Угрожающий разрыв матки. Чрезмерное растяжение нижнего сегмента. Ретракционное кольцо выше уровня пупка

Матка — это гладкомышечный полый орган, грушевидной формы, расположенный в области малого таза. Вес матки нерожавшей женщины составляет около 50 г. (у нерожавших — от 30 до 50 г., у рожавших — от 80 до 100 г.), длина — 7 — 8 см, а наибольшая ширина — примерно 5 см. При этом во время беременности, благодаря эластичным стенкам, матка способна увеличиваться до 32 см в высоту и 20 см в ширину, выдерживая плод весом до 5 кг. В климактерическом периоде размер матки уменьшается, происходит атрофия ее эпителия, склеротические изменения кровеносных сосудов.

Анатомия строения матки

Обучающейся

К ВЫПУСКНОЙ КВАЛИФИКАЦИОННОЙ РАБОТЕ

______________________________________________________________________

Ф.И.О.

Страниц -

Таблиц -

Рисунков -

Графиков –

Библиографических источников –

В выпускной квалификационной работе проведен анализ деятельности

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

его количественные и качественные показатели.

Определено влияние отдельных факторов на изменение основных показателей работы.

Выявлены причины ухудшения деятельности СМП

Разработаны мероприятия по их устранению.

Дана оценка структуры, контрольных функций, организации и планирования.

Дана оценка условий труда, мотивационных мероприятий.

Содержание

Введение. Стр.

Глава 1.Анатомия строения матки.

1.1.Матка

1.2.Шейка матки

1.3.Перешеек матки

1.4.Тело матки

1.5.Связки и мышцы матки

Глава 2.Беременность

2.1.Что такое процесс беременности

Глава 3.Нормальный процесс родов

3.1.Предвестники родов

3.2.

Матка располагается в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. В норме она наклонена кпереди и вправо (anteversio-anteflexio), с двух сторон ее поддерживают специальные связки, не позволяющие ей опускаться и, вместе с тем, обеспечивающие необходимый минимум движения.

В строении матки выделяют следующие отделы:

· Шейку матки

· Перешеек матки

· Тело матки

· Дно матки — ее верхняя часть

Перешеек матки — это область перехода между шейкой матки и ее телом шириной около 1 см. Во время родов, в результате родовой деятельности, перешеек образует нижний сегмент. В этой же области могут происходить и разрывы матки, так как это самая тонкая ее часть.

картинка

Разрыв матки

Разрыв матки — это нарушение целостности стенок матки во время беременности и родов.

Чаще всего разрыв матки происходит в пределах измененных тканей матки (на месте послеоперационных рубцов), однако может затронуть и неизмененную маточную стенку. Нижняя часть матки наиболее подвержена разрывам. Данное осложнение беременности и родов крайне опасно для жизни матери и плода, поэтому требует скорейшего начала лечения и профилактики осложнений.

Классификация разрывов матки

I. По времени происхождения.

1) Разрыв во время беременности.

2) Разрыв во время родов.

П. По патогенетическому признаку.

1. Самопроизвольные разрывы матки:

а) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой стенке матки);

б) гистопатические (при патологических изменениях стенки матки);

в) механическо-гистопатические (при сочетании механического препятствия и изменений стенки матки)

2. Насильственные разрывы матки:

а) травматические (грубое вмешательство во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или случайная травма);

б) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента).

III. По клиническому течению.

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения.

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации.

1. Разрыв дна матки.

2. Разрыв тела матки.

3. Разрыв нижнего сегмента.

4. Отрыв матки от сводов.

Этиология разрывов матки

В признании этиологических факторов, являющихся причиной разрыва матки, существуют две точки зрения. Одни авторы в этиологии разрывов основное значение придают механическим факторам, другие — причину разрыва связывают со структурными изменениями, вызванными патологическими процессами в самой матке.
Создателем механической теории является Бандль, изложивший в 1875 г. ее сущность в работе «О разрыве матки и его механике». По мнению Бандля, разрыв может быть объяснен следующим: матка состоит как бы из двух отделов: верхний, активно сокращающийся — мотор и при этом утолщающийся и нижний — мало активный, легче растягивающийся и истончающийся. Границей между ними является так называемое контракционное кольцо, иногда в родах определяемое в виде поперечно идущего валика. При нормально развивающихся родах во время энергичного сокращения верхнего отдела матки, перерастяжению нижнего ее отдела (сегмента) препятствуют круглые, крестцово-маточные и широкие связки, на которые распределяется общая сила, растягивающая нижний сегмент. Предохраняет от перерастяжения нижнего сегмента также и брюшной пресс, который своим давлением оттесняет матку в направлении таза. Таким образом, в обеих частях матки создается функциональное равновесие и патологического перерастяжения нижнего отдела ее не происходит. Но если этот приспособительно-защитный механизм нарушается, то равновесие исчезает. Например, такое нарушение может произойти после отхождения вод, при условии пространственного несоответствия между размерами головки плода и родовыми путями матери, неправильном вставлении головки, неправильном положении плода (запущенном поперечном), наличии опухоли, препятствующей продвижению плода, рубцово-измененной шейке или ригидном зеве и др.
При наличии этих условий верхний отдел матки, энергично сокращаясь, продвигает плод книзу, который размещается в растянувшемся нижнем, отделе матки. При этом стенки нижнего сегмента резко истончаются, а контракционное кольцо поднимается выше обычного расположения. Таким образом, нижний сегмент уже не представляет собой части родового канала, а является местом (плодовместилищем), в котором размещается плод.
Понятно, что растяжение тканей нижнего сегмента возможно только до известного предела, вслед за которым возникает разрыв.
Следовательно, по Бандлю, необходимым условием разрыва является наличие механического препятствия по ходу продвижения плода. Действительно, опыт подтверждает, что нередко разрыв матки встречается при узком тазе. По данным И. Ф. Жорданиа, разрыв матки при узком тазе встречается в 30%. Нельзя не отметить очень важного обстоятельства, что разрыв матки наиболее часто наблюдается при умеренных степенях сужения таза. Это обстоятельство может быть объяснено относительно недостаточным вниманием акушеров к характеру течения родов при наличии у рожениц небольших степеней сужения таза, тогда как при явно выраженном сужении необходимые меры принимаются своевременно. Нужно полагать, однако, что механическое препятствие, оказываемое продвижению плода, хотя и приводит к перерастяжению нижнего сегмента матки, а в последующем к разрыву, тем не менее не всегда составляет основную причину, обусловливающую разрыв матки.
Объяснение механизма разрыва матки механическим препятствием не может быть применимо к разрывам, произошедшим во время беременности, еще до родов или в родах, при наличии слабости родовой деятельности. В литературе имеются описания разрывов матки, наблюдавшихся на различных сроках беременности или при слабых схватках. По данным Л. С. Персианинова, на 262 случая разрыва матки у 30 рожениц он произошел при бурной родовой деятельности (11,5%), у 142 (54,2%) — при нормальной родовой деятельности, у 67 (25,5%) — при слабой и вялой и у 23 (8,8%)—при полном отсутствии родовой деятельности. Эти данные дают право полагать, что в этиологии разрыва матки лежат не только и не всегда только механические факторы.
Иную теорию, объясняющую механизм разрыва матки, создал в 1911 г. Я. Ф. Вербов. По Вербову, причиной разрыва является не перерастяжение нижнего сегмента матки и не энергичные сокращения полого мускула матки, а хрупкость и слабость мышечного слоя матки, который даже и при небольшом механическом воздействии способен разорваться.
Н. 3. Иванов, изучая морфологические особенности мышцы матки после происшедшего разрыва, во многих случаях обнаружил обширные рубцовые изменения, сопровождающиеся атрофией мышечных элементов.
Л. С. Персианинов в монографии «Разрывы матки» приводит наблюдение В. Малявинского, с несомненной достоверностью подтверждающее справедливость взглядов, высказанных Я. Ф. Вербовым, Н. 3. Ивановым и другими.
В. Малявинский в 1925 г. наблюдал первобеременную роженицу с запущенным поперечным положением плода. Роды закончились через естественные родовые пути сдвоенным плодом (partus conduplicato corporis). У этой же женщины спустя 2 года при второй беременности было применено ручное отделение последа, в послеродовом периоде было лихорадочное состояние. В 1929 г. при третьей беременности, без всякой видимой к тому причины, произошел спонтанный разрыв матки на 7-м месяце беременности.
Таким образом, отмечает Л. С. Персианинов: «Полноценная матка первородящей вынесла роды сдвоенным плодом, однако патологически протекавшие первые двое родов не могли не сказаться на матке, поэтому третья беременность повлекла за собой разрыв матки еще до начала родовой деятельности».
Эти данные позволяют сделать вывод, что, по-видимому, и при механическом препятствии в продвижении плода перерастяжение нижнего сегмента одновременно сочетается со структурными изменениями в нем, в виде кровоизлияний, дегенерации и др., которые, снижая стойкость мышечной ткани, способствуют разрыву.
Таким образом, патологические изменения в мышечном слое матки являются предрасполагающим фактором к разрыву, а механическое препятствие и бурная родовая деятельность — факторами, выявляющими эту несостоятельность.
Следует полагать, что так называемых бессимптомных разрывов не существует, а если и наблюдаются, то в исключительно редких случаях. Поэтому внимательное наблюдение за роженицей и течением родов всегда должно позволить выявить признаки, характеризующие особую клиническую картину, которая предшествует разрыву матки.
Знание этих симптомов, свойственных состоянию угрожающего разрыва матки, представляет большую практическую ценность.

Угрожающий разрыв матки

Угрожающий разрыв матки — это состояние, предшествующее самопроизвольному разрыву матки, когда ни разрыва матки, ни надрывов в ее стенке еще не произошло.

Симптомы угрожающего разрыва матки

1. Дискомфорт и напряжение в нижних отделах живота, бурная родовая деятельность.

2. Длительное стояние головки плода в плоскости входа в малый таз.

3. Высокое стояние контракционного кольца.

4. Затрудненное мочеиспускание.

5. Активные шевеления плода.

6. Появление и нарастание отечности в нижнем отделе живота.

7. При влагалищном исследовании отмечается отёчность передней губы шейки матки.

Заключение:

Диагностика угрожающего разрыва матки требует внимательного изучения анамнеза и постоянного, тщательного наблюдения за течением родового процесса. Если в анамнезе имеются указания на разрывы матки, операции на матке, перфорации при абортах, воспалительные заболевания, патологические роды или длительные «трудные» роды, то от фельдшера требуется особое внимание. Необходимо продумать вопрос о полноценности матки в каждом отдельном случае, взять такую беременную или роженицу под особый и заблаговременно при сроке 36-37 недель, направить её в родовспомогательное учреждение.

Клиническая картина готовности матки к разрыву будет особенно ярко выраженной в тех случаях, когда возникает чрезмерное растяжение нижнего сегмента.

У роженицы, имеющей пространственные несоответствия таза и предлежащей части плода, при бурной родовой деятельности после отхождения вод развиваются явления, перерастяжения нижнего сегмента. Матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону.

Верхняя часть матки, сильно сократившаяся, плотная, четко контурируется и располагается в области одного из подреберьев, обычно правого; нижний отдел матки имеет более широкую и несколько расплывчатую форму. Круглые связки, особенно левая, напряжены и болезненны. При пальпации живота в области нижнего сегмента матки определяется напряжение и резкая болезненность. Вследствие болезненности не удается определить части плода, тело которого почти целиком располагается в перерастянутом нижнем сегменте матки. При влагалищном исследовании обнаруживается отсутствие плодного пузыря, полное открытие зева, а высоко над входом или во входе в таз - предлежащая часть. В части случаев, несмотря на высокое стояние головки, все влагалище бывает занято большой родовой опухолью. При поперечных положениях плода влагалище заполнено вколотившимся плечиком (слайд..).

При ущемлении губы маточного зева между стенкой таза и вколоченной головкой отмечается выраженный отек передней губы шейки матки.

Бурные схватки следуют одна за другой, матка почти не расслабляется и вне схваток. Роженица чрезвычайно беспокойна, чувствует в животе распирающую боль, хватается руками за живот. Лицо у нее покрасневшее, язык и губы сухие, в глазах страх, пульс учащен. Ухудшается сердцебиение плода.

Классическая картина угрожающего разрыва матки настолько типична и ясна, что ее нельзя не заметить, и происшедшие разрывы в этих случаях объясняются лишь отсутствием наблюдения за течением родов или акушерской неграмотностью врачей и среднего медицинского персонала, ведущих роды.

В сообщениях различных отечественных авторов о разрывах матки угрожающий разрыв с типичной картиной, за последнюю четверть века встречается все реже и реже.

Неотложная помощь при угрозе разрыва матки

Единственным средством, которое может спасти роженицу от смерти, является немедленное оперативное вмешательство.

Лечение разрыва матки

При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого эфирного наркоза (наркоз следует начинать немедленно). Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна. Родоразрешение проводится на месте.

Доврачебная помощь (в условиях ФАПа или участковой больницы) при угрозе разрыва матки

1. Больная не транспортабельна. Необходимо немедленно вызвать врачебную акушерскую бригаду.

2. Для ослабления родовой деятельности ввести до полного прекращения родовой деятельности.

3. Следить за общим состоянием и гемодинамикой роженицы.

Болезненные схватки, вызывающие беспокойство роженицы являются одним из симптомов угрожающего разрыва. Непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке является важным и довольно часто встречающимся признаком угрозы разрыва матки. Появление выпячивания или припухлости над лоном вследствие отека клетчатки вокруг мочевого пузыря, перерастяжение мочевого пузыря, распластанного на перерастянутом нижнем сегменте матки, затрудненное мочеиспускание также имеют место при угрожающем разрыве матки.

Болезненность внизу живота, напряжение нижнего сегмента, наличие высоко стоящего ретракционного кольца облегчают диагноз угрожающего разрыва матки.

М. С. Малиновский (1939) в отличие от пограничного кольца при нормальных родах называет кольцо при угрожающем разрыве матки не контракционным, а ретракционным (кольцо перерастяження) и отмечает, что оно имеет вместо поперечного, косое направление.

За последнее время появилось стремление разграничивать симптомы угрожающего и начавшегося (И. Ф. Жорданиа,. 1950; Л. С. Персианинов, 1952) или совершающегося (А. П. Николаев, 1932) разрыва матки.

Приложение 2:

Дата добавления: 2015-07-13