Тематического совещания

ПРОТОКОЛ

Анализ крови: эр. 4,3х1012 /л, Нb 140 г/л, л. 7,9х109 /л, СОЭ 22 мм/ч. БАК: общий белок 58 г/л, альбумин 38 г/л, холестерин 4,3 ммоль/л, мочевина 10 ммоль/л, креатинин 150 мкмоль/л. Анализ мочи: относительная плотность 1028, белок 1,65 г/л, л. лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты выщелоченные 10-15 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в поле зрения.

Беременная 18 лет, беременность первая 20 недель. Жалуется на головную боль в теменной и затылочной областях, тупую боль в поясничной области, появление цвета мочи в виде «мясных помоев». Кроме того, заметила, что стала реже мочиться, при каждом мочеиспускании выделяется мало мочи. После охлаждения 3 недели назад стало болеть горло. По совету врача начала принимать амосицин, полоскать горло раствором фурацилина. Самочувствие вскоре улучшилось. Ухудшение наступило вчера днем: появились отеки век, тяжесть в теменной и затылочной области головы, недомогание. Обратилась в поликлинику. Были сданы анализы крови и мочи. На следующий день, поскольку самочувствие не улучшилось, направлена в стационар для обследования и лечения. При осмотре: пульс 70 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 160/105 мм рт.ст. 1 тон над верхушкой ослабленной звучности, 2 тон усилен над аортой, пастозность век и голеней, макрогематурия.

ВОПРОСЫ:

1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза?

3. Какой из морфологических вариантов гломерулопатии наиболее вероятен у данного пациента?

4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента?

5. Укажите группы, международные названия препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.

6. Каков прогноз заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Нефритический синдром. Вероятнее постстрептококковый гломрулонефрит (перенесенная ангина, макрогематурия, протеинурия до 2 г/л, повышение креатинина, мочевины, повышение АД, олигурия).

2. Определение АСЛО, бак. посев из зева, ИФА на ВГ-В,С,Д; комплемент С3, С4.

3. Диффузный пролиферативный гломерулонефрит (эндокапиллярный)

4. Антибиотики + гипотензивная терапия

5. Возможна ремиссия, медленное прогрессирование в ХБП. Повышает риск перинатальной гибели плода, ЗВУР, преждевременные роды.

Задача №8

Женщина 28 лет, беременность 32 недель. Страдает хроническим гломерулонефритом с 10 лет. Принимала преднизолон, последние годы – ремиссия. Обратилась в связи с появлением отеков, мочи цвета мясных помоев, повышением АД. При осмотре: состояние тяжелое, отеки до анасарки, АД 160/100 мм рт ст., макрогематурия. Вес 75 кг. Лабораторно: ОАК Нв 110 г/л, тромбоциты 167х10¹²/л, лейкоциты 9,8х10⁹/л, СОЭ 56 мм/час. БАК: общий белок 60 г/л, креатинин 150 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, холестерин 5,2 ммоль/л. СКФ=58,8 мл/мин. В ОАМ белок 6 г/л, Ле 5-6 в п/зр, Эр сплошь, цилиндры эритроцитарные до 10-12 в п/зр.. В динамике отмечено нарастание отеков, АД до 200/120 мм рт ст. В анализах: креатинин до 280-400 мкмоль/л, мочевина 20-38 ммоль/л, со снижением СКФ до 31,5-22,0 мл/мин.

Вопросы:

1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его.

2. Морфологические проявления.

3. Первоочередная тактика

4. Медикаментозное лечение.

Ответы:

1. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (нефро-нефритический синдром, быстрое прогрессирование почечной недостаточности).

2. Экстракапиллярный (полулунный) гломерулонефрит. «Полулуния» образуются следствие разрывов стенок капилляров клубочков с проникновением плазменных белков и воспалительных клеток в пространство капсулы Шумлянского-Боумена и пролиферации париетального эпителия.

3. Досрочное родоразрешение

4. Максимально ранняя активная иммунодепрессивная терапия (пульс-терапия Метилпреднизолоном, в/в циклофосфамид, преднизолон) в сочетании с заместительной почечной терпией (диализ). Дальнейший протокол исследования после биопсии почки.

Задача №9

Женщина 25 лет, беременность 16 недели. Жалобы: на частое болезненное мочеиспускание, боль над лобком, частые императивные позывы. Данные жалобы в течение 2-3 дней после переохлаждения. При осмотре: состояние к удовлетворительному, самочувствие нарушено за счет дискомфорта. Отеков нет, температура 36,4°, АД 110/70 мм рт ст. Живот мягкий, болезнен в надлобковой области, дизурические расстройства. При обследовании: ОАК: эритроциты 3,9х10¹²/л, Нв 122 г/л, лейкоциты 5,4х10⁹/л, СОЭ 12 мм/час. ОАМ – относительная плотность мочи 1012 в п/зр, цвет соломенно-желтая, реакция-щелочная, белок отр., плоский эпителий до 10-12 в п/зр, лейкоциты до 10-20 в п/зр, бактерии+++.

Вопросы:

1. Каков предположительный диагноз, обоснуйте его.

2. Какое дополнительное исследование необходимо провести данной пациентке.

3. Назначьте лечение. Препараты, дозы, длительность

4. Прогноз.

Ответы:

1. Острый цистит. Острое начало без повышения температуры, дизурические явления, лейкоцитурия и значительная бактериурия.

2. Бактериологический посев мочи с целью выявления возбудителя заболевания.

3. Зиннат 500 мг х 2 р, 5 дней. Альтернативы: Монурал 3 г однократно, Амоксиклав или уназин.

4. Благоприятный.

Задача №10

Больная, 38 лет, беременность 8 недель. Доставлена машиной «скорой помощи» с подозрением на пищевое отравление. При поступлении жалуется па постоянную тошноту, рвоту после каждого приема пищи, сухость во pтy. Ухудшение самочувствия возникло в последние дни без видимой причины. В течение последнего года заметила повышенную утомляемость, часто стали беспокоить общая слабость, головокружение. Последние 3 года находится под наблюдением в связи с повышением АД. В прошлом часто болела ангиной. 12 лет назад была проведена тонзилэктомия, после чего ангины прекратились. 10 лет назад в моче случайно был обнаружен белок, но больше по этому поводу не обследовался. Данная беременность первая.

При осмотре: Кожные покровы бледные, пониженного питания. Небольшая одутловатость лица. Отмечаются отдельные подергивания мышцы туловища и верхних конечностей. Левая граница сердца расширена влево на 2 см. 1 тон ослаблен над верхушкой, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 88 в мин., АД 170/115 мм рт.ст. В задненижних отделах легких жесткое дыхание. Живот мягкий, слегка чувствительный при пальпации по ходу кишечника. Анализ крови: эритроциты 2,1х10⁹, Нв 80 г/л, лейкоциты 7,2х10 ⁹/л, СОЭ 24 мм/л. Анализ мочи: относительная плотность 1006, белок 0,65 г/л, лейкоциты 10-12 в поле зрения, эритроциты измененные 10-12 в п/з., цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в п/з. Креатинин крови: 456 мкмоль/л.

ВОПРОСЫ:

1. Каков ваш предположительный диагноз, обоснуйте его

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести вашему пациенту для уточнения диагноза? Обоснуйте каждый метод исследования.

3. Перечислите не иммунологические механизмы прогрессирования?

4. Каковы лечебные мероприятия для данного пациента? Укажите группы препаратов, режим дозирования, длительность лечения и основные побочные действия.

5. Каков прогноз заболевания?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

1. Хронический гломерулонефрит. Давность болезни, частые ангины, протеинурия в анализах мочи, артериальная гипертензия, нарушение фильтрационной функции почек.

2. Расчет СКФ, определение повторно уровня креатинина, а также мочевины, электролитов, ИФА на ВГ-В,С,Д.

3. Артериальная гипертензия, внутриклубочковая гипертензия, активация свертывающей системы крови

4. Медицинский аборт. Гипотензивная терапия (альфа и бета-блокаторы, периферические вазодилататоры и др.), препараты ЭПО, кардиотрофики, при нарастании уровня креатинина – заместительная почечная терапия – перитонеальный диализ, гемодиализ.

5. Возможна ремиссия, медленное прогрессирование в терминальную ХБП.

«12 октября 2014 г. № 01/22

Дата добавления: 2017-01-14