связи с прекращением приема алкоголя, а также если больной употреблял алкоголь часто и в больших количествах. Большинство эпизодов тяжелого синдрома отмены начинаются и оканчиваются вне­запно, редко продолжаются более 3—5 дней. Риск смерти при этом менее 5%, но он, естественно, возрастает на фоне тех или иных сопутствующих заболеваний.

Лечение больных с синдромом отмены при алкоголизме. Во-первых, всех больных, которые добровольно или принудительно будут воздержи­ваться от приема алкоголя, необходимо тщательно обследовать, оценив при этом состояние всех систем органов. Следует, в частности, определить функциональное состояние печени, уточнить, нет ли скрытых желудочно-кишечных кровотечений, сердечных аритмий, а также определить содержание сахара и электролитов в крови. Во-вторых, больных необходимо обеспечить адекватным питанием и отдыхом. Таким больным нужно назначать витамины группы В, в том числе 50—100 мг тиамина в день в течение 1 нед или более. Обычно у таких больных на начальных этапах развития синдрома отмены не возникает существенных нарушений в водном обмене, кроме незначительной гипергидратации, поэтому внутривенно введение жидкостей им не показано, если, конечно, нет снижения артериального давления, указаний на недавнее сильное кровотечение или рвоту и понос. Лекарственные препараты при­меняют, как правило, перорально.

В-третьих, необходимо выявить симптомы нарушений со стороны ЦНС, обус­ловленных прекращением употребления такого депрессанта ЦНС, каким является алкоголь. Выраженность указанных симптомов можно уменьшить с помощью других средств, также угнетающих ЦНС, в постепенно убывающих дозах в течение 3—5 дней. При этом могут быть использованы самые различные транквилизаторы, но наиболее безопасными в таких случаях считаются бензодиазепины, поэтому они служат препаратами выбора при лечении больных с алкогольным синдромом отмены. У больных с серьезными нарушениями со стороны функций печени или с указаниями на предшествующую энцефалопатию или то или иное повреждение мозга желательно использовать бензодиазепины с коротким периодом полураспада (см. гл. 364). Однако указанные бензодиазепины, например нозепам или лоразепам. характеризуются неустойчивым уровнем препарата в крови, в связи с чем их бывает необходимо назначать каждые четыре часа, чтобы избежать резкого снижения их концентрации, что может увеличить риск возникновения судорожных припадков. На практике же чаще применяют бензодиазепины более продолжительного действия, такие как сибазон (диазепам) или хлозепид (хлордиазепоксид). Лечение осуществ­ляют по следующей схеме: в 1-й день применяют такой препарат, который макси­мально может «снять» симптоматику алкогольного синдрома отмены (АСО). затем в течение 3—5 дней дозу препарата уменьшают на 20%. Дозу препарата увеличивают, если симптомы АСО нарастают; прием препарата прекращают, если больной спит или у него нарастают проявления ортостатической гипотензии.

В 1-й день лечения для «среднего» больного обычно требуется от 25 до 50 мг хлордиазепоксида или 10 мг диазепама перорально каждые 4—6 ч.

Более противоречивы взгляды на лечение больных с тяжелыми проявлениями АСО, включающими белую горячку. Большинство клиницистов при этом также применяют бензодиазепины, однако при этом, несмотря на использование таких больших доз, как 300 мг или больше в день, больные все же не засыпают и остаются возбужденными. При этом, поскольку спутанность сознания и резкое возбуждение сохраняются в течение 3—5 дней. несмотря на применяемое фармакологическое лечение, последнее проводят скорее с целью контроля за поведением больного, нежели в надежде изменить ход течения АСО. Антипсихотические средства, подобные тиоридазину или галоперидолу, в случае «мягко» протекающего АСО обычно не используют и применяют только при лечении больных с психотическими проявле­ниями, с бредом и галлюцинациями.

Больным с генерализованными судорожными припадками или «ромовыми при­ступами» редко требуется агрессивная фармакотерапия, кроме обычной, применяемой при лечении АСО, т. е. применения бензодиазепинов в адекватных дозах. Фактов об эффективности фенитоина пока еще мало, и обычно риск судорожных припадков уже исчезает к тому времени, когда концентрация лекарственного препарата в крови достигнет эффективного уровня. Иногда отдельным больным, находящимся в эпи­лептическом статусе, с самого начала показано внутривенное введение сибазона (диазепама). Если же при лечении АСО с судорожными припадками все же применяют антиконвульсанты, то такое лечение должно продолжаться не более 5—7 дней, в течение которых обычно выясняется причина столь упорного судорожного состояния. Как правило, лечение больных с АСО осуществляют в стационаре, однако с целью уменьшения расходов были предприняты попытки проводить подобное детоксикаци­онное лечение в амбулаторных условиях, конечно же, в случаях нерезко выраженного синдрома отмены. Амбулаторное лечение может быть показано больным, находящимся в хорошем физическом состоянии, у которых симптомы АСО выражены нерезко, несмотря на низкую концентрацию алкоголя в крови, и у которых в анамнезе нет указаний на алкогольную деменцию (белая горячка) или судорожные припадки алкогольной природы. И все-таки этим лицам требуются бдительное врачебное на­блюдение, повторные исследования биохимических параметров крови, заместительная терапия витаминами и назначение адекватных доз бензодиазепинов. Лекарственные препараты врач выдает супруге больного в количестве, необходимом на 1—2 дня приема, и рекомендует давать их пациенту 4 раза в день. Больной должен ежедневно приходить к врачу для оценки наиболее важных физиологических параметров. Членов семьи и друзей больного предупреждают, что в случае, если симптомы АСО станут нарастать, больного сразу же необходимо доставить в стационар.

Лечение и реабилитация бальных алкоголизмом. После выполнения полной программы реабилитации бальных алкоголизмом 60 % из них или даже более (имеются в виду, так сказать, алкоголики из среднего класса) воздерживаются от употребления алкоголя в течение по крайней мере одного года, а многие — в течение всей жизни. Какого-нибудь одного метода лечения больных алкоголизмом нет, так что терапевтические подходы к этому в общем-то придерживаются направлений, в которых есть здравый смысл. Принимая во внимание отсутствие особых преимуществ у какого-либо метода лечения при алкоголизме, на практике целесообразно придер­живаться достаточно простых, безопасных для больного и сравнительно недорогих методов лечения больных алкоголизмом.

Методы реабилитации подобных больных можно разделить на две главные ка­тегории. Методы первой категории направлены на поддержание у больного высокого уровня мотивации, стимулирующей воздержание от алкоголя. Сюда, в частности, относится адекватное антиалкогольное образование больного, а также членов его семьи и его друзей. Последние, в частности (члены семьи и друзья), должны прекратить защищать больного от тех социальных трудностей, с которыми связано употребление алкоголя. Используется также и дисульфирам. Для того чтобы физически здоровый больной воздерживался от употребления алкоголя под влиянием того или иного жизненного события, используют тетурам (антабус). Методы второй категории призваны научить больного приспосабливаться к жизни без употреб­ления алкоголя, быть функционально полноценным. Это достигается при личном контакте больного с психотерапевтом, консультированием по вопросам сексологии, по вопросам семьи. Обеспечивается профессиональная занятость больного. Доказа­тельных преимуществ у стационарного метода реабилитации больных алкоголизмом по сравнению с амбулаторным, если речь идет о «среднем» первичном алкоголике, нет. Решение о целесообразности госпитализации подобного больного следует при­нимать в следующих случаях: 1) у больного имеются другие заболевания, лечение которых вне стационара затруднено; 2) степень депрессии, спутанности сознания и психоза сами по себе затрудняют амбулаторное лечение; 3) у больного (или у бальной) возник столь сильный жизненный кризис, что трудно рассчитывать на его внимание к своему здоровью; 4) амбулаторное лечение оказалось неэффективным;

5) больной живет очень далеко от лечебного центра. Если же необходимо стационарное лечение, то его можно осуществлять по самостоятельным лечебным программам, разработанным в тех или иных лечебных учреждениях, в специальных отделениях в больницах общего профиля и в отделениях в психиатрических стационарах. Конечно же, индивидуальные особенности больного в большей мере определяют исход лечения, нежели специфические выкладки той или иной лечебной программы.

Независимо от того, начинается это лечение амбулаторно или в стационаре, последующий контакт с больным должен поддерживаться на протяжении не менее 6 мес после достижения абстиненции. При посещениях таким больным время от времени своего личного врача или встречах с врачом в специальных группах больной может оценить свою повседневную жизнь в условиях алкогольной абсти­ненции, т. е. насколько при этом улучшилось качество его жизни, является ли последнее стимулом для продолжения абстиненции. При этом выясняется, как больной использует свободное время, образовавшееся в результате исключения алкоголя из жизни, способен ли больной общаться с компаниями, не употребля­ющими алкоголь, способен ли он справляться со стрессами на работе, не употребляя алкоголь.

Таким образом, врач играет большую роль в выявлении алкоголизма, в лечении подобных больных (в соматическом или психиатрическом планах), проводя деток­сикационные мероприятия, осуществляя реабилитационные программы и оказывая консультативную помощь алкоголикам как в стационаре, так и в поликлинике. Наконец, врач должен регулировать лекарственное лечение в процессе реабилитации больных алкоголизмом. Дело в том, что алкоголики по существу уже доказали, что они не могут умеренно употреблять один из церебральных депрессантов — алкоголь, так что они всегда подвержены риску впасть в злоупотребление снотворными таб­летками или теми же иными транквилизаторами. Состояния тревоги или бессонницы могут быть скорректированы теми или иными поведенческими реакциями, например, методами релаксационного аутотренинга или медитации, физическими упражнени­ями. Больной может также больше времени уделить своему хобби или религии.

При лекарственной реабилитации алкоголиков применяется один препарат — тетурам (антабус). Этот препарат является ингибитором альдегиддегидрогеназы, что приводит к повышению содержания в крови ацетальдегида после каждого употреб­ления алкоголя. Степень нарастания концентрации ацетальдегида в крови и время пика этой концентрации обычно зависят от дозы принятого алкоголя и быстроты его употребления. Обычно пиковая его концентрация возникает через полчаса после употребления алкоголя. Тетурам-этаноловая реакция со стороны организма характе­ризуется тремором, гипертензией или гипотензией, тошнотой, а возможно, и неод­нократными рвотой и поносом. Тетурам нельзя назначать больным, у которых вы­шеназванные проявления жизненно описаны по состоянию здоровья — это относится, в частности, к больным с портальной гипертензией, сахарным диабетом, заболева­ниями сердца или с указанием в анамнезе на кровоизлияние в мозг. Соматически и психически здоровым лицам, страдающим алкоголизмом, у которых нет противо­показаний для приема тетурама, назначают по 250 мг в день и просят принимать препарат в одно и то же время ежедневно, желательно в присутствии какого-либо лица, так, чтобы не случилось, что больной забыл принять лекарство. Трудно сказать, как долго следует принимать тетурам, но многие опытные врачи обычно назначают его в течение 6—12 мес. Конечно, все лекарственные препараты небезопасны, так что врач, назначающий тетурам, должен внимательно следить за соответствующей литературой и знать о его хотя и редких, но потенциально возможных опасных побочных действиях. В настоящее время, однако, многие врачи избегают применять тетурам или же назначают его лишь на короткое время. Больных необходимо предупреждать об опасности приема препарата и даже дать им подписать специальную памятку о том, что прием алкоголя во время лечения тетурамом может повлечь за собой смерть.

Кроме того, в каждом районе (поселке, городе и т. д.) должна быть обеспечена недорогая, легкодоступная и узаконенная дополнительная поддержка для всех алко­голиков. Целесообразно организовать анонимные группы взаимопомощи, где выздо­ровевшие алкоголики, которые прекратили употреблять алкоголь, может быть, даже уже много лет назад, будут делиться своим опытом, демонстрируя, что алкогольной абстиненции вполне возможно достигнуть. Необходимо организовать такие группы трезвенников, с которыми могут общаться алкоголики в периоды душевного кризиса, когда их очень тянет выпить. Не имеет значения, какая из реабилитационных программ по отношению к больным алкоголизмом существует в данном регионе, в любом случае им должна быть предоставлена возможность вступить в общества анонимных алкоголиков.

ГЛАВА 366. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ОПИОИДНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

М. А. Шукит, Д. С. Сигал (М. Л. Schuckvt, D. S. Segal)

Опиаты существенно притупляют восприятие боли, а также обладают умеренно выраженными эффектами успокоения и эйфории. Толерантность к любому из опи­оидных препаратов распространяется на все препараты этой группы (т. е. идет речь о перекрестной толерантности); все они порождают одну и ту же медицинскую проблему — наркоманию, связанную с употреблением этих лекарственных средств. Так, все они вызывают пристрастие к ним (поэтому эти препараты запрещены законом к свободному применению), а абстинентный синдром, возникающий при прекращении применения того или иного препарата, обычно купируют, применяя какой-либо другой препарат из этой же группы.

Фармакология. Прототипы опиатов — морфин и кодеин (3-метоксиморфин) получаются из сока мака Papaver somniferum. Из морфина или молекул тебана получают такие полусинтетические препараты, как гидроморфон, кодеин, диацетилморфин (героин) и оксикодон. К чисто синтетическим опиоидам, обладающим сход­ными с морфином и опиумом свойствами, относятся меперидин (Meperidine), пропоксифен (Propoxyphene). дифеноксилат (Diphenoxylate), метадон (Methadone) и пентазоцин. Несмотря на рекламные уверения о том, что привыкания к указанным препаратам нет, все они (включая также почти все назначаемые врачами анальге­тики). несомненно, способствуют возникновению пристрастия к ним, формированию зависимости от них как психологической, так и физической в связи с вызываемой ими эйфорией, особенно если их принимать в больших дозах и в течение долгого времени.

Опиоиды взаимодействуют с опиатными рецепторами, рассеянными по всему телу. включая и центральную нервную систему (ЦНС). Эндогенные опиоидные пептиды (т. е. энкефалины, эндорфины и динофин), как известно, в настоящее время уже идентифицированы. Полагают, что именно они являются естественными лигандами для опиатных рецепторов и обладают многими свойствами опиатных алкалоидов. К веществам, обладающим антагонистическими свойствами по отноше­нию как к эндогенным, так и экзогенным опиоидам, относятся налорфин, леваллорфан (Levallorphan), циклазоцин (Cyclazocine) и пентазоцин, каждый из которых обладает смешанными свойствами агониста и антагониста опиоида. К чистым же антагонистам опиоидов относятся налоксон и налтрексон. Так что препараты, обладающие сме­шанным агонистически-антагонистическим действием по отношению к опиатам, в случае применения их у бальных, привыкших принимать другие наркотические препараты, могут вызвать симптомы опиатного синдрома отмены (ОпСО). Полагают, что толерантность к опиатам, зависимость от них и развитие соответствующего синдрома отмены взаимозависимы и имеют общие глубинные патогенетические ме­ханизмы. Хроническое применение опиатов и морфина вызывает сдвиги во многих нейрохимических системах организма и психологических процессах. Среди возмож­ных биохимических механизмов их действия наибольшее внимание привлекает вли­яние на систему эндогенных опиоидов. Однако результаты исследований этого послед­него направления в некотором роде оказались разочаровывающими; получено мало доказательств в пользу патологических изменений объема в опиоидных рецепторах или в изменении содержания эндогенных опиоидных пептидов, которые бы объясняли феномены толерантности и зависимости по отношению к указанным препаратам. Разноречивые данные научных изысканий в этом направлении, по-видимому, отра­жают как методологические трудности, так и саму сложность предмета исследования. Дело в том, что опиоидные системы многочисленны, а точно измерить активность этих пептидных систем довольно трудно (идет речь об изучении биосинтеза в этих системах и процессов метаболических превращений).

Дата добавления: 2017-01-14